0-6个月宝宝体检手册

附件3 “十一五”贫困精神病患者免费住院#登记# 填表单位（公章）：                    姓名 刘咸西  性别 男  √ 女  □ 民族 汉  出生 年月 1952.2  身份证号 132930520000351  联系电话  5987573 家庭 地址 黄骅市齐家务乡西聚官村  邮政编码 061100  疾病诊断  精神分裂症 诊断机构名称 黄骅安定医院  监护人姓名  刘庆熙 与患者 关系 兄弟  电 话 5987573  监护人家庭地址 黄骅市齐家务乡西聚官村  邮 编 061100  家庭经济状况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线               □ 2.农村领取社会救济金           □ 3.家庭经济困难                 √ 户 口 类 别 农业户口     √ 非农业户口  □ 享受医疗保险情况 1.享受城镇职工基本医疗 □        2.享受农村合作医疗 √ 3.享受医疗救助 □   4.享受其他医疗保险 □  5.无医疗保险 □ 救助类型 国家彩票公益金项目救助 √ 其他救助□ （请注明） 救助时间 2009 年 3 月—— 6 月 实际救助金额 3600 元  疗效 改善很多√ 稍有改善□ 没变化□  有所下降□ 填表人：宋华峰 审核人： 填表日期： 附件3 “十一五”贫困精神病患者免费住院登记表 填表单位（公章）：                    姓名 李孝慧  性别 男  □ 女  √ 民族 汉  出生 年月 1973.5  身份证号 132930197205130029  联系电话  15128704655 家庭 地址 黄骅市城关大街南 邮政编码 061100  疾病诊断  精神分裂症 诊断机构名称 黄骅安定医院  监护人姓名  刘效海 与患者 关系 夫妻  电 话 15128704655  监护人家庭地址 黄骅市城关大街南 邮 编 061100  家庭经济状况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线               □ 2.农村领取社会救济金           □ 3.家庭经济困难                 √ 户 口 类 别 农业户口    √ 非农业户口  □ 享受医疗保险情况 1.享受城镇职工基本医疗 □        2.享受农村合作医疗 √ 3.享受医疗救助 □   4.享受其他医疗保险 □  5.无医疗保险 □ 救助类型 国家彩票公益金项目救助 √ 其他救助□ （请注明） 救助时间 2009 年 6 月—— 9 月 实际救助金额 3600 元  疗效 改善很多√ 稍有改善□ 没变化□  有所下降□ 填表人：宋华峰 审核人： 填表日期： 附件3 “十一五”贫困精神病患者免费住院登记表 填表单位（公章）：                    姓名 张润德  性别 男  √ 女  □ 民族 汉  出生 年月 1989.12  身份证号 13098319891216301X  联系电话  5902764 家庭 地址 黄骅市官庄乡东河村 邮政编码 061100  疾病诊断  精神分裂症 诊断机构名称 黄骅安定医院  监护人姓名  闫世革 与患者 关系 母子  电 话 5902764  监护人家庭地址 黄骅市城关大街南 邮 编 061100  家庭经济状况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线               □ 2.农村领取社会救济金           □ 3.家庭经济困难                 √ 户 口 类 别 农业户口    √ 非农业户口  □ 享受医疗保险情况 1.享受城镇职工基本医疗 □        2.享受农村合作医疗 √ 3.享受医疗救助 □   4.享受其他医疗保险 □  5.无医疗保险 □ 救助类型 国家彩票公益金项目救助 √ 其他救助□ （请注明） 救助时间 2009 年 3 月—— 6 月 实际救助金额 3600 元  疗效 改善很多√ 稍有改善□ 没变化□  有所下降□ 填表人：宋华峰 审核人： 填表日期： 附件3 “十一五”贫困精神病患者免费住院登记表 填表单位（公章）：                    姓名 赵玉忠  性别 男  √ 女  □ 民族 汉  出生 年月 1966.9  身份证号 132930660924221  联系电话  5621558 家庭 地址 黄骅市常郭镇乔庄子 邮政编码 061100  疾病诊断 精神分裂症 诊断机构名称 黄骅安定医院  监护人姓名 张志霞 与患者 关系 夫妻  电 话 5621558  监护人家庭地址 黄骅市常郭镇乔庄子 邮 编 061100  家庭经济状况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线               □ 2.农村领取社会救济金           □ 3.家庭经济困难                 √ 户 口 类 别 农业户口    √ 非农业户口  □ 享受医疗保险情况 1.享受城镇职工基本医疗 □        2.享受农村合作医疗 √ 3.享受医疗救助 □   4.享受其他医疗保险 □  5.无医疗保险 □ 救助类型 国家彩票公益金项目救助 √ 其他救助□ （请注明） 救助时间 2009 年 4 月—— 7 月 实际救助金额 3600 元  疗效 改善很多□ 稍有改善√ 没变化□  有所下降□ 填表人：宋华峰 审核人： 填表日期： 附件3 “十一五”贫困精神病患者免费住院登记表 填表单位（公章）：                    姓名 时金海  性别 男  √ 女  □ 民族 汉  出生 年月 1963.10  身份证号 13293019631001413X  联系电话  13513026486 家庭 地址 黄骅市南排河镇南排河村 邮政编码 061100  疾病诊断  癫痫 诊断机构名称 黄骅安定医院  监护人姓名  时金江 与患者 关系 兄弟  电 话 13513026486  监护人家庭地址 黄骅市南排河镇南排河村 邮 编 061100  家庭经济状况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线               □ 2.农村领取社会救济金           □ 3.家庭经济困难                 √ 户 口 类 别 农业户口    √ 非农业户口  □ 享受医疗保险情况 1.享受城镇职工基本医疗 □        2.享受农村合作医疗 √ 3.享受医疗救助 □   4.享受其他医疗保险 □  5.无医疗保险 □ 救助类型 国家彩票公益金项目救助 √ 其他救助□ （请注明） 救助时间 2009 年 4 月—— 7 月 实际救助金额 3600 元  疗效 改善很多□ 稍有改善√ 没变化□  有所下降□ 填表人：宋华峰 审核人： 填表日期： 附件3 “十一五”贫困精神病患者免费住院登记表 填表单位（公章）：                    姓名 张爱民  性别 男  □ 女  √ 民族 汉  出生 年月 1971.3  身份证号 132930710306204  联系电话  5880862 家庭 地址 黄骅市滕庄子刘老仁村 邮政编码 061100  疾病诊断  精神分裂症 诊断机构名称 黄骅安定医院  监护人姓名  张如九 与患者 关系 父女  电 话 5880862  监护人家庭地址 黄骅市滕庄子刘老仁村 邮 编 061100  家庭经济状况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线               □ 2.农村领取社会救济金           □ 3.家庭经济困难                 √ 户 口 类 别 农业户口    √ 非农业户口  □ 享受医疗保险情况 1.享受城镇职工基本医疗 □        2.享受农村合作医疗 √ 3.享受医疗救助 □   4.享受其他医疗保险 □  5.无医疗保险 □ 救助类型 国家彩票公益金项目救助 √ 其他救助□ （请注明） 救助时间 2009 年 5 月—— 8 月 实际救助金额 3600 元  疗效 改善很多√ 稍有改善□ 没变化□  有所下降□ 填表人：宋华峰 审核人： 填表日期： 附件3 “十一五”贫困精神病患者免费住院登记表 填表单位（公章）：                    姓名 张巧  性别 男  □ 女  √ 民族 汉  出生 年月 1985.10  身份证号 130983198510191122  联系电话  13473174256 家庭 地址 黄骅市常郭镇西苗村 邮政编码 061100  疾病诊断  精神分裂症 诊断机构名称 黄骅安定医院  监护人姓名  张建忠 与患者 关系 夫妻  电 话 13473174256  监护人家庭地址 黄骅市城关大街南 邮 编 061100  家庭经济状况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线               □ 2.农村领取社会救济金           □ 3.家庭经济困难                 √ 户 口 类 别 农业户口    √ 非农业户口  □ 享受医疗保险情况 1.享受城镇职工基本医疗 □        2.享受农村合作医疗 √ 3.享受医疗救助 □   4.享受其他医疗保险 □  5.无医疗保险 □ 救助类型 国家彩票公益金项目救助 √ 其他救助□ （请注明） 救助时间 2009 年 5 月—— 8 月 实际救助金额 3600 元  疗效 改善很多√ 稍有改善□ 没变化□  有所下降□ 填表人：宋华峰 审核人： 填表日期： 附件3 “十一五”贫困精神病患者免费住院登记表 填表单位（公章）：                    姓名 李阳  性别 男  √ 女  □ 民族 汉  出生 年月 1991.2  身份证号 132930910222281  联系电话  5887506 家庭 地址 黄骅市吕桥镇吕东村 邮政编码 061100  疾病诊断  精神分裂症 诊断机构名称 黄骅安定医院  监护人姓名  刘佳兰 与患者 关系 母子  电 话 5887506  监护人家庭地址 黄骅市吕桥镇吕东村 邮 编 061100  家庭经济状况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线               □ 2.农村领取社会救济金           □ 3.家庭经济困难                 √ 户 口 类 别 农业户口    √ 非农业户口  □ 享受医疗保险情况 1.享受城镇职工基本医疗 □        2.享受农村合作医疗 √ 3.享受医疗救助 □   4.享受其他医疗保险 □  5.无医疗保险 □ 救助类型 国家彩票公益金项目救助 √ 其他救助□ （请注明） 救助时间 2009 年 3 月—— 6 月 实际救助金额 3600 元  疗效 改善很多√ 稍有改善□ 没变化□  有所下降□ 填表人：宋华峰 审核人： 填表日期： 附件3 “十一五”贫困精神病患者免费住院登记表 填表单位（公章）：                    姓名 董庆  性别 男  √ 女  □ 民族 汉  出生 年月 1974.9  身份证号 132930197409285576 联系电话  5222236 家庭 地址 黄骅市 邮政编码 061100  疾病诊断  精神分裂症 诊断机构名称 黄骅安定医院  监护人姓名  董树森 与患者 关系 父子  电 话 5222236  监护人家庭地址 黄骅市城关大街南 邮 编 061100  家庭经济状况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线               □ 2.农村领取社会救济金           □ 3.家庭经济困难                 √ 户 口 类 别 农业户口    √ 非农业户口  □ 享受医疗保险情况 1.享受城镇职工基本医疗 □        2.享受农村合作医疗 √ 3.享受医疗救助 □   4.享受其他医疗保险 □  5.无医疗保险 □ 救助类型 国家彩票公益金项目救助 √ 其他救助□ （请注明） 救助时间 2009 年 6 月—— 9 月 实际救助金额 3600 元  疗效 改善很多√ 稍有改善□ 没变化□  有所下降□ 填表人：宋华峰 审核人： 填表日期： 附件3 “十一五”贫困精神病患者免费住院登记表 填表单位（公章）：                    姓名 张桂平 性别 男  □ 女  √ 民族 汉  出生 年月 1980.10  身份证号 132930801021032  联系电话  5650869 家庭 地址 黄骅市官庄乡东河村 邮政编码 061100  疾病诊断  精神分裂症 诊断机构名称 黄骅安定医院  监护人姓名  张志秀 与患者 关系 母女  电 话 5650869  监护人家庭地址 黄骅市城关大街南 邮 编 061100  家庭经济状况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线               □ 2.农村领取社会救济金           □ 3.家庭经济困难                 √ 户 口 类 别 农业户口    √ 非农业户口  □ 享受医疗保险情况 1.享受城镇职工基本医疗 □        2.享受农村合作医疗 √ 3.享受医疗救助 □   4.享受其他医疗保险 □  5.无医疗保险 □ 救助类型 国家彩票公益金项目救助 √ 其他救助□ （请注明） 救助时间 2009 年 6 月—— 9 月 实际救助金额 3600 元  疗效 改善很多√ 稍有改善□ 没变化□  有所下降□ 填表人：宋华峰 审核人： 填表日期：