颈动脉支架成形术常见并发症及处理(聂本津)

颈动脉支架成形术常见并发症及处理(聂本津) 颈动脉支架术常见并发症及处理 聂本津 天津市天和医院脑系科(300050) [摘 要] 近年来，随着脑血管病的发病率逐年增加，对脑血管病的研究逐渐深入，在脑血管病的发病机制、临床表现、治疗康复等方面获得了新的突破，特别是在脑血管病的 一、二级预防等方面不断推出一些新理论、新治疗。颈动脉支架成形术(carotid angioplasty stenting, CAS)在国内外广泛开展，其在脑血管病的预防、治疗等方面取得了良好的社会效益和经济效益。该法具有创伤小、痛苦小、效果好、恢复快、并发症相对少等特点，通过解除颈内动脉血管狭窄，达到改善脑血管供血的目的。但该项技术所带来的并发症也逐步增多，对于CAS围手术期的并发症，其发病机制、临床表现、预防和处理措施还有待进一步的总结、探讨，以便于更好、更安全的开展该技术，本文就CAS常见的几种并发症的发病机制、临床表现、预防和处理措施做一综述。 [关键词] 脑卒中;颈动脉支架;并发症;综述 [1]目前脑卒中已占我国三大疾病死亡原因首位。其中缺血性卒中大约四分之三以上，现已证实，颈动脉分叉是动脉粥样硬化斑块的好 [2]发部位之一，大约三分之一左右的缺血性脑卒中是由颈动脉狭窄、 [3]斑块脱落所导致。脑卒中具有死亡率高、致残率高和复发率高等特点，严重威胁人类生存及生活质量，给社会及家庭带来沉重的负担。近年来，随着CAS已普遍开展，围手术期并发症的报道也逐渐增多，给患者带来痛苦，甚至影响患者生命。因此，如何防治并发症是不容 1 忽视的问题。本文对颈动脉支架术常见并发症的临床表现、发病机制及处理措施综述如下。 1.颈动脉损伤 导管、导丝的操作、球囊扩张等操作均可导致颈动脉夹层、颈动脉血管壁穿孔、破裂，发生率一般不到1,。颈动脉的损害可以导致局灶性神经功能损害，严重者导致患者致残及致死 。临床主要表现为:造影是见造影剂外露、患者血压及生命体征变化，大量出血可导致颈动脉急性血栓形成而闭塞、最终导致患者死亡。所以我们在操作中，特别是较迂曲的血管，应尽量使用“颈外动脉支撑”、“导引导管衬管”等技术，以及在球囊扩张时，应严格遵照压力标注 [4]的范围，轻柔、缓慢操作，以减少操作对颈动脉的直接损伤。 2.穿刺局部血肿 股动脉穿刺局部血肿是CAS后最多见的并发症之一，文献报道发生率为6,，多在置鞘、鞘管拔除后出现。主要原因:穿刺插管不顺利致反复穿刺;术后手法压迫股动脉穿刺处不;术后患侧肢体未能有效制动、过早活动。局部血肿后严重者出现股动脉局部血肿、假性动脉瘤，甚至合并腹膜后血肿。主要临床表现为:穿刺部位局部肿胀、肿块有波动、疼痛，局部大片青紫，或出现血压下降等生命体征变化。故我们在穿刺时，应注意穿刺部位、角度、是否透壁穿刺，避免多次、反复穿刺。术后拔鞘应严格规范操作、充分按压。术前宣教，瞩患者练习在床上排便，练习术后翻身的方法，卧床24h以上，必要时可使用约束带制动，防止患者穿刺侧下肢过度曲屈。术后除严密观察患者生命体征外，还应注意穿刺点周围皮肤颜色、温度、足背动脉搏动及伤口敷料情况;指导患者咳嗽时用手压紧伤口, 2 [5]以免增加穿刺处张力。注意局部有无渗血、肿胀;如出现局部肿胀且有波动，需进一步行超声检查。 3.术后心率、低血压减低 由于术中球囊扩张、支架释放均刺激颈动脉窦的压力感受器;拔除动脉鞘管时按压、疼痛、弹力绷带加压包扎及沙袋压迫，均可刺激血管迷走神经;球囊和支架直接机械扩张狭窄的颈动脉球部，撕裂动脉粥样硬化斑，直接牵拉颈动脉壁和颈动脉窦，增加颈动脉受体的敏感性，从而引起一系列反应，包括兴奋迷走神经和抑制交感神经张力，出现心动过缓、血压下降，严重时可出现休克 [6][7]或心脏停搏。Mendelsohn 等报道低血压和心动过缓的发生率在 [8]40 %,100%之间。George等报道术中低血压和心动过缓的发生率分别为44 %和8% ,术后出现低血压发生率为18.8% ,低血压持续时间为1,96h。我们术前应消除患者围术期紧张情绪，做好心功能评估，对心率<60次/分的患应者行阿托品试验，根据心率情况必要时放置临时心脏起搏器。术中、术后要严密监护患者的血压、心率，若以心率下 [9]降< 50次/分，则给予阿托品等血管活性药物;若发生心脏骤停，立即进行胸外心脏按压，同时静注阿托品、肾上腺素;对于血压降低者给予多巴胺以及胶体溶液维持血容量。 4.急性血栓形成 术中导管导丝在血管内操作、球囊扩张、支架置入导致斑块碎片脱落是不可避免的, 应尽量使用保护装置, 尤其是治 [10]疗高度狭窄的动脉, 保护装置尤为重要。研究表明, 保护装置可以 [11]减少栓塞相关的并发症率。术中、术后血压控制过低，导致大脑半 [12]球低灌注，亦是术后发生缺血性卒中的原因之一。另外, 为有效地 3 降低栓子的脱落,术前规范化给药和术中规范化操作是十分必要的, 包括全身肝素化、不间断地给导管冲水和排除空气等。急性缺血性卒中临床表现为:头痛、头昏、面部发红、呼吸表浅、意识差、言语障碍、一侧肢体不能活动等。所以，我们应严格术前、术中和术后用药， [13]包括术前抗血小板药物，术中肝素化、尼膜地平等药物，术后抗凝药物等。密切观察患者术中、术后情况，包括生命体征变化和神经功能有无缺矢等情况。 5.高灌注综合征 Sundt等于1975年首次提出高灌注综合征的概念。高灌注综合征是由于脑血管高度狭窄被解除后,颅内血管血流量显著增加,长期处于低灌注状态的毛细血管床,由于灌注压急剧增加而引起血-脑屏障被破坏, 从而导致血管源性脑细胞水肿、颅内出血等,一般发生在解除血管狭窄后几小时至几天。其发生与脑侧支循环的关系密[14][15] 切。文献报道,高灌注综合征的发生率为1.1%,6.8。 高灌注综合征临床表现主要为头痛、癫痫发作、谵妄和颅内出血，也可出现面及眼痛、恶心、呕吐、意识障碍、高血压及局灶性神经功能缺损等。CT表现为脑肿胀、脑出血或蛛网膜下腔出血。颅内出血是CAS最严重的并发症，是死亡的主要原因。我们对术后病人应密切观察生命体征、意识状态，头痛的部位、性质及持续时间，注意血压 [16]变化，严格控制血压。对颅压高症状明显、频繁呕吐的患者应给予胃肠减压、保持呼吸道通畅，防止误吸。如发现新的体征出现或神志变化，必要时做头部CT检查，除外脑出血。一旦发现脑出血，应立即手术清除血肿，挽救病人生命。 4 6.下肢深静脉血栓形成 特别是糖尿病患者合并下肢血管病或患者处于高凝状态;穿刺局部压迫时间过长、过紧;患肢制动时间过长和高 [17]龄等因素有关。临床表现为患肢皮肤颜色变深、皮肤表面温度下降，患肢酸、麻、胀。所以，我们对老年患者、糖尿病下肢血管病患者以及有高度血栓形成倾向的患者，术后制动期间应稍抬高患肢、做局部 [18]被动活动，并尽可能早期下地活动。应用血管闭合器的患者，可减少卧床时间，提前下地活动。已发生下肢深静脉血栓的患者，应卧床休息，抬高患肢制动，防止栓子脱落，促进静脉回流，在监测出凝血指标的同时应用抗凝药物，必要时可放置下腔静脉滤器。 7. 出院宣教及小结 出院前对患者进行病情分析，劝其戒烟戒酒。出院后1个月内不要做重体力活动(以后适当避免剧烈活动。避免过度紧张、兴奋以及情绪剧烈波动等。养成良好的生活习惯。向病人说明抗血小板药物的 [19]重要性，按时服用氯比格雷和肠溶阿司匹林等抗血小板凝集药物，并嘱咐病人自己观察有无出血倾向。告之患者来院复查的必要性和时间。需要定期复查血象;每3个月做1次颈动脉B超,了解支架内有无再狭窄及局部血流速度。每月出凝血时间，这样，可于有效地预防和减少术后并发症的发生。 [20]在颈动脉狭窄的治疗中，与颈动脉内膜切除术比较，CAS具有 [21]操作简单、创伤小、并发症少、恢复快等优点，易于被患者接受，也为高龄、高危患者、不能行传统手术的患者提供了新的治疗方法，因此将越来越多地用于缺血性脑血管病的一、二级预防。但随之而来 5 的手术并发症也逐渐增多。如穿刺部位出血、颈动脉窦反应、脑血管 痉挛、高灌注综合征、缺血性脑卒中和急性动脉闭塞,支架内血栓形 成、下肢深静脉血栓、支架内再狭窄等，本文从几个常见并发症的发 生机制和临床表现及处理要点进行了归纳总结。目的是在今后的临床 工作中，最大限度的防止了CAS并发症的发生。 参考文献: [1] 上官守琴,陈光辉.颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄的临床研 究[J].实用心恼肺血管病杂志,2010,18(12):1821-1822. 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[21] 罗韶辉,王玉凯,刘涛,谢坚.颈动脉支架成形术治疗症状性颈动脉狭窄24例[J]. 中国实用神经疾病杂志,2009,l2(17):26-28. 8 《测量学》模拟试卷 一、单项选择题(每小题1 分，共20 分) 得分 评卷人 复查人 在下列每小题的四个备选答案中选出一个正确的答 案，并将其字母标号填入题干的括号内。 1(经纬仪测量水平角时，正倒镜瞄准同一方向所读的水平方向值理论上应相差(A )。 A 180? B 0? C 90? D 270? 2. 1:5000地形图的比例尺精度是( D )。 A 5 m B 0.1 mm C 5 cm D 50 cm 3. 以下不属于基本测量工作范畴的一项是( C)。 A 高差测量 B 距离测量 C 导线测量 D 角度测量 4. 已知某直线的坐标方位角为220?，则其象限角为(D )。 A 220? B 40? C 南西50? D 南西40? 5. 由一条线段的边长、方位角和一点坐标计算另一点坐标的计算称为(A )。 A 坐标正算 B 坐标反算 C 导线计算 D 水准计算 6. 闭合导线在X轴上的坐标增量闭合差( A )。 A为一不等于0的常数 B 与导线形状有关 C总为0 D 由路线中两点确定 7. 在地形图中，表示测量控制点的符号属于(D )。 A 比例符号 B 半依比例符号 C 地貌符号 D 非比例符号 8. 在未知点上设站对三个已知点进行测角交会的方法称为(A )。 A 后方交会 B 前方交会 C 侧方交会 D 无法确定 9. 两井定向中不需要进行的一项工作是(C )。 A 投点 B 地面连接 C 测量井筒中钢丝长度 D 井下连接 10. 绝对高程是地面点到( C )的铅垂距离。 A 坐标原点 B任意水准面 C 大地水准面 D 赤道面 11(下列关于等高线的叙述是错误的是:(A ) A( 高程相等的点在同一等高线上 B( 等高线必定是闭合曲线，即使本幅图没闭合，则在相邻的图幅闭合 C( 等高线不能分叉、相交或合并 测量学试卷 第 9 页(共 7 页) D( 等高线经过山脊与山脊线正交 12(下面关于非比例符号中定位点位置的叙述错误的是(B ) A(几何图形符号，定位点在符号图形中心 B(符号图形中有一个点，则该点即为定位点 C(宽底符号，符号定位点在符号底部中心 D(底部为直角形符号，其符号定位点位于最右边顶点处 13(下面关于控制网的叙述错误的是(D ) A( 国家控制网从高级到低级布设 B( 国家控制网按精度可分为A、B、C、D、E五等 C( 国家控制网分为平面控制网和高程控制网 D( 直接为测图目的建立的控制网，称为图根控制网 14(下图为某地形图的一部分，各等高线高程如图所视，A点位于线段MN上，点A到点 M和点N的图上水平距离为MA=3mm，NA=2mm，则A点高程为(A ) A( 36.4m M B( 36.6m A C( 37.4m 37 N D( 37.6m 35 36 ,15(如图所示支导线，AB边的坐标方位角为，转折角如图，则CD边,,12530'30''AB A D 的坐标方位角,为( B ) CD100?100? 30 30 130?C B 30 ,,,,7530'30''1530'30''4530'30''2529'30''A( B( C( D( 16(三角高程测量要求对向观测垂直角，计算往返高差，主要目的是(D ) A( 有效地抵偿或消除球差和气差的影响 B( 有效地抵偿或消除仪器高和觇标高测量误差的影响 C( 有效地抵偿或消除垂直角读数误差的影响 D(有效地抵偿或消除读盘分划误差的影响 17(下面测量读数的做法正确的是( C ) A( 用经纬仪测水平角，用横丝照准目标读数 测量学试卷 第 10 页(共 7 页) B( 用水准仪测高差，用竖丝切准水准尺读数 C( 水准测量时，每次读数前都要使水准管气泡居中 D( 经纬仪测竖直角时，尽量照准目标的底部 18(水准测量时对一端水准尺进行测量的正确操作步骤是( D )。 A 对中----整平-----瞄准----读数 A 整平----瞄准----读数----精平 C 粗平----精平----瞄准----读数 D粗平----瞄准----精平----读数 19(矿井平面联系测量的主要任务是( D ) A 实现井上下平面坐标系统的统一 B 实现井上下高程的统一 C 作为井下基本平面控制 D 提高井下导线测量的精度 20( 井口水准基点一般位于( A )。 A 地面工业广场井筒附近 B 井下井筒附近 C 地面任意位置的水准点 D 井下任意位置的水准点 得分 评卷人 复查人 二、填空题(每空2分，共20分) 21水准测量中，为了进行测站检核，在一个测站要测量两个高差值进行比较，通常采用的测量检核方法是双面尺法和 。 22直线定向常用的标准方向有真子午线方向、_____磁北方向____________和坐标纵线方向。 23地形图符号一般分为比例符号、_半依比例符号_________________和不依比例符号。 24 井下巷道掘进过程中，为了保证巷道的方向和坡度，通常要进行中线和____________的标定工作。 25 测量误差按其对测量结果的影响性质，可分为系统误差和_偶然误差______________。 26 地物注记的形式有文字注记、 ______ 和符号注记三种。 27 象限角的取值范围是: 0-90 。 28 经纬仪安置通常包括整平和 对中 。 29 为了便于计算和分析，对大地水准面采用一个规则的数学曲面进行表示，这个数学曲面称为 参考托球面 。 测量学试卷 第 11 页(共 7 页) 。 30 光电测距仪按照测量时间的方式可以分为相位式测距仪和 差分 三、名词解释(每小题5分，共20分) 得分 评卷人 复查人 31(竖盘指标差 竖盘分划误差 32(水准测量 利用水准仪测定两点间的高差 33(系统误差 由客观原因造成的具有统计规律性的误差 34(视准轴 仪器望远镜物镜和目镜中心的连线 四、简答题(每小题5分，共20分) 得分 评卷人 复查人 35(简述测回法测量水平角时一个测站上的工作步骤和角度计算方法。 对中，整平，定向，测角。观测角度值减去定向角度值 测量学试卷 第 12 页(共 7 页) 36(什么叫比例尺精度,它在实际测量工作中有何意义, 图上0.1毫米在实地的距离。可以影响地物取舍 37(简述用极坐标法在实地测设图纸上某点平面位置的要素计算和测设过程。 38(高斯投影具有哪些基本规律。 测量学试卷 第 13 页(共 7 页) 得分 评卷人 复查人 五、计算题(每小题10分，共20分) 39(在1:2000图幅坐标方格网上，量测出ab = 2.0cm, ac = 1.6cm, ad = 3.9cm, ae = 及其坐标方位角α。 5.2cm。试计算AB长度DABAB 1800 A d b B a 1600 c e 1200 1400 40(从图上量得点M的坐标X=14.22m, Y=86.71m;点A的坐标为X=42.34m, MMAY=85.00m。试计算M、A两点的水平距离和坐标方位角。 A 测量学试卷 第 14 页(共 7 页) 测量学 标准答案与评分说明 一、 一、 单项选择题(每题1分) 1 A; 2 D; 3 C; 4 D; 5 A; 6 C; 7 D; 8 A; 9 C; 10 C; 11 A;12 D;13 B;14 A; 15 B;16 A;17 C;18 D; 19 A;20 A 二、 二、 填空题 (每空2分，共20分) 21 变更仪器高法 22 磁北方向 23 半依比例符号(或线状符号) 24(腰线 25(偶然误差 26(数字注记 27 大于等于0度且小于等于90度(或[0?, 90?]) 28 对中 29 旋转椭球体面 30 脉冲式测距仪 三、 三、 名词解释(每题5分，共20分) 31竖盘指标差:在垂直角测量中，当竖盘指标水准管气泡居中时，指标并不恰好指向其正 确位置90度或270度，而是与正确位置相差一个小角度x, x即为竖盘指标差。 32 水准测量:利用一条水平视线并借助于水准尺，测量地面两点间的高差，进而由已知点 的高程推算出未知点的高程的测量工作。 33 系统误差:在相同的观测条件下，对某量进行了n次观测，如果误差出现的大小和符号 均相同或按一定的规律变化，这种误差称为系统误差。 34视准轴:望远镜物镜光心与十字丝中心(或交叉点)的连线。 四、 四、 简答题(每题5分，共20分) 35 (1)在测站点O上安置经纬仪，对中，整平 (1分) (2)盘左瞄准A点，读数L，顺时针旋转照准部到B点，读数L，计算上半测回AB角度O=L-L; 1BA (2分) (3)旋转望远镜和照准部，变为盘右方向，瞄准B点读数R，逆时针旋转到A点，B读数R，计算下半测回角度O=R-R; A2BA (3分) (4)比较O和O的差，若超过限差则不符合要求，需要重新测量，若小于限差，则12 取平均值为最终测量结果 O = (O+O)/2 12 (5分) 36 图上0.1mm对应的实地距离叫做比例尺精度。 (3分) 测量学试卷 第 15 页(共 7 页) 其作用主要在于:一是根据地形图比例尺确定实地量测精度;二是根据地形图上需要表示地物地貌的详细程度，确定所选用地形图的比例尺。 (5分) 37 要素计算:从图纸上量算待测设点的坐标，然后结合已有控制点计算该点与控制点连线之间的方位角，进而确定与已知方向之间所夹的水平角，计算待测设点到设站控制点之间的水平距离。 (3分) 测设过程:在设站控制点安置经纬仪，后视另一控制点，置度盘为0度，根据待定方向与该方向夹角确定方向线，根据距离确定点的位置。 (5分) 38 高斯投影的基本规律是: 中央子午线的投影为一直线，且投影之后的长度无变形;其余子午线的投(1) (1) 影均为凹向中央子午线的曲线，且以中央子午线为对称轴，离对称轴越远，其长度变形也就越大; (2) (2) 赤道的投影为直线，其余纬线的投影为凸向赤道的曲线，并以赤道为对称轴; (3) (3) 经纬线投影后仍保持相互正交的关系，即投影后无角度变形; (4) (4) 中央子午线和赤道的投影相互垂直。 评分说明:答对一条得2分，答对三条即可得满分。 五、 五、 计算题(每题10分，共20分) 39 bd = ad – ab = 1.9cm， 因此?X = -38m; ce = ae – ac = 3.6cm, 因此?Y = -72m; (3分) (或由图根据比例尺和距离计算A、B两点的坐标) 因此距离为:81.413m (6分) AB的方位角为:242?10′33″ (10分) (方位角计算应说明具体过程，过程对结果错扣2分) 40 ?X = X – X = 28.12m, ?Y = Y – Y = -1.71m (2分) AMAM221/2 距离d = (?X + ?Y)= 28.17m (5分) 方位角为:356 ?31′12″ (应说明计算过程与主要公式) (10分) 可通过不同方法计算，如先计算象限角，再计算方位角。 说明:在距离与方位角计算中，算法公式对但结果错各1分 测量学试卷 第 16 页(共 7 页)