第八章硬膜外腔粘连松解术

第八章硬膜外腔粘连松解术 第八章 硬膜外腔粘连松解术 第一节 概述 一、硬膜外腔粘连的原因与分类 1(硬膜外腔粘连的原因 硬膜外腔粘连(或疤痕)的原因有手术创伤、突出髓核组织的刺激、硬膜外腔的炎性反应、感染及异物(如造影剂)。Fritsch系统回顾182例背部手术失败患者，发现大部分患者失败的原因是硬膜外腔粘连;Ross等发现行腰椎间盘减压术后再发神经根性疼痛与粘连密切相关，粘连程度每增加25%，神经根性疼痛再发的几率增加2倍，重度粘连患者神经根性疼痛再发的几率是无粘连者的3.2倍;Harrington等将椎间盘内的谷氨酸注入兔子的硬膜外腔内引发炎性反应，神经根水肿，炎性反应消失后产生粘连。这一点也被硬膜外腔镜所证实，过去没有接受过手术的慢性神经痛病人，显示了大量的硬膜外腔粘连和纤维化。腰椎手术后出血，骨膜及椎旁深部肌肉中的纤维组织向血肿方向生长，同时与硬膜囊及神经根发生粘连;Parke尸检中证实L ，L/S，L/L椎间盘突出症患者，粘连的发生率分别为40%，36%，16%。 4/55134 2(硬膜外腔粘连的分类 硬膜外腔粘连按部位可以分为硬膜外前间隙、后间隙、侧间隙粘连。硬膜外前间隙粘连往往由于后外侧突出的椎间盘组织、椎体骨折引起，硬膜外后间隙粘连原因有手术导致的出血、纤维化，硬膜外侧间隙有极外侧型椎间盘突出、小关节退行性变、黄韧带肥厚等原因。 二、硬膜外腔粘连致痛机制 硬膜外腔粘连可以导致顽固性的腰痛和/或根性痛。腰痛通常由于后纵韧带与外层纤维环受到刺激，刺激窦椎神经与交感神经引起疼痛。粘连(或疤痕)本身不引起疼痛，但粘连附近的神经变得异常敏感，轻微的刺激可以诱发剧烈的疼痛。粘连限制了神经根的活动，固定神经根于一固定位置，减少了神经根本身的缓冲与代偿功能，受到外在牵拉或压力，更容易产生根性痛。硬膜外腔粘连可以导致神经根的血供与营养障碍，影响神经的正常生理功能与代谢，加重受损神经的损伤，也不利于神经功能的恢复。 三、硬膜外腔粘连诊断与治疗 硬膜外腔粘连因粘连部位的不同而症状、体征各异。神经根粘连最为常见，表现为一根或多根神经根的症状与体征，卧床休息无明显缓解，部分病人活动后疼痛可以减轻，与既往根性痛程度、性质不一。粘连影响到马尾神经，主诉会阴部不适，有排便或排尿不净感，是因为硬膜外腔粘连使硬膜囊缩窄，压迫马尾神经。 考虑硬膜外腔粘连者，可先行MRI强化检查或MRI脊髓造影检查，可以发现粘连 的位置与范围。1921年Sicarda与Forestier介绍了硬膜外腔造影技术，认为造影时的充盈缺如区域即为粘连部位(图8-1-1)。硬膜外腔造影诊断硬膜外腔粘连更明确，最好的诊断方式为硬膜外腔造影结合硬膜外腔镜下行形态学诊断。 图8-1-1 1989年Racz教授首次应用RACZ导丝(图8-1-2)经骶管行硬膜外腔粘连松解术，其方法是三天疗法，1999年Manchikanti 改进为一天疗法，2001年Hammer报道了经椎间孔入路，丰富了治疗途径。1991年，Shimoji首次应用可弯曲的光纤内窥镜，检查了10例病人的硬膜外腔，Leu在1993年报道从骶管途径进行硬膜外腔的内窥镜检查与治疗，以后欧洲、美国和亚洲的许多学者相继开展该工作。粘连松解术的目的是减少粘连以及注射高浓度药物到目标区域而达到治疗作用，本文介绍RACZ技术。 图8-1-2 第二节 病例选择 一、适应证 1(患者经过一个月保守治疗或神经阻滞治疗无效; 2(手术后失败综合征; 3(硬膜外腔粘连; 4(椎体压缩性骨折; 5(椎间盘突出症; 6(顽固性根性痛; 7(多节段退行性骨性关节炎。 二、禁忌证 硬膜外阻滞的禁忌证也是硬膜外腔粘连松解术的禁忌证。较重要的禁忌证有: 1(凝血障碍(包括抗凝治疗:小剂量肝素化，阿司匹林，停用4天后可进行); 2(穿刺部位及其周围有感染、肿瘤; 3(青光眼和视网膜病变; 4(尚未控制的高血压、心血管危象; 5(脑血管占位病变、颅内压增高、神经病变; 6(明显的膀胱功能障碍; 7(骶裂孔狭小或闭锁畸形; 8(病人不接受手术; 9(对造影剂过敏; 10(患有心理疾病的患者。 此外，妊娠期、重要脏器功能衰竭以及不能配合手术者均应视为禁忌。 第三节 硬膜外腔粘连松解术的手术操作 一、患者准备 ,(操作前必须对病人进行全面体格检查，尤其是神经系统检查，包括肌电图和神经传导功能检查。30?,60?直腿抬高试验以及,lump试验(屈颈、屈胸、伸膝试验)对硬膜外腔粘连诊断有重要意义。腰椎动力位,光片有助于区别是否存在腰椎失稳。另外应回顾阅读病人的影像资料包括腰骶部功能位X线片和MRI资料。 ,(操作前应终止非甾体消炎镇痛药和抗凝药物的应用，并常规检查病人的凝血功能。 ,(病人应术前晚清洁腰骶部位，术前禁食8小时。 ,(操作前检查所有的仪器设备以及一次性用品，包括C形臂X线机及术后恢复室的仪器设备。 ,(术前应向病人解释手术过程及风险并同病人签署知情同意书。 二、操作技术 (一)经骶裂孔入路(图8-3-1) 1(病人取俯卧位，腹下垫枕。操作过程需在严格无菌条件下进行。 ,(穿刺点通常选健侧，局部麻醉。用15或16G ,,针经骶裂孔穿刺。阻力消失感技术和侧位X线证实针尖位于骶管腔后(图8-3-2)，放置,,,,导引丝。 ,(经,,,,导丝注射造影剂(非离子型)10ml，观察造影剂在硬膜外腔的分布(图8-3-3)。 ,(造影剂缺失区域为病变部位(粘连或疤痕)。通过调整弯曲的,,,,导丝尖端可以调整前进方向，到达需要位置，正侧位片证实。反复松解病变部位。 ,(注射10ml含1500U透明质酸酶(hyaluronidase)生理盐水到病变部位。国内没有此药物因此我们没有采用。 6(注射造影剂(非离子型),,,ml，观察粘连部位是否松开。粘连松解的指征是松解前的造影剂缺失区域充盈。 ,(注射倍它米松磷酸钠,mg和局麻药的混合液,,,ml。拔管结束操作。 RACZ经典技术是保留导管三天，分别在第二、第三天滴注10,生理盐水10ml， 时间不少于30min。后Manchikanti 改进为仅保留一天。滴注前需要注射试验剂量局部麻醉药物，排除导管误入蛛网膜下腔。 图8-3-1 图8-3-2 图8-3-3 (二),,技术 利用影像引导下操作，控制穿刺深度(depth)，穿刺方向(direction)，导丝方向(direction)，简称,,技术。适用于颈、胸节段硬膜外穿刺。操作步骤如下: ,(患者左侧卧位。 ,(目标硬膜外间隙下一个椎间隙，脊中线旁开,cm为穿刺点。 ,(前后位,线判断穿刺针的方向，针尖在正中位置，侧位判断穿刺的深度。 ,(放置,,,,导丝到硬膜外侧间隙，接近目标神经根。 ,(其他步骤同经骶裂孔入路。 (三)经椎间孔入路 腰,以上神经根病变，由于经骶裂孔入路穿刺路径过长，穿刺难度增加，因此发展了经椎间孔入路技术。斜位下显示椎间孔，穿刺针为弯曲的,,针。针尖进入椎间孔内,,,mm，注射造影剂(非离子型),,,ml，插入,,,,导丝，如有阻力针尖再进入,mm，再次放置导丝。,,,,导丝置入硬膜外腔后，继续前进到中线位置，退出穿刺针，其他步骤同骶裂孔入路。对于部分病人也可以联合骶裂孔入路同时行松解术(图8-3-4)。 图8-3-4 三、操作体会与注意事项 ,(,,,,技术所用穿刺针不同于硬膜外穿刺针，其斜面较长，因此穿刺时应比硬膜外穿刺针进针深度稍微深些，避免斜面一半在硬膜外腔，另一半在软组织中，影响导丝的送入。 ,(由于骶管内的硬膜外腔靠后，穿刺针斜面应该朝向后方，这样更容易进入硬膜外腔，也有利于送入导丝。 ,(,,,,导丝是通过导丝前端的弯曲控制方向，操作过程中可依据具体情况调整其前端的弯曲度。 ,(操作前需熟悉方向控制的手法，这样可以减少术中的反复调整。 ,(如果反复穿刺，再次穿刺前必须检查导丝的完整性。退出导丝时也应该常规检查导丝的完整性。 ,(治疗药物最好在导丝刺激患者感觉疼痛并与平时疼痛性质、位置一致的区域给药。 第四节 临床效果评价 一、药物选择 1(糖皮质激素 用于神经粘连松解的激素类药物有曲安奈德、甲基强的松龙、倍他米松。Racz报道用曲安奈德，认为较强抗炎作用，作用时间可以长达6周，水钠潴留少。Kepes认为甲基强的松龙刺激性小，抗炎作用强，但其水钠潴留明显。Lathma认为倍他米松刺激性小，较强抗炎作用，起效快。由于曲安奈德、甲基强的松龙均含有防腐剂可能的副作用大于倍他米松。目前没有关于这三种药物用于神经粘连松解临床效果对比的文献报道。 2(高渗盐水 注射高渗盐水到粘连组织附近是RACZ技术一个重要过程。高渗可以减轻神经根的水肿;降低神经肌肉连接接头的神经传导;减少脊髓的含水量，间接影响脊髓外侧柱对背根神经节的敏化;有选择性C纤维阻滞作用。 3(透明质酸酶 透明质酸酶可软化粘连组织。早在1929年Duren就报道过透明质酸酶的应用，有多位作者报道透明质酸酶用于硬膜外腔是安全的。Racz与Heavner的对照实验均认为加用透明质酸酶疗效无明显提高。但考虑到透明质酸酶的安全性及可能的疗效，多数学者还是加用透明质酸酶。 二、临床效果评价 1989年Racz报道随机选择70例患者行硬膜外腔粘连松解术(RACZ技术)，72.2%患者出院时疼痛减轻，疼痛减轻时间的比例分别为:37.5%患者<1月，30%1,,月，12.5,,,,月。1999年Manchikanti报道改良,天治疗方法与,acz方法效果接近。2000年,ammer采用双路径(经骶裂孔入路与经椎间孔入路)方法，,周时所有患者疼痛减轻>50%，,月后86,患者重复治疗，60,患者疼痛减轻>50%，10,患者疼痛减轻>100%，10,患者无效。 Manchikanti在一组双盲对照实验中证实神经粘连松解术短期与长期疗效都比硬膜外阻滞更好。Veihelmann选择经硬膜外阻滞治疗无效的一组患者，结果83%患者3个月效果明显，49%患者维持疗效12个月。由于神经粘连，注射药物很难到达病变部位，这类患者不适合选择硬膜外阻滞术治疗 Heavner认为神经粘连松解术中复合高渗盐水并不能提高疗效。Manchikanti报道高渗盐水能提高疗效。因此，高渗盐水的治疗效果有争论。 三、并发症 可能的并发症有蛛网膜下腔或硬膜下注射高渗盐水、糖皮质激素、透明质酸酶导致的瘫痪、膀胱或直肠功能障碍、脊髓压迫、感染，及导丝的断裂、撕脱以及透明质酸酶过敏反应。 其他的并发症还包括疼痛、一过性感觉障碍、轻瘫、麻痹、视觉缺失(失明)、其他视觉改变、腰穿后头痛、局部出血、感染和过敏反应等。局部疼痛往往是自限性的。严重头痛、感觉障碍和急性背痛需进行观察和评价。这些症状有可能是硬膜外血肿、脊髓缺血和颅内压升高的预兆，轻瘫和麻痹有可能混淆穿刺损伤、硬膜外血肿、颅内压升高、缺血或神经损伤。视觉损伤甚至失明已有报道。 第五节 案例 (一)病例1 1(临床资料 王某，女，33岁，患者因“腰痛伴左下肢发凉3年”就诊。就诊前曾在多家医院检查并接受过多次硬膜外腔注射疗效不满意，症状逐渐加重，不能坚持工作并影响日常生活。查体发现:腰椎活动不受限，L棘间和左侧棘旁压痛(++)，左3/4 侧梨状肌下孔、左下肢肌肉萎缩明显。,lump试验阳性。生理反射正常。腰椎CT示L椎间盘病变。 3/4 2(治疗 于2007年10月9日在我院行硬膜外腔粘连松解术。术中见左侧L神4经根粘连(图8-5-1)，给予粘连松解、冲洗及靶点注药。 图8-5-1 3(结果 术后患者左下肢疼痛、发凉的感觉明显减轻，重返工作岗位。半年后回访疗效满意。 (二)病例2 1(临床资料 张某，男，48岁，腰椎间盘摘除术后5年，腰腿疼痛复发2月，久坐及行走时感觉双下肢疼痛、麻木，以左下肢明显，严重影响生活质量，经半年物理治疗及药物治疗疼痛改善不明显。双下肢感觉稍有减弱，肌力正常，神经反射正常，左下肢直腿抬高试验45?阳性。横轴位MRI平扫T像:双侧椎板不全缺如，硬膜囊左前方见1 瘢痕呈不规则异常软组织信号，硬膜囊受压(图8-5-2)。诊断LS椎间盘髓核摘除术5/1后，硬膜外腔粘连。 2(治疗 于2007年12月,日在我院行硬膜外腔粘连松解术。给予粘连松解、冲 洗及靶点注药(图8-5-3)(图8-5-4)。 3(结果 ,天后腰腿疼痛逐渐减轻，二月后恢复工作。半年后随访症状无反复。 (张强 张德仁) 参考文献 1. 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