[doc] 肝移植术后胆道并发症的内镜诊治

[doc] 肝移植术后胆道并发症的内镜诊治 肝移植术后胆道并发症的内镜诊治 Med.November20o6.Vo1.29.No.11C 肝移植术后胆道并发症的内镜诊治 李红春胡宗宇张书民贾国法陈规划杨扬许赤 - 51- - 临床论着- 【摘要】目的探讨内镜在诊断和治疗肝移植术后胆道并发症的应用价值.方法回顾性 分析10例原位肝移植患者胆道并发症的诊治情况.术后出现胆道并发症3例(30%),其中胆瘘 合并胆管狭窄1例,胆管狭窄合并胆泥形成l例,单纯胆管狭窄1例.结果本组3例肝移植术后 胆道并发症均行内镜下诊治,随访12—31个月效果较好.结论内镜技术有助于肝移植术后胆 道并发症的诊断,治疗有效,安全,是肝移植术后胆道并发症的首选治疗方法. 【关键词】肝移植;胆道并发症;内镜治疗 胆道并发症是肝移植术后的严重并发症之一. 严重影响肝移植患者的生活质量和长期存活率,因 此肝移植术后胆道并发症的早期诊治有其重要意 义.因再次手术创伤大,并发症多,病死率高,重复 性差,而内镜技术的发展为肝移植术后胆道并发症 的早期诊治提供了一个有效的手段,且具有微创,安 全,并发症少,可重复等优点.我们于2001年4月 一 2005年7月共行原位背驮式肝移植10例,术后 出现胆道并发症3例,通过内镜诊治取得了满意的 效果.现将诊疗经验报道如下. 资料与方法 1.一般资料:10例肝移植中,男7例,女3例; 年龄30-一56岁,平均年龄(45.20士11.06)岁.l0 例均为终末期肝病,所用供肝均来自脑死亡者,供肝 均无肝脏基础疾病,恶性肿瘤,脂肪肝.乙型肝炎血 清学检查阴性.均采用原位背驮式肝移植术,除1 例采用门脉转流,其余9例均未采用门脉转流.胆 道重建l0例均采用供,受者胆总管端端吻合,其中 2例置T管引流.缝线均为5—0Pmlene线.术后 均采用由环孢素A或他克莫司,霉酚酸酯和糖皮质 激素组成的三联免疫抑制.随访l0,53个月. 出现胆道并发症3例(30%).其中胆瘘合并胆管 狭窄1例,胆管狭窄合并胆泥形成1例,单纯胆管狭 窄l例. 2.方法:3例肝移植术后胆道并发症均行内镜 下诊治,术前准备同常规内窥镜逆行胆囊胰腺造影 作者单位:518020广东医学院附属深圳市第三人民医院肝胆外 科(李红春);安徽省淮北市人民医院肝胆外科(胡宗字,张书民,贾 国法);中山大学附属第三医院肝移植中心(陈规划,杨扬,许赤) 术(ERCP),采用工作通道为3.7的FujinonED一410 型电子十二指肠镜及工作通道为4.2的Olympus TJF一240型电子十二指肠镜.以及各种ERCP治疗 器械.行选择性胆管造影,了解胆管并发症的类型 和部位,如有内镜下治疗指征,即行内镜下治疗.1 例肝移植术后28d出现胆瘘,胆汁性腹膜炎,经 ERCP造影后发现造影剂从胆管吻合口溢出,且伴 有吻合口处胆管狭窄,狭窄段约1cm,内窥镜括约 肌切除术(EST)后行鼻胆管引流(同时行腹腔置管 冲洗引流),2周后观察腹腔引流管无胆汁,鼻胆管 造影证实胆瘘愈合,因合并吻合口处胆管狭窄.予柱 状气囊(球囊直径6,10mm,长3cm,最大耐压l0 个大气压,Wilson—Cook公司)扩张后置入l0Fr塑 料支架支撑,3个月因支架阻塞更换支架1次,l0个 月后取出支架.1例肝移植术后6个月,经ERCP 显示胆管吻合口狭窄合并肝内胆管多发狭窄伴胆泥 形成.EST后用柱状气囊于狭窄段扩张,用网篮和球 囊取出胆泥,生理盐水反复冲洗胆道直至溢出清亮 胆汁.置入10Fr塑料支架支撑引流,因胆泥阻塞行 支架疏通2次,更换支架2次,目前仍带支架支撑. 1例肝移植术后45d,经ERCP显示胆管吻合口处 呈束带样狭窄,予柱状气囊扩张后置入l0Fr塑料 支架支撑,3个月更换支架1次,6个月取出支架. 结果 本组3例肝移植术后胆道并发症均行内镜下诊 治.1例胆瘘合并胆管吻合口狭窄,先行EST后行 鼻胆管引流,再予柱状气囊扩张后置入支架支撑, ERCP显示胆瘘愈合吻合口处胆管狭窄明显改善, 已随访31个月,全身状况良好,肝功能指标基本正 ? 52-2006年11月第29卷第11期综合版ChinJPostgradMed.November2006,Vo1.29,No.11C 常.1例胆管狭窄合并胆泥形成,先行EST后用柱 状气囊扩张,取出胆泥,冲洗胆道,再置入支架支撑, ERCP显示胆管狭窄明显改善无胆泥形成,已随访 24个月,胆管炎症状缓解.l例单纯胆管吻合口处 狭窄,予柱状气囊扩张后置入支架支撑,ERCP显示 胆管吻合口狭窄有明显改善,已随访12个月无 复发. 讨论 肝移植术后胆道并发症是指具有临床表现或有 影像学依据,需要进行治疗的各种胆道病变?,主 要包括胆瘘,胆管狭窄,胆泥淤积或结石,乳头括约 肌功能失常,其中胆瘘和胆管狭窄最为常见,主要发 生在肝移植术后早期(术后3个月),约占70%J. 肝移植术后胆道并发症发生率在7%一30%,致死 率为6.O%一12.5%,是导致肝移植失败的主要原 因之一.本组资料出现胆瘘,胆管狭窄,胆泥形成3 种并发症,发生率为30%.因此,肝移植术后胆道 并发症的早期诊断和治疗对改善移植肝功能,提高 移植肝成活率及患者术后生存质量具有重要意义. 引起肝移植术后胆道并发症的原因很多,根据 本组病例特点和文献报道】,我们认为主要有:(1) 胆管血供减少.(2)胆管吻合技术欠佳.(3)供肝 缺血性损伤.(4)排异反应.(5)原发疾病的复发. (6)巨细胞病毒感染.(7)胆道灌注不充分.(8) ABO血型不配.Gopal等H报道上述因素促使胆道 并发症发生增加40%以上.本组经验是肝移植术 后胆道并发症与热,冷缺血时间,胆管吻合技术及原 发疾病的复发相关,尽可能缩短热,冷缺血时间,尽 可能保护胆管血供和采用显微外科吻合技术. 传统胆道并发症的治疗70%采取手术治疗,但 创伤大,并发症多,病死率高,重复性差,费用高]. 然而近年随着内镜技术的提高,内镜逐步用于肝移 植术后胆道并发症的诊断和治疗中,由于其诊疗创 伤小,操作方便,疗效确切,并发症少且可重复使用, 越来越受到临床肝移植外科医师推崇.Kuo等对肝 移植术后胆道并发症的3种处理方法进行对比研 究,结果认为ERCP比手术,经皮经肝胆管引流术 (PTCD)更安全,有效.ERCP对原位肝移植术后胆 道并发症既能准确诊断,叉能提供有效的介入治疗 手段;治疗吻合口瘘,吻合口狭窄和胆总管结石具有 很好的疗效,对缺血性胆管病变可用于诊断和姑息 性治疗.结合本组资料我们认为应根据不同的胆道 并发症,采取不同的内镜诊疗方法:(1)胆瘘:内镜 诊疗胆瘘方法包括EST,鼻胆管引流,支架支撑引流 等,首选鼻胆管引流较支架引流效果好,其优点便于 随时造影观察瘘口是否愈合.引流管头端部位一定 要超过瘘口,否则达不到引流效果.引流时最好外 接吸引装置,有助于增加负压,胆瘘患者行EST也 可降低胆管内压力,促进瘘口自然愈合,对后续治疗 也可带来操作上的方便,但一般不主张单独行EST 治疗,可与鼻胆管或支架同时应用.由于胆瘘愈合 后绝大多数患者会出现吻合口或供肝肝总管狭窄, 所以如有狭窄倾向或已经伴有狭窄,应及时置入大 口径塑料支架支撑引流,可使狭窄改善,支架置入的 时机,越早越好.本组1例胆瘘伴有吻合口狭窄,鼻 胆管引流2周后胆瘘愈合,置入1OFr塑料支架支 撑引流维持1O个月,胆管吻合口狭窄改善,支架取 出后随访31个月,患者全身状况良好.(2)胆管狭 窄:置入胆管支架是处理术后胆管狭窄的首选方案, 其疗效超过外科手术且能明显降低病死率.单 纯胆管吻合口狭窄处理效果较好,如伴有供肝肝总 管的狭窄,支架处理相对较困难,而且复发率较高, 有时需长期带架支撑引流,多根支架有助于促进狭 窄的改善和预防狭窄的复发.本组1例肝移植术 后45d出现胆管吻合口狭窄,经球囊扩张后置入1O Fr塑料支架支撑引流,3个月更换支架1次,6个月 取出支架.造影显示胆管吻合口狭窄有明显改善,随 访12个月无复发.(3)胆泥形成或结石:胆泥形成 或结石绝大多数伴胆管狭窄,胆管狭窄是形成胆管 结石重要原因之一,而且结石形成的部位多数位于 供肝肝总管和肝内胆管.对于合并结石或胆泥的胆 管狭窄,置入支架前一定要尽可能清除结石或胆泥, 要点是用柱状气囊于狭窄段充分扩张,用取石球囊 或网篮取出结石或胆泥.如为胆泥形成,生理盐水 冲洗至关重要,反复多次冲洗,直至溢出清亮的胆 汁,尽可能一次性清除胆泥,以减少支架阻塞的机 会,当然还要配合利胆排石等其他药物治疗.本组 1例肝移植患者,术后胆泥形成,行EsT,柱状气囊 扩张,用网篮取出胆石或浓稠的胆泥,球囊清扫,取 出过程中注入生理盐水冲洗,最后置入1OFr支架 支撑引流,因胆泥阻塞疏通支架2次,更换支架2 次,已随访24个月,目前仍带架引流,效果良好. (4)乳头括约肌功能失常:采取乳头气囊扩张或切 开,可缓解症状. 总之,内镜技术有助于肝移植术后胆道并发症 的诊断,而且具有微创,重复,安全,有效等优点.是 肝移植术后胆道并发症首选的治疗方法. (下转第55页) 2生且筮垫卷簋期综合版 ChinJPoatgradMed.November2006.Vo1.29.N0.11C 困难,低蛋白血症等,严重影响晚期恶性肿瘤患者的 生存质量和生存时间.因此,积极控制腹水对此类 患者非常重要. 腹腔是一个密闭的腔隙,为腹腔内化疗提供了 良好的条件,使局部药物浓度比全身给药高2.5 8.0倍,并延长了药物与癌细胞直接接触的时间…. 注入腹腔内的药物通过门静脉吸收,在肝脏内代谢, 进入体循环量少,引起全身毒性作用小2】.另外, 腹腔内化疗可破坏腹膜表面分子结构,减少腹膜渗 透面积,从而减少腹水来源. 草酸铂是第三代铂类药物,体内外均有较广的 抗癌谱,已成为晚期结直肠癌一线治疗药物[3l,临 床试验证明对胃癌,乳腺癌,卵巢癌等也有较好疗 效.其血液毒性,消化道反应较顺铂轻,无肾毒 性及耳毒性,剂量限制性毒性为可逆的外周神经毒 性,遇冷加重,且与剂量累积有关.我们嘱患者在用 药期间避免接触冷物,进冷食,而且此方案使用剂量 较小,在5O例患者中未观察到明显外周神经毒性反 应.国内有报道体腔内注射草酸铂治疗恶性体腔积 液安全有效J.本研究单用草酸铂腹腔内灌注治 疗恶性腹水有效率为44%,与临床报道的其他化疗 药物疗效相似(30%一50%)J. 热疗是一种在局部将组织温度升高,治疗恶性 肿瘤的方法.我们采用HG一2000体外射频热疗机 将局部温度控制在42,43?.由于癌组织内血管 发育不完善,迂曲,散热能力差,造成其与正常组织 在加热后温度的差异,使得癌组织内温度高于正常 组织,且癌细胞对热耐受性低于正常组织,前者致死 温度为42.5—43.0oC,而后者则达45.0oC,周此, - 55? 在杀伤癌组织时不会对正常组织造成损伤.局部加 热后破坏癌细胞膜结构和功能,改变癌细胞内pH 值,抑制DNA合成和修复,影响蛋白质的合成,诱导 细胞凋亡等直接杀伤癌细胞】.另外,当局部温度 升高时,癌细胞膜通透性改变,有利于草酸铂进入细 胞内,同时局部血流加速,也有利于其进入癌组织. 由此可见,热疗不但具有直接杀伤恶性肿瘤作用,且 与化疗具有协同作用. 本研究采用局部热疗联合草酸铂治疗恶性腹 水,有效率为84%,明显优于单用草酸铂化疗组,而 且毒副作用小,患者可以耐受.因此,此方案是一种 治疗恶性腹水有效且安全的方案. 参考文献 1周立强.恶性腹腔积液//周际昌.实用肿瘤内科学.第2版.北 京:人民卫生出版社,2005:95—96. 2陈岳祥,潘俊.恶性腹水的治疗现状与进展.现代医药卫生. 707. 2004,20(9):705— 3MedingerM,SteinbildS,MrossK.Adjuvantandpalliativeantican— certreatmentofcoloncarcinomain2oo4.SehweizRundsehMed Prax,2004,93(40):1633—1644. 4CulyCR,ClemettD,WisemanLR.eta1.Oxaliplatin.Areviewof itspharmacologicalpropertiesandclinicalefficacyinmetasaticcolor- ectalcanceranditspotentialinothermalignancies.Drugs,2000,60 (4):895—924. 5章莉,郭伟剑,李杰,等.草酸铂腔内应用治疗恶性体腔积液.肿 瘤,2005.25(3):278—280. 6刘国龙,吴红瑛,罗荣城.癌性胸腹水的热化治疗.中国肿瘤临床 与康复,2003,10(1):53—55. (收稿日期:2006-06-20) (上接第52页) 参考文献 1MoserMA,WallWJ.Managementofbiliaryproblemsafterliver transplantation.LiverTmnspl,2001,7(11suppl1):s46一s52. 2郑树森,吴健.肝移植术后胆道并发症的防治和围手术期处理. 中华肝脏病杂志,2005,13(3):161—163. 3史永照,郭闻渊,傅宏,等.肝移植术后胆道并发症的防治(附 241例肝移植病例分析).第二军医大学,2005,26(8):944 — 966. 4GopalDV,PfauPR,LuccyMR.Endoscopicmanagementofbiliary complicationsafterorthotopielivertransplantation.CurtTreatOp— fionsGastroenterol,2003.6(6):509—515. 5WangYL,ZhangYY,ZhouYL,eta1.T—helperandT—cytotoxic cellsubsetsmonitoringduringactivecytomegalovirusinfectioninliver transplantation.Tm~phntPrec,2004,36(5):1498—1499. 6IcozG,KilicM,ZeytunluM,eta1.Biliaryreconstructionsandcompli— cationsencounteredin50consecutiveright—lobelivingdonorliver transplantation.LiverTranspl,2003,9(6):575—580. 7王卫东,陈盛,彭林.等.原位肝移植术后47例胆道并发症的内 镜诊治.中国内镜杂志,2Oo5,9(11):984—985. (收稿日期:2006-05—12)