[优质文档]冠脉搭桥病人的围手术期护理停顿2

[优质文档]冠脉搭桥病人的围手术期停顿2 冠脉搭桥病人的围手术期护理进展 【摘要】冠脉搭桥术是近年来在低温麻醉和体外循环的应用下开展较多的一项心血管外科手术，为了术后全面监测病人各系统的变化，术中置管较其它手术复杂，如Swan-Ganz导管、桡动脉压监测、 【1】锁骨下静脉置管输液等等。通常术后进ICU病房监测3,5天，做好病人的基础护理，对病情的恢复显得尤为重要. 【关键词】冠脉搭桥、围手术期、护理、 一.术前护理 1 注重健康宣教、实施整体护理，建立护理病历，与病人共同制定相应的护理措施。向病人讲解疾病的相关知识。带病人去看经搭桥后的病人情况。 2 增加营养 根据身高体重计算每日所需热量，制定营养食谱，以利术后恢复。应控制肥胖病人热量 【2】摄入，控制体重，以减轻心肌耗氧量。 3 控制心率、血压 术前最佳心率在 60次/分左右，血压130/85mmHg以下。 4 旁路供材的保护 大隐静脉将用做旁路材料，术前避免损伤和炎性反应，禁忌下肢静脉注射。 5 做好术前准备 5.1 皮肤 备皮范围前胸至双侧腋后线，上起颌下，下至双足，剃净汗毛避免损伤皮肤。术前晚沐浴、更衣、更换床单元。紫外线房间消毒 1小时。 5.2肠道 术前一日中午开始以番泻叶泡水服清洁肠道、防止术后腹胀及减少术后内源性感染的机会。 5.3 呼吸道 1.5.3.1 保持室内空气清新，预防、控制呼吸道感染。术前氧气吸入，每日3次，每次 lh，改善心肌缺氧状态。训练病人掌握腹式呼吸、深呼吸和有效咳嗽的方法。其方法:(1)深呼吸及有效咳嗽:指导病人缓慢的深吸气后缩唇呼气，可将气管内的分泌物由下往上推，使下呼吸道的分泌物上移而【3】咳出，可促进术后肺扩张，预防肺不张。(2)腹式呼吸:手术后由于卧床和疼痛不敢用力呼吸，横膈位置降低，胸式呼吸效率不高，腹式呼吸可通过增加膈肌的活协度而增加通气量，提高呼吸效率，具体方法为:平躺时将一手放在上腹，当深吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩。(3)翻身及四肢活动，手术后由于各种管道、身体活动受限，术前应同病人解释翻身及肢体活动的重要性，有利于病人更好的配合。 1.5.3.2 禁烟至少 1个月，保持口腔卫生。术前请口腔科洁牙。每天四次刷牙，五次漱口(3%双氧水及1/5000呋喃西林液)。 1.5.4 训练病人床上排便。 1.5.5 做好心理护理，稳定病人情绪，保证病人充分休息。在执行护理过程中进行有效的心理疏导，减少患者的恐惧，以便更好配合 二.术后监护 (一)血液动力学监测: 常规桡动脉置管连续监测有创动脉血压。可以使用血管活性药物维持血压在术前水平，防止血压过高增加心脏后负荷，增加心脏做功，增加搭桥缝合处渗血。血压过低影响重要脏器灌注。要注意的【4】是，如果血压偏低，不能简单给予血管活性药物，首先一定要协助医生查明原因，是容量不足负荷的问还是心功能不全。此时可以通过测量中心静脉压(CVP)，做容量负荷实验初步鉴别:10分钟内输入液体150ml，如果CVP无变化，原来窦过数的心率下降了5,10次/分，提示血容量不足，可以补液;若CVP上升，血压无变化，提示有低心排，一定要结合其他指标明确低心排原因，特别是有无心包填塞，而后者往往可以危及生命且需要再次开胸手术解决，此时需要做心电图看有否低 电压，做心脏及纵隔超声取得影像学资料。本组2例患者，分别在术后4小时及6小时出现心包填塞症状，二次开胸证实为吻合口渗血导致填塞，清除积血块，充分引流后返回ICU。为防止冠脉痉挛，保障术后冠脉灌注，可以给予硝酸甘油0.3,0.8μg/(kg?分钟)持续泵入。维持心率70,100次/分，心脏有充分的舒张时间，对保证冠脉灌注是有利的。室性心律失常首选利多卡因，其次为胺碘酮;房颤伴室率快者给胺碘酮，方法:首先150mg在10分钟内静注，然后以1mg/分持续泵入6小时，再以0.5mg/分持续泵入18小时。 (二) 呼吸系统的护理 由于麻醉气管插管及体外循环的等因素的影响易导致呼吸道分泌物增多，分泌物潴留可致口腔感染一般给予口鼻咽腔冲洗，也可导致肺炎、呼吸衰竭等并发症，注意观察患者有无烦躁或表情淡漠等脑缺氧征象。保持血氧饱和度97%以上，滴入，并同时观察生命体征、心电图、血氧饱和度变化。神志清醒，自主呼吸平稳，肌力恢复，血气分析血氧分压正常后可逐步减少辅助呼吸次数和改变呼吸模式，之后给予试停呼吸机，给予插管内吸氧，半小时后复查血气分析，结果正常后给予充分吸痰膨肺后给予及时拔管，拔管前给予地塞米松等激素类药物静脉推注，可以避免喉头水肿等并发症 【5】的发生。拔管后应给予鼻塞或面罩雾化同时供氧,以减轻心脏的负担，观察血氧饱和度和动脉血氧分压。根据病人情况制定肺部锻炼计划,每2小时翻身、拍背1次，指导患者有效咳嗽、排痰，做深呼吸锻炼,指导患者学习缩唇呼吸的方法，有效咳痰，以尽快恢复正常的呼吸功能。 (三)引流管的观察: 3.1 保持引流通畅 手术后要经常挤压引流管，一般每隔0.5,1 h挤压1次。以免管腔被凝血块堵塞。挤压方法:(1)护士站在患者术侧，双手握住排液管距插管处10,15 cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太远则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面的手用力、快速挤压引流管，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而 【6】堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。(2)用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。遇有活动性内出血的患者，应不停的挤压引流管。本组260例患者无1例堵管现象发生。 3.2 体位引流，预防上行感染 开胸患者均采用全身麻醉，全麻术后，完全清醒、病情平稳的患者取半卧位，予抬高床头15?,30?，使胸腔内积液下流至膈肌，以利于引流。(1)保持管道的密闭和无菌。(2)水封瓶放置的位置低于引流管胸腔出口平面60 cm;下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节，并保持密闭;运送患者时双钳夹管，水封瓶挂于车旁或置于患者两膝间，防止滑脱;任何情况下水封瓶均不应高于患者的胸腔。(3)引流管内不得有渗血、渗液滞留，因为渗血、渗液均为细菌繁殖和上行传播的最好条件。(4)一旦发生堵塞，应在严格无菌操作下更换引流管或拔除引流管，切忌用灌洗冲通的方法，以防止污染胸腔。 3.3 保持呼吸道通畅 深呼吸和有效的咳嗽是保持气道通畅、促使肺复张的重要措施。护士应向患者 10次，讲明深呼吸和有效咳嗽的重要性，以取得患者的合作正确教会其方法，每小时进行深呼吸8,每2小时进行叩背排痰1次。患者咳嗽排痰时，可一人轻提引流管，另一人轻轻扶住肋骨下缘，以减轻疼痛。开胸患者均采用全身麻醉，全麻术后，完全清醒、病情平稳的患者取半卧位，予抬高床头15?,30?，使胸腔内积液下流至膈肌，以利于引流。痰液粘稠不易咳出时，应用祛痰药以及超声雾化等方法，以稀释痰液，使其易于咳出。亦可采用指压胸骨切迹上方气管的方法促进痰液排出。另外，吹气球和吹水封瓶也是增加潮气量、减少气道死腔和预防肺不张的有效方法。本组10例行纤维气管镜吸痰，其余患者均在护士的协助下排痰成功，使肺复张良好，胸腔引流通畅，为早期拔管起到很大的作用。 3.4 密切观察引流液的量、颜色、性质 正常情况下引流量<100 ml/h,24 h不超过500 ml。开始为血性，以后逐渐转为淡红色至血清样为正常。若术后持续引流出血性液体超过200 ml/h，颜色为鲜红色或暗红色，性质较为粘稠，易凝血则疑为胸腔内有活动性出血，其主要原因为术中局部止血不良， 在患者拔除气管插管前因吸痰受刺激剧烈呛咳、麻醉清醒前患者强力挣扎等因素也可引起术后急性再出血[1]。若引流量超过100 ml/h，持续4,6 h未见减少，血压波动不定，有呼吸循环障碍，心率120次/min以上，呼吸30次/min以上，引流液血红蛋白超过60 g/L，并且很快凝固或伴有休克症状 【5】者，应尽早开胸止血[2] 可以避免喉头水肿等并发症的发生。，此时护士应有患者床旁护理，经常挤压引流管，以免发生管腔堵塞现象。 3.5 观察引流管中液面波动情况 密切观察水封管中液面的波动情况是引流管护理的重要内容之一，术后早期液面水柱波动范围为1,3 cm，随着胸腔内气体和液体的排出，残腔缩小，术后48,72 h水柱波动范围为0.5,1 cm或很微弱时，应根据患者的具体情况考虑拔管。 3.6 观察漏气现象 由于开胸手术会有气体残留在胸腔，加上肺段切除后造成肺段面漏气，术后患者在咳嗽或深呼吸后会有气体自引流管逸出，这是正常现象，均可自行愈合。对于有严重漏气现象的患者不要剧烈咳嗽，以免使肺段面愈合时间延长，不利于术后早期拔管。 3.7 疼痛与引流 本组患者采用静脉镇痛泵止痛法。根据患者的具体情况设定给药。临床实践证明此法优于肌内注射镇痛，作用时间长，由于有较好的止痛效果，患者乐于接受，并能够积极配合治疗和护理，术后恢复顺利。 3.8 拔管的观察护理 手术后48,72 h，肺复张良好，引流管中无气体排出，胸腔引流量在100 ml/24 h以下，水柱波动小或无波动，听诊时肺部呼吸音清晰，既可拔除引流管，拔管前嘱患者深吸气，然后摒住呼吸以免拔管时管端损伤肺脏或引起疼痛，拔管后立即用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。并观察患者有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、出血、皮下气肿等情况。 (四)术后疼痛及镇静的护理:CABG患者大多术后疼痛并不明显，一般不需要强镇痛药;部分疼痛明显者，可以给予口服镇痛药。由于对手术和ICU的恐惧，部分病人在不同程度上存在焦虑，护 【7】士应该对患者热情照顾，体贴入微，帮助病人树立信心，可以起到十分重要的作用应尽早开胸止血[2]。 4.1对心理因素引起的疼痛护士应早期做好健康教育及术后指导，使患者对术后可能出现的问题及应对措施有一定的了解和心理准备。同时，护士应以同情、安慰、鼓励的语言和举止设法减轻患者的心理压力，提高痛阈值，稳定情绪。 4.2传播有关疼痛的知识通过图片、文字宣传或同类患者现身说法等向患者介绍疼痛的发生原因规律、积极配合治疗。 4.3止痛针对不同原因引起的疼痛作相应的处理。切口疼痛可给予包扎、胸带固定;咳嗽震动切口疼痛可协助患者按住伤口再鼓励患者咳嗽和深呼吸，同时采用舒适的体位;药物治疗仍是目前解除疼痛的重要措施之一，通过硬膜外麻醉后留置管接镇痛泵持续镇痛已被外科大手术后常规镇痛措施而广泛采用，鼓励患者咳嗽排痰，加强呼吸道管理，防止肺炎等并发症的发生也非常重要。 4.4防治可能发生疼痛的危险因素开胸术后持续心电监护72h，通过观察心率改变，了解心脏供血，心肌有无劳损，早期发现心律失常早期处理;加强术后护理预防、护理并发症;鼓励患者早期活动，需长期卧床或活动不便的患者应行被动活动，定时更换体位，防止下肢血栓形成脱落造成肺梗死或因皮肤肌肉紧张而引起疼痛。 4.5预防感染 密切观察切口有无红肿及脓性分泌物，严格执行无菌操作，对切口及硬膜外导管穿刺点定期换药。按医嘱使用抗生素治疗，发现有感染征兆及时报告医生处理。 4.6另外，保持室内光线柔和，温湿度适宜，减少环境噪音，提供安全、舒适、清洁的病房环境，对减轻患者疼痛也有着不可忽视的作用。 (五)术后营养的护理 冠心病病人术后除了终身服用阿司匹林等抗血小板聚集药物，控制高血压、高血糖、高血脂等疾病 外，还应加强身体锻炼，吸烟者应彻底戒烟。术后病人在选择食物时，应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多、并有降血脂、抗疑血作用的食【8】物。具体可选择以下几类食物。 (1)可以随意进食的食物:包括各种谷类(尤其是粗粮)以及豆类制品。多食蔬菜(如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等)、菌藻类(如香茹、木耳、海带、紫菜等)及水果等食品。 (2)适当进食的食物:如瘦肉，包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉(去皮);鱼类，包括多数河鱼和海鱼;奶类，包括去脂乳及其制品;鸡蛋，包括蛋清、全蛋(每周2~3个)。烹饪时以植物油为主。 (3)少食或忌食食物:主要有动物脂肪，如猪油、黄油、羊油、鸡油等;肥肉，包括猪、牛、羊等肥肉;动物的脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子;软体动物及贝壳类动物以及糖、酒、烟、巧克力等。 (六)术后抗凝护理 CABG需要取下肢大隐静脉。术后常规包扎即可。为防止下肢深静脉血栓形成(DVP)，发生肺栓塞(PE)等并发症，在病人清醒前，由护士帮助病人做被动肢体运动，1,2次/小时，每次10分钟。CABG术后一般需要常规抗凝。在引流液<40ml/小时，持续2,3小时，即可给予普通肝素2500U，每6小时1次静注，24小时后改成低分子肝素5000U每12小时1次皮下注射，计2次;同时口服阿司匹林100mg/日。观察有无牙龈出血及皮下瘀血。有异常及时向医生汇报。 (七)其他并发症的护理:上消化道大出血和脑栓塞都是CABG危险并发症。前者可能和手术应激有关，后者和房颤心房血栓栓子脱落，心梗和左室附壁血栓脱落，升主动脉粥样斑块脱落，颈动脉9】【狭窄有关。因此要经常对患者进行神经系统评估，包括神智、语言、运动对称性及协调性、感觉有否异常，及时向医生汇报。 参考文献: [1] 董春晖. 体外循环心脏跳动下冠状动脉搭桥术后的护理[A]. 山东省护理学会重症护理专业委员会成立大会暨首届学术交流会议汇编[C], 2006 [2] 林晓华,张月华. 老年人冠脉搭桥术后护理[A]. 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