健康体检表

健康体检表 健 康 体 检 表 姓名 性别 出生日期 近期 一寸免冠 身份证号 ?????????????????? 正面半身 彩色照片 工作单位 ,加盖体检 医院章, 出生地 民族 婚否 既往病史 医师意见: 裸眼视力 矫正视力 左 右 眼 眼疾 色觉 签名: 听力 医师意见: 耳 耳疾 左 右 鼻及鼻窦 鼻 嗅觉 喉 咽 签名: 喉 粘膜 医师意见: 口 牙及牙龈 腔 签名: 舌 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见: 发育及营养 神经及精神 内 肺及呼吸道 心脏及血管 科 肝、脾、双肾 腹 部 包 块 签名: 其 他 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见: 皮 肤 淋巴结 外 头、颈 甲状腺 脊 柱 四 肢 科 肛 门 生殖器 签名: 其 他 胸 透 医师签名: 心电图 医师签名: 辅 助 检肝功能 检验师签名: 查 结 果 血常规 血型 检验师签名: 尿常规 检验师签名: 体 检 结 果 及 医院盖章 医师签名: 建议 体检日期: 年 月 日 填报日期: 年 月 日 ?眼科 ?耳鼻喉 ?口腔 ?内科 ?外科 ?胸透 ?心电图 体 ?B超 ?抽血 ?尿检 检 进 已检项目请在上方小格内打“?”。 度 虚线以下为空白