逆行性与解尿膀胱尿道造影检查同意书[终稿]

逆行性与解尿膀胱尿道造影检查同意书[终稿] 逆行性与解尿膀胱尿道造影检查同意书 ?男 患者姓名__________?女 出生日期_____年___月___日 病历号___________ 特殊检查(治疗)名称: 逆行性与解尿膀胱尿道造影检查 鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查(治疗)中、检查(治疗)后可能出现并发症和医疗风险(另详列于背页，包括但不限于)。 目前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查(治疗)可能出现的并发症和风险向患者(患者委托代理人、患者家属)做详细说明和解释。 经治医师签名:_______________ 日期______年____月____日 患者(患者委托代理人、患者家属)听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读背页所列之检查(治疗)说明、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本检查(治疗)和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查(治疗)。 是否同意检查(治疗)，签字为证。 患者(患者委托代理人、患者家属)签名 ____________________________________________ 身份证编号 关系:患者之____ 电话:___________________ 住址______________________________________ ______________________________________ 日期________年_____月_____日 厦门长庚医院 21X29.7CM 2010.01修订 MR600-176 逆行性与解尿膀胱尿道造影检查说明 一、什么是逆行性与解尿膀胱尿道造影检查? 逆行性与解尿膀胱尿道造影检查是由医师经尿道口，将一细小导管，放入尿道或膀胱，在X光的透视下经由导管注入对比剂，并在解尿前后照相，以得到相关泌尿系统影像。 二、逆行性与解尿膀胱尿道造影检查的优缺点: 用此方法除了可得到膀胱与尿道解剖构造影像外，还可得到动态解尿时的影像，尤其对于膀胱输尿管逆流的诊断，非其它如超声波或核医学检查可取代的。对于先天性泌尿道畸型的诊断，此方法乃不可或缺的检查。由于此检查需要从尿道放置导管，病人在检查后，或多或少有解尿疼痛或解尿不良症状，但通常在一、二天内即可改善。 三、逆行性与解尿膀胱尿道造影检查成功率: 通常此项检查可顺利完成。若病人不合作，或有尿道(口)狭窄的情况下，无法将导管放入尿道时，检查则无法完成。 四、适应症: 泌尿道感染、创伤、下泌尿道畸型、排尿困难等病变。 五、可能发生的副作用与机率 此项检查并发症是相当罕见的，在医学文献上报告并发症或不良反应如下: (一) 细菌感染:约6%发生率，及少数败血症。 (二) 导尿时可能发生的创伤所造成解尿疼痛、不适或膀胱积尿。 (三) 膀胱破裂。 (四) 过长导管在膀胱内打结。 (五) 不经意地将导管放入阴道或输尿管，经发现后迅速外拔，通常是无害的。 (六) 使用含碘对比剂可能不良作用: 1. 少数人在注射含碘对比剂时会发生温热感觉、恶心、呕吐、头晕、打 喷嚏，通常在短时间内会消退。 2. 具过敏性体质者，可能引起较严重的反应，如全身性荨麻疹、寒颤、 呼吸困难等症状。 3. 具特异体质者，可能发生极罕见喉头水肿、哮喘、血压降低、心肺衰 竭、休克及猝死。 4. 所有不良反应的发生率约为3.1%至12.7%，而严重的全身性反应发 生率约为0.04%至0.2%，死亡率约为十万分一。 5. 受检者有下列情形时比较容易发生严重对比剂反应:曾注射对比剂引 起不良反应者、肾功能不良、过敏性哮喘病、多发性骨髓瘤、其它过 敏病史、未经控制的甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤。严重呼吸功能不 全(肺水肿、哮喘)、严重心脏血管疾病(充血性心脏病;严重或不 稳定性心律不齐)、年龄大于七十岁者。因此这些病患务必在受检查 时，与本科医师研商后再填同意书。 患者(患者委托代理人、患者家属)签名:____________________________ 经治医师签名:_______________ 厦门长庚医院 21X29.7CM 2010.01修订 MR600-176