环状肉芽肿

环状肉芽肿 环状肉芽肿 288 2一.环状肉芽 — )肿 皇医院皮肤科主丛芝编译R7.67辜霉皮肤病研究所王千秋审校h 摘要环状肉芽肿病因及发病机制尚不明确.临床现多种多样,需与许多疾病相鉴 别.治疗可 手术切除,损害内注射去炎松,系统应用异维A酸,PUVA及其它. 采用冷冻, 关键词里硅最I,庸囝弓+ 环状肉芽肿(GA)是一种病因和发病机制 尚不明确的良性皮肤损害.现将该病常见的临 床表现,组织学改变,发病机制,病因学和目前 有效治疗方法复习如下. 定义和发病率 GA是一种病因不明的良性炎症性皮肤损 害,通常有自限性.皮损常见于手足,也可发生 于身体任何部位.特征性皮损呈环状排列,肤 色及群集的丘疹.一般无症状或仅有轻度瘙 痒.女性发病率高于男性,约为男性的2,3倍. 3O岁以下多见,可能有遗传倾向. 发病机制 根据GA组织学改变有淋巴细胞浸润和存 在各种细胞因子及细胞产物,提出如下假说:? 受累真皮血管炎引起坏死性改变.在细胞坏死 部位血管壁及邻近区域有补体,纤维蛋白原和 免疫球蛋白沉积.但免疫复合物反应属于哪一 类还不清楚,也未证实何种抗原引起血管炎. ?刨伤引起原发性细胞坏死.诱导因素包括节 肢动物叮咬,皮肤结核菌素试验,污染物的物理 性损伤及衣服刺激等.?单核细胞释放溶酶体 酶造成的细胞坏死变性.如组织细胞释放的非 特异性酯酶,酸性磷酸酶及溶菌酶等.?淋巴 细胞介导的?型(迟发型)变态反应.炎症细胞 提润中存在T辅助细胞是支持这一理论的依 据.淋巴细胞活化时可产生一些活性因子如 TGF,具有成纤维细胞刺激作用的白介索la 和1日,具有免疫调节作用的IL-2,后者刺激细胞 功能如合成胶原和释放胶原酶.GA皮损部位 ,以断 可见淋巴细胞释放的因子所导致的巨噬细胞活 化,趋化性和修复功能的改变及局部组织坏死. 活化的巨噬细胞释放一些酶可造成细胞变性. 临床特征 局限性GA最常见.典型皮损表现为为数 不多的圆顶,肤色或紫红色,lmm一6ram大小的 丘疹.无自觉症状.50%患者皮损能自行消退, 但可能需2年多时间.泛发性GA表现为数百 至数千个如肤色的圆滑的小丘疹,lmm一2ram 大小,可孤立存在,也可相互融合.此型GA与 HLA-Bw35和A29有关.本型易泛发于躯干 部,一般不累及头皮,掌跖.自行缓解不常见. 穿通性GA特征为小而表浅,呈肤色的丘疹,中 央常有脐凹,最常见于手和手指.皮下GA或 称结节性GA,表现为大的,表浅或深在,肤色的 结节状损害.皮损可呈肉芽肿样外观,可发生 于手掌,下肢,臀.浅表皮损见于手足及头皮. 对100例泛发性GA进行研究发现,ll,9饰环 状皮损的患者和18,2%特征性不明显的,非环 状皮损的患者伴发恶性肿瘤.不过有报告恶性 肿瘤与泛发性GA无病因学上的联系.GA与 糖尿病的关系一直存在争议.据报告10,3% GA患者发现患有糖尿病;9,7%局限性GA和 24.2%泛发性非环状GA伴发糖尿病. 组织病理学 GA损害的变性灶通常显示为不完全胶原 变性,周围有栅栏状炎性细胞包绕,有的有胶原 粘液变性.炎性提润细胞主要是呈栅栏状分布 的单核细胞和组织细胞,偶见巨噬细胞和数量 不等的淋巴细胞,成纤维细胞.淋巴细胞以辅 助/诱导T细胞CD4占多数,或者以CD4细胞 占多数,并有较多的CD3T细胞和CD22'B细 胞.受累部位真皮有肉芽肿性炎症和胶原改 变.胶原变性与纤维化同时出现称为渐进性细 胞坏死.在坏死附近血管周围有淋巴细胞浸 润.生化方法研究证实在变性过程中胶原合成 增加.脯氨酰羟化酶活性增加也提示胶原合成 增加.GA损害中胶原的溶解性增加,提示相当 比例的蛋白是新合成的.对一些患者损害用免 疫荧光研究显示真表皮交界处的血管有免疫反 应物质如c3,Igl朋和纤维蛋白原存在,提示为渐 进性细胞坏死区. 诊断与鉴别诊断 诊断根据临床特征,当表现不典型时应做 活检.实验室检查对GA诊断无直接帮助.某 些系统性疾病的皮肤表现可类似于GA,下列检 查有助于了解这些系统性疾病的情况:全血细 胞计数,血沉,血糖,抗核抗体,狼疮细胞,类风 湿因子,c反应蛋白,抗链球菌溶血素O滴度, 心电图,胸部x光摄片.GA需与多种疾病鉴 别.局限性GA与皮肤结核在组织学上有时难 以区别.临床上常误诊为体癣.GA可与穿通 性结节病难以区别,因为两者表现相似或共存. 也可与扁平苔藓,丘疹性牯蛋白沉积症,风湿热 的环形红斑,环状弹性组织溶解性巨细胞肉芽 肿相混淆.穿通性GA也可类似于环状扁平苔 藓或扁平疣;结节性GA可与儿童假性类风湿 结节和成人类风湿结节混淆.GA还应与皮肤 淋巴细胞浸润,玫瑰糠疹,二期梅毒,节肢动物 叮咬,系统性红斑狼疮,硬皮病,糖尿病性类脂 质坏死,Lyme病的游走性红斑相鉴别. 治疗 治疗GA有多种方法,疗效各异.以下方 法有不同程度的疗效:损害内注射皮质类固醇, 手术切除,局部外用药,电干燥法,激光破坏,放 射治疗,冷冻;系统用药如氯喹,碘化钾,异烟 肼,苯丁酸氮芥和己酮可可碱.系统应用碘化 钾治疗泛发性GA疗效并不比安慰剂优越.砜 289 类药物治疗GA疗效不一.氨苯砜对局限性或 泛发性GA有效,大多数病例有改善或至少能 控制皮损,但不能治愈.有人报告用氨苯砜治 疗1例泛发性GA,用药12周皮损无变化,因此 认为氨苯砜疗效不肯定,且有严重的副作用. 但用免疫抑制剂环孢素A治疗30天后皮损消 退,减量维持治疗90天,1年后皮损无复发迹 象.将1例播散性GA的皮损划分成不同的治 疗区,进行冷冻,外用蒽林软膏,过氧化苯甲酰, 氟尿嘧啶霜,维A酸,去炎松霜.1个月后所有 外用疗法由于无效而停用.改用系统治疗包括 氨苯砜,甲氨蝶呤,秋水仙素均无效.最后用异 维A酸治疗,2周后皮损变平,红晕减轻;3个月 后95%的皮损消退,只留有轻度色素沉着和腕 部一块典型皮损.异维A酸治疗GA可能是有 效的,但必须注意其副作用.也有报告1倒播 散性GA用阿维A酯治疗2个月有效者.局部 注射人成纤维细胞干扰素对GA有疗效.根据 Umbert等对GA损害中活化的巨噬细胞的观 而 察,推测巨噬细胞在炎症过程中起主要作用,B干扰素有抑制巨噬细胞活性的作用.4例GA 患者注射0.1干扰素,注射2次后皮损部分消 退,56次后消退,未接受注射的皮损则无显 着变化.2倒分别随访5个月,1年无复发.另 外2例在2个月内复发,再注射仍有效,但6—8 个月又复发.BlumePeytavi等用氧化亚氮和液 氮冷冻治疗31例局限性GA,所有病例皮损均 消退.80.6%病例治疗一次皮损消退.11倒 随访2年.有1例在16个月后复发.大多数患 者获较好的美容效果.但一些患者冷冻后形成 萎缩性瘢痕.冷冻后色素沉着或减退是常见的 副作用.氧化亚氮美容效果更好些,适用于较 小皮损的治疗. 采用补骨脂素,氧化补骨脂素和PUVA照 射治疗5例患者,1月内皮损红晕减轻或色素 减退或皮损变平.3—4个月4例皮损消退,只 留有色素沉着.1例穿通性GA需积极治疗,疗 后局部形成瘢痕.4例在维持治疗时复发,增 加治疗次数可消除复发皮损.维持治疗需根据 患者病情确定不同的治疗量.PUVA的疗程 长,有一些潜在的副作用如非黑素瘤性皮肤癌. 此外,对局限性GA亦可采用手术治疗. 参考文越 1SmithMDeta1.1ntJDermato1.1997;36:326-333 2Sam'ialho-KereUKeta1.JInvestDermab~l,l993:100: 335-342 3Blume—PeytaviUeIa1.BrJDenmato1.1994;130:舭 497 .一印 瘙痒和止痒疗法的现状 ;袋霎皮肤舸撕善曩R7rlt盼 @ 摘要瘙痒在皮肤科报常见,目前尚无特效疗法.原因在于缺少简便测痒技术,以及对瘙痒的病理 生理学和分子学机理不够了解.以阿片样拮抗剂和辣椒辣紊衍生物止痒具有广阔的应用前景 词塑兰业寝痒可片标…0 瘙痒是皮肤病常见的症状,但有关瘙痒的伤害感受器纤维传递瘙痒和疼痛的突触具 分子学基础,病理生理学及治疗的研究却较少.有次级传导神经元,次级神经元相互交叉后,上 目前仍无理想的可供选择的止痒疗法.瘙痒真升到对侧脊髓丘脑束而到达丘脑.三级神经元 成了一种"孤儿"症状.尽管如此,也有不少被从丘脑上升到较高级中枢产生痒觉. 称之为有效的止痒剂.为此,特作简要介绍.实际上痒觉受中枢调节,这种调节是通过 瘙痒脯理生酵篓舅瘙痒是一种可引起搔抓欲望的皮肤感觉.作硬膜外和脊柱内注射后的剧痒是众所周知的 瘙痒是皮肤病常见症状,是在系统性疾病和少现象.应用纳络酮可止痒,因为有中枢神经中 觅病患者中并不少见的非常棘手的问题.没有一阿片样受体的参与. 已知特殊的瘙痒感受器,推测瘙痒和疼痛一样脊髓内阿片样系统与中枢兴奋和抑制的神 由表皮及表皮一真皮交界处非特异性游离神经经网络,代表控制和平衡的调节机制.如果这 末梢来担任.皮肤限局性物理强刺激可致痒,种调节机制发生紊乱,则可引起"中枢"痒觉,它 较广泛的刺激则可使周围痒觉阻断而止痒.搔不能用皮肤的或系统的原因去解释. 抓即为这种刺激,它通过激活中枢抑制机制,经炎症性皮肤病的瘙痒是因为促炎介质包括 过有髓鞘的A纤维抑制痒感.瘙痒和疼痛一样组胺,蛋白酶类,IL.2,P物质和阿片样肽类作用 通过缓慢传导的无髓鞘的伤害感受器c纤维,所致.此外,PGE虽然本身无活性致痒作用,但 经过脊髓背角进行传递.瘙痒和疼痛的伤害感可加强其它介质包括组胺的致痒作用.组胺是 受器纤维是否有明显不同仍有争论.Torebjork最常见的致痒物,主要来自肥大细胞,通过高亲 等曾用微电极成功地记录了单个伤害感受器纤和力的受体FCeRI的交联释放.这个过程可 维的潜在作用,提供了局部刺激可以致痒的证能靠抗原通过特异性I异E,或在有些慢性荨麻疹 据,但这些观察仍未被证实.正常情况下瘙痒病例中通过抗FCcRIa自身抗体,或偶尔通过 和疼痛通常沿着相同神经元传递,由于中枢神抗I异E来完成.但组胺也可能不依赖Fc,RI, 经系统兴奋和抑制过程不同而导致感觉明显不而通过其它促炎介质包括补体成分,P物质,干 同.细胞因子以及血管活性肠肽(VIP)从皮肤肥大