全肝血流阻断切肝术的应用解剖学

全肝血流阻断切肝术的应用解剖学 ??? 牛松青陈孙超勇 【摘 要】 目的: 为给临床提供肝血流阻断切肝术的解剖学基础。方法: 在37具成人尸体上解剖并观测了与肝血流阻断部位有关的结构。结果: ?肝裸区深度46. 6?6. 1 , 下腔静脉的膈上段长 11. 7?2. 4 , 外径 26. 3?3. 0 , 肝上段长11. 4?2. 1 mm mm mm , 外径27. 4?5. 2 , 肝下段长27. 7?6. 7 , 外径为28. 1?3. 8 ; ?肝十二指肠韧带长40. 6?4. 7 , 门静脉外径14. 0 mm mm mm mm mm ?3. 4 , 肝固有动脉长21. 3?5. 1 , 外径4. 6?1. 0 ; ?膈与腹腔动脉起点间腹主动脉长24. 7?5. 2 , 外径24. 5?3. 1 mm mm mm mm 。结论: 下腔静脉的膈上段、肝上段、肝下段、肝十二指肠韧带内结构、膈与腹腔动脉起点间腹主动脉段作为肝血流阻断的部位 mm 是可行的。 血流阻断切肝术【关键词】 下腔静脉 门静脉 腹主动脉 肝固有动脉 含门静脉、肝固有动脉、胆总管的长度及外径。 , 肝脏手术的主要风险大量临床资料明2 结果 是大出血, 术中有目的地控制肝血流就可以避 1 免这种风险。1966 年, 等首创了常温 H ean ey 2. 1 下腔静脉各阻断部位的可分离长度和外 2 下经腹全肝血流阻断法; 1971年, 等Fo r tn e r 径 提出了器官隔离低温灌注术切肝法; 吴孟超 下腔静脉大部分经腹后壁上行, 上段经肝 后上行, 右肝静脉开口上缘距肝上缘6. 8?2. 5 3, 4 等在1981年报导, 以后不断得到改进, 解决θ ( () ) 0, 12[ ?,下同 ]。肝镰状 , mm xs m inm ax 了肝脏手术中易引起大出血这一难题, 但目前韧带与左、右冠状韧带移行处垂直向深部至下 尚缺乏详细的形态学资料, 为此我们在成人尸 ( ) 腔静脉前壁的肝裸区深46. 6 ?0. 8 32, 54 体上进行了应用解剖学研究。 。下腔静脉适于阻断的部位有三处, 分别位 mm 于: ?膈与右心房下腔静脉口之间为膈上段; ? 1 材料和方法 膈与肝上缘之间为肝上段; ?肝下缘与左肾静 选用经右颈总动脉灌注福尔马林固定后的37具成 人尸体, 经颈总动脉灌注红色乳胶, 逐层解剖观察了 脉之间为肝下段。以上各段可分离长度及外径 动、静脉与周围结构的关系, 用游标卡尺测量了下腔静 见附表、附图。 脉的膈上段、肝上段、肝下段的长度和外径, 膈下腹主 动脉段的长度及外径, 肝十二指肠韧带的长度及其所 θ () 附表下腔静脉各阻断部位的长度和外径?, xs m inm ax mm 部 位长度外径 ( ) ( ) 膈上段11. 7?2. 4 7. 6, 17. 2?3. 0 21. 3, 32. 426. 3 ( ) ( ) 肝上段 11. 4?2. 1 6. 2, 13. 527. 4?5. 2 18. 7, 42. 6 肝下段 ( ) ( ) 27. 7?6. 7 13. 5, 45. 228. 1?3. 8 21. 4, 34. 6 ( ) 右肾上腺静脉注入下腔静脉的开口高于肝?5. 1 2. 5, 36. 3 , 外径4. 6 ?1. 2 21. 3 mm ( ) 后下缘水平以上10. 4?5. 9 3. 3, 21. 6, mm ( ) ( 2. 1, 4. 9, 胆总管长23. 6?7. 1 14. 5,mm 仅见两例发自肝下缘以下2. 0, 4. 0 之间。 mm ( ) ) ?1. 8 3. 7, 8.5 36. 3, 外径6. 5。将 mm mm (右肾静脉上缘低于左肾静脉上缘5. 1?1. 5 2. 3 肝十二指肠可分为上、中、下三段。) , 9. 2。mm 2. 3 腹主动脉阻断部位的长度及外径 膈与腹2. 2 肝十二指肠韧带内结构及其分段 肝十二腔动脉起点之间腹主动脉段长24. 7 指肠韧带内包含有门静脉、肝固有 () ( ?5. 2 12. 5, 33. 1, 外径24. 5?3. 1 17. 2mm 动脉及其分支、左、右肝管及肝总管、胆总管和) , 31. 5。两侧为膈脚, 表面覆有部分膈肌 mm ( 胆囊管等。肝十二指肠韧带长40. 6?4. 7 36. 1 纤维, 右后侧有乳糜池及部分胸导管, 前壁及腹 ) 腔动脉根部有内脏神经和腹腔神经节。左、右膈 52.4, 门静脉贯穿其全长, 门静脉外径 ?mm 下动脉共76支, 34支发自腹主动脉膈下段的前 ( ) 14. 0 ?3. 4 11. 3, 24. 4, 肝固有动脉长 mm 壁及外侧壁, 占总数的44. 2% 。的对侧有左肾静脉的开口、右肾上缘比左肾上 缘低5. 1?1.5 , 无法经左肾静脉阻断下腔 mm 静脉。我们通过对临床资料的和解剖学研 究认为肝下段下腔静脉的阻断部位应在肝后下 缘与左肾静脉上缘之 间, 此 段 长 27. 7 ?6. 7 。此长度足够操作, 而且易于分离和显露, mm 只有当此段过短时可向肝后上缘分离下腔静脉 至右肾上腺高度处, 以增加阻断部位的长度。此 外, 在分离下腔静脉时注意其深面的椎静脉丛。 经胸腹联合切口寻找膈上段下腔静脉时切 口要紧贴胸骨右缘, 其深面正对心包的前壁与 右侧壁交界处, 如果沿肋或软骨切容易损伤深 面的右肺下叶。心包右壁的中份有心包膈动脉 和膈神经, 切开心包要在前壁和右侧壁交界处, 此处距下腔静脉较近。 3. 2 肝十二指肠韧带内结构的应用解剖 将十 二指肠韧带人为地分为上、中、下三 段, 除门静脉贯穿其全长外, 上段内有肝固有动 脉的左、右肝支, 肝左、右管及肝总管上半, 以上 结构被结缔组织包绕形成肝蒂, 此段不宜用作 、、分别为下腔静脉的膈上段、肝上段、肝下段 A BC 腹主动脉段 肝固有动脉 门静脉 . . . DEF阻断部位。下段有胆总管、胃右动脉、胃十二指 胆总管 肝右静脉 右肾上腺静脉 . . . Gab 右肾静脉 左肾静脉 . . cd肠动脉等分支也不适于用作阻断部位。唯有中 附图 肝血流阻断部位示意图段结构集中, 适于用作阻断, 其内有肝固有动脉 3 临床应用要点 的大部分、门静脉、胆总管的大部分。 临床根据需要在进行肝脏切除时选择性地 3. 3 腹主动脉膈下段的应用解剖 膈与腹腔动 阻断下腔静脉的膈上段、肝上段、肝下段、肝十 脉起点之间的一段腹主动脉位 二指肠韧带内的结构、腹主动脉膈下段。 置, 切开肝胃韧带, 钝性分离其表面的膈肌纤 3. 1 下腔静脉各阻断部位的应用解剖 膈与肝维, 可见其长度24. 7?5. 2 , 外径24. 5?3. 1 mm , 分离过高易破坏胸膜壁层, 造成气胸。还 mm 上缘之间的下腔静脉位置深、间隙 要避开发自动脉前外侧壁的膈下动脉, 其右后 窄、静脉被包绕的紧密, 盲目寻找、分离易造成 壁处有乳糜池及胸导管、其前壁的内脏神经及 下腔静脉壁破裂, 引起大出血。沿着肝镰状韧带 腹腔神经节。 的矢状位方向垂直向深处正对着下腔静脉前壁 的中央部分, 切断肝镰状韧带后钝性分离肝裸 区的深度46. 6?0.8 , 即可找到下腔静脉, mm 4 参考文献 , , , . 1 H eaney J P S tan to n W K H a lbe r t D Se t a lA n im p ro ved 其管径27. 4?5.2 , 可分离长度11. 4?2. 1mm ; tech n ic fo r va scu la r iso la t io n o f th e live rexp e r im en ta l 。mm . , 1966, 163: 237stady and ca se repo r t sA nn Su rg 2 Fo r tne r J G. A new co ncep t fo r h ep a t ic lo bec tom y: exp e r i2 临 床 对 肝 下 段 下 腔 静 脉 的 描 述 不 够 确. , 1971,m en ta l stad ie s and c lin ica l app lica t io nA rch Su rg 5, 6, 认为此段在右肾上腺静脉与右肾静脉之 102: 312 切3 吴孟超, 姚晓平, 屠振兴, 等. 常温下全肝流阻断切除术. 中 间进行阻断。在上端右肾上腺静脉注入下腔静( ) 华外科杂志, 1981, 19 1: 36 4 余业勤, 汤钊猷, 周信达, 等. 无血肝切除术一例报告. 中华脉的位置高于肝后下缘以上10. 4?5. 9 , 不 mm ( ) 外科杂志, 1980, 18 1: 146 便于向肝后上缘分离和操作。在下端右肾静脉 5 沈文律, 严律南, 罗义刚, 等. 腹内控制肝上及肝下下腔静 ( ) 脉的局部解剖学研究及其应用. 中华外科杂志, 1994, 32. 中华外科杂志, 1991, 29 10: 643验与临床研究( ) ( ) 7: 387 收稿: 1996—01—29 6 黄洁夫, 曹绣虎, 甄宇洋, 等. 改良式常温下无血切肝术实 A p p lied an a tom y o f h ep a t ic re sec t io n u n de r va scu la r ex c lu s io n , , N iu Son gq in gChen Cha oSun Y on g , , 132011 D ep a r tm en t of A n a tom y H ig h M ed ica l S ch ool of A ir F orceJ il in : . : O bjec t iveT o supp ly an a tom ic da ta fo r h ep a t ic re sec t io n u n de r va scu la r ex c lu sio nM e thod s 37 . :T h e st ru c tu re s re la ted to h ep a t ic va scu la r ex c lu sio n w e re o b se rved o n adu lt cadave r sRe sults T h e dep th o f h ep a t ic n u de a rea is 46. 6?6. 1 mm. T h e po sit io n s fo r va scu la r ex c lu sio n o f th e in fe2 , . r io r ven a cava a re a t th e sup e r io r d iap h ragm th e sup e io r an d th e in fe r io r live r sec t io n sT h e len g th s in each p zo t io n a re 11. 7 ?2.4 mm , 11. 4 ?2.1 mm an d 27. 7 ?6.7 mm , th e w id th s a re 26. 3?3. 0 , 27. 4?5. 2 28. 1?3. 8 . mm mm an d mm in ex te rn a l d iam e te r re sp ec t ive lyT h e len g th 40. 6?4. 7 . 14. 0o f th e h ep a to duo den a l ligam en t is mmT h e ex te rn a l d iam e te r o f th e po r ta l ve in is ?3. 4 . 21. 3?5. 1 4. 6?1. 0 .mmT h e h ep a t ic a r te ry is mm in len g th an d mm in ex te rn a l d iam e te r 24. 7?5. 2 24. 5?T h e ab dom in a l ao r ta b e tw een th e d iap h ragm an d co e liac a r te ry is mm lo n g an d 3. 1 . : mm w ideCon c lus ion sT h e sup e r io r d iap h ram an d th e sup e r io r an d in fe r io r live r sec t io n s o f , th e in fe r io r ven a cavath e m idd le sec t io n o f th e h ep a to duo den a l ligam en t an d th e ab dom in a l ao r ta .m ay b e u sed fo r va scu la r ex c lu sio n in h ep a t in ve sec t io n ; ; ; ; Key word s in fe r io r ven a cavapo r ta l ve inh ep a t ic p rop e r a r te ryco e liac a r te ryva scu la r ex c lu sio n 1 胆囊异位例 ?? 刘培义张家宾 膜相连。患者, 女, 50岁, 因右上腹反复疼痛10 年, 加重7 天入院。体查: 皮肤巩膜无黄染, 右上腹压痛, 莫非氏征 临床上胆囊异位少见。在胆囊切除时应仔细了解 () + , 全腹未扪及包块。超提示: 胆囊5. 6 ×3. 1 B cm cm 其胆囊管、胆囊血管的来龙去脉, 避免邻近脏器、血管 大小, 内可见一个强光团后伴声影, 光团大小1. 1 。cm 损伤。 入院6天后行胆囊切除术, 术中见肝脏脏面光滑无 胆囊。寻找胆囊, 见胆囊位于十二指球部与降部之间 ( ) 附图, 胆囊约5. 5 ×3. 0 大小, 表面充血水肿。 cm cm 胆囊浆膜与十二指肠浆膜相连。因胆囊颈部解剖关系 不清, 逆行切除胆囊。胆囊动脉来源于胃十二指肠动 脉, 胆囊浆膜下可见4 条静脉行至十二指肠肠系膜。胆 囊管长约2. 5 , 直径0. 4 , 与肝总管汇合, 胆总管 cm cm 直径约1. 0 。囊内有1. 2 ×1. 1 大小结石一枚。cm cm cm 术后8天痊愈出院。 本例胆囊异位分析其原因: ?可能是完全游离无 系膜胆囊, 因长期胆囊炎症刺激, 胆囊浆膜炎性渗出物 与十二指肠球部、降部发生粘连形成; ?可能是先天发 育异常。因其伴有胆囊血管变异, 胆囊动脉来源于胃十 二指肠动脉, 胆囊浆膜下可见静脉行至十二指肠肠系 附图 胆囊异位示意图( )收稿: 1996- 09- 12