无锡市120急救中心长途转运病人协议书无锡市120急救中心长途转运病人协议书
无锡 市120急救中心长途转运病人协议书 篇一:
120长途转运协议书 巴南区XX镇卫生院转运病人协议书
一、患者姓名 性别 年龄 从转送到 ,单程 公里 二、长途转送病人收费标准如下:
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无锡市120急救中心长途转运病人
书
无锡 市120急救中心长途转运病人协议书 篇一:
120长途转运协议书 巴南区XX镇卫生院转运病人协议书
一、患者姓名 性别 年龄 从转送到 ,单程 公里 二、长途转送病人收费标准如下:
1、救护车费:
普通监护型:
3元/公里 (含往返计费)。
运2途、转中发生其它治疗及抢救费用另计,项目费用按新疆维吾尔自治区物价部门规定的收费标准执行。
3、转运途中发生的油费、过路过桥等费用折合在救护车收费中,不再另行收
费。
三、患者或家属须知以下情况,同意转运请签字
要1求、我送往医院救治。
放2弃、我治疗回家。
知晓 3、患已者病情危重,转送途中由于条件所限,长途颠簸,随时存在病情加重,甚至死亡的可能,病人或家属表示理解,不追究护送方责任。
运前 4、先转签订转运协议,并按规定收取押金。
人民币大写 ,
议5内、协容患者家属已充分了解,同意履行该协议 患者或家属签名 病人关系 医生签 名
四、结算
:
本次转送任务已完成,费用结算如下:
本次转运费用应收元,预收元, 实收人民币大写 , 以上费用全部结清无异议。
患者或家属签字,司机签字, 医生签字 。
本协议一式二份,协议双方各执一份。
年月日篇二:
急救中心长途转诊协议书 太原市急救中心长途转诊协议书 编号: (存根)姓名:
性别:
年龄:
诊断:
转运时间:
送达地点:
联系电话:
1、 患者病情危重,在转运途中随时可发生意外或死亡的危险,我同意医生对患者的一切检查、抢救及治疗,如途中出现意外责任自负。
2、 我要求(同意)转送 医院(住址)。
3、 患者及其家属或代理人同意支付急救所需各项费用(包括双方协议急救车费、过路费、病人的救治费用等)的预付款,急救任务完成后各项费用详见发票。
4、 在转送过程中,不准医护人员、司机收“红包”等好处费。
5、 在转送途中发生客观人为不可控(如堵车、雨雪、车辆不可预计的机械故障等)情况,并由此造成的不良后果,急救中心不负任何责任。
6、 救护车出发后,因患者或家属原因取消转运任务,未出市内收取空车费300元,出市根据实际里程及医疗费用收费。
7、 本次任务负责人已告知患者及家属知晓上述各项条款。
预收费用:
实际费用:
患者及其代理人签字:
司 人 医护员签字:
站长签字:
年 月 日 =======================第
====================================号=============== 太原市急救
中心长途转诊协议书 编号:
(患者留存) 姓名:
性别:
年龄:
诊断:
转运时间:
送达地点:
联系电话:
1、患者病情危重,在转运途中随时可发生意外或死亡的危险,我同意医生对患者的一切检查、抢救及治疗,如途中出现意外责任自负。
2、我要求(同意)转送 医院(住址)。
者3及、患其家属或代理人同意支付急救所需各项费用(包括双方协议急救车费、过路费、病人的救治费用等)的预付款,急救任务完成后各项费用详见发票。
4、 在转送过程中,不准医护人员、司机收“红包”等好处费。
5、 在转送途中发生客观人为不可控(如堵车、雨雪、车辆不可预计的机械故障等)情况,并由此造成的不良后果,急救中心不负任何责任。
6、 救护车出发后,因患者或家属原因取消转运任务,未出市内收取空车费300元,出市根据实际里程及医疗费用收费。
7、 本次任务负责人已告知患者及家属知晓上述各项条款。
预收费用:
费用 :实 际
及 其 患者代理人签字:
医护司人员签字:
签 字 站长:
年 月 日 此协议仅供长途转运使用,加盖医务科专用章有效篇三: 长途转运病人协议书 长途转运病人服务协议书 根据患者和患者家属的请求,甲
方为乙方提供救护车转运患者的便利服务,双方经协商签订以下协议:
一、患者姓名_____________性别_____ 年龄________ 随车家属或陪同:
_____________,______________,等___________人。
二、起始地和目的地:
从_________________转送到________________, 预计单程_________________公
里,往返_____________公里。
最终以救护车里程表为准。
三、长途转送病人收费标准如下:
1、救护车费:
5元/公里,(均往返计费)。
他项 2、目其费用:
需要甲方委派护送医护人员,按医生200元/天,护士100元/天收取人员费用。按物价规定局的收费标准执行。
3、转运途中的过路过桥等费用另行收费。
都区 4、内花转送:
车费每次200元,其它费用如医护人员、氧气药品等按实际发生收取。
四、乙方患者或家属已经知道以下情况(来自:WWw.CdfDs.Com 池 锝 范 文网:无锡市120急救中心长途转运病人协议书),同意以下条款并签字为凭:
1、 已知晓患者病情危重,转送途中由于条件所限,随时存在病情加重,甚至死亡的可能。乙方表示如果出现以上情况与甲方无任何责任和关系。
2、 甲方救护车只配备氧气和常规急救药品等医用材料,每次出车前由甲方专人负责清点和管理。乙方中途使用,按国家规定收取基本费用。
运3前、转先签订转运协议,并按规定预先收取预算费用的80%,到达目的地后,根据实际里程结算,同时填写结算单(结算单附后)。
预收人民币大写____________, ____________ 。
4、协议内容患者或家属已充分了解,同意履行该协议。
五、乙方必须实际转运病人,不得以转送病人的名义进行任何其它运输,特别是不得从事涉嫌违法运输。甲方司机或随车人员如发现乙方涉嫌违法,有权随时终止协议,并向门诊部领导和公安机关汇报,所收取的预付款不予退回。
六、在运输途中,乙方需注意安全,不得让甲方司机饮酒,不得指?efa =h"r://.cdfds./yongzuowen/" target="_blank" >蛹追剿净 フ录菔缓臀フ伦饕
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七、违约责任
1、甲方未按规定履行责任,应赔偿乙方受到的损失。
2、乙方未按规定履行责任,应赔偿甲方受到的损失,还应承担自身损失部分。
八、本协议一式两份,双方各执一份。到达目的地后协议终止。
甲方:
负责人:
: 司机
电 话 联系:
: 乙方
患者________或家属签名____________与病人关系_________ 联系电话:
身份证复印件:
年月日 结算清单:
本次转送任务已完成,实际单程______________公里,往返___________公里。
费用结算如下:
本次转运费用应收_______________元,预收________________元, 最终收取乙方人民币大写_________________________,_________ 最终退回乙方人民币大写_________________________,_________ 以上费用全部结清无异议。
患者或家属签字_________, 司机签字_______。
年月日
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