关节镜监视下射频汽化治疗儿童臀肌挛缩症

关节镜监视下射频汽化治疗儿童臀肌挛缩症 关节镜监视下射频汽化治疗儿童臀肌挛缩 症 426中华小儿外科杂志2007年8月第28卷第8期ChinJi竺!!垒!!!:!::!:! ? 临床研究? 关节镜监视下射频汽化治疗儿童臀肌挛缩症 刘国辉ThielemannBruchle杨述华王洪杜靖远郑启新邵增务 【摘要】目的探讨关节镜监视下射频汽化技术治疗儿童臀肌挛缩症的临床效果及有关适应 证.方法2005年1月2006年5月,采用关节镜监视下射频汽化治疗儿童臀肌挛缩症58例,男33 例,女25例;年龄6,13岁,平均9岁.侧卧位,术前标记坐骨神经走行,股骨大转子,臀肌挛缩带和 手术人口,于大转子区顶点后方2cm切开5mHl,骨膜剥离器插入皮下筋膜组织与臀肌挛缩带之间, 钝性分离5cmx5cm的工作腔隙,生理盐水充盈后在关节镜监视下,汽化电极斜行切断并松解挛缩 组织,直至无活动性出血,阳性体征消失.结果术后随访3,12个月,按照有关臀肌挛缩症的疗效 进行综合评定,优45例,良9例,中3例,差1例.伤口I期愈合,无血管神经损伤等严重并发 症.结论关节镜监视下射频汽化治疗儿童轻中度臀肌挛缩症,操作安全,疗效满意,创伤小,外形美 观,痛苦少,有利于早期功能锻炼和康复. 【关键词】关节镜;臀肌挛缩症 ArthroecopicradiofrequencyvaporizationforchildrenwithutealmusclecontractureL,UG uo-hui, Thielemann,Bruchle,YANGShu—hua,WANGHong,DUJing-yuan,ZHENGQi— xin,SHAoZeng一 伽.DepartmentofOrthopedic,UnionHospitalof丁 0gJiMedicalCollege.HuazhongUniversity ofScienceandTechnology,Wuhan430022,China [AbstractlObjectiveToevaluatetheoutcomeofglutealmusclecontracturereleasedbyradio— frequencyvaporizationunderarthroscopicguidanceinchildren.MethodsFifty-eightchildren,33 boysand25girls,withglutealmusclecontractureweretreatedwithradiofrequencyvaporization.The agerangedfrom6to13years,withameanof9years.Theentrancewoundforthevaporizationwas2 cmsuperiorand5cm1atera1tothetipofthegreatertrochanter.Theportalforthearthroscopewas3 cminferiortotheantero-superioriliacspine.Aspacewascreatedbetweenconstrictedfibrousband andoverlyingsubcutaneoustissuewithanelevator.Itwasthenfilledwithsaline.Thefibrousband fromthetipofthegreatertrochanterwasremoved.Thecontracturewasreleasedandbleedingwas controlled.ResultsAl1patientswerefollowedupfor3to12months.Accordingtoastandardized criteria,theresultswerecategorizedintoexcellent(45),good(9),moderate(3),andpoor(1) groups.Therewasnoinfection,noexcessivehemorrhageandnonerveinjury.ConclusionsThe treatmentofmildandmoderateglutealmusclecontractureinchildrenbyradiofrequencyvaporization underarthroscopicguidanceissafeandtheresultsaresatisfactory.Theprocedureisalsolesstr aumat— ic. [Keywords]Arthroscopes;Glutea1musclecontracture 臀肌挛缩症(glutealmusclecontracture, GMC)多认为是臀部反复肌注苯甲醇稀释的青霉素 注射液,由于瘢痕体质及体内某种免疫因子缺乏,导 致臀部相关肌肉及筋膜等挛缩而出现髋关节内收内 旋功能障碍,表现为下肢功能和步态异常的一系列 综合征.传统开放手术虽疗效确切,但切口长,创伤 大,出血多,恢复慢,易并发血管神经损伤和臀部瘢 痕等.近年来兴起的关节镜监视下射频汽化治疗臀 肌挛缩症E,弥补了传统手术的不足.我院自 作者单位:430022武汉,华中科技大学同济医学院附属协和 医院骨科(刘国辉,杨述华,王洪,杜靖远,郑启新,邵增务);德国斯图 加特schwennigen医院(Thielemann);德国斯图加特sigmaringen医 院(Bruchle) 2005年1月,2()()6年5月共采用关节镜下射频汽 化治疗儿童臀肌挛缩症58例,效果满意,现如 下. 资料与方法 一 ,一 般资料 本组58例,男33例,女25例.年龄6,13岁, 平均9岁.按照刘国辉等E]提出的臀肌挛缩症的二 型?.分类法,I.36例,?.2()例,?.2例.病例均 有后天臀部肌肉注射青霉素史,为医源性疾病,平均 住院时间7d. 二,术前检查及准备 所有患儿人院后除常规术前检查外,要进一步 中华小儿外科杂志20()7年8月第28卷第8期 ChinJPediatrSurg,August2007,Vo1.28,No.8 检查是否"外八字"步态,臀部有无可触及条索状或 板块状物,是否合并膝下蹲试验(+),Ober'S征 (+),双下肢内收外展,内外旋及肌力有无受限和改 变,还要检查有无双下肢肢体不等长,有无骨盆倾 斜.以明确诊断和分型分度,并向患儿及家属交代 关节镜下射频汽化治疗儿童臀肌挛缩症的优越性和 必要性,说明手术只是治疗的一个方面,同样重要的 是术后一系列功能锻炼的方法和措施. 三,手术方法 患儿侧卧位,硬膜外麻醉或全麻.两侧分次或 一 次消毒,铺无菌巾.术前标记股骨大转子,臀肌挛 缩带,坐骨神经和臀上神经的走行及手术入口.在 股骨大转子顶点向上2,3cm处切开5mm,插入骨 膜剥离子,沿臀肌挛缩带表面与皮下筋膜组织之间 钝性分离出约5cmX5cm的工作腔隙,吸出腔内脂 肪组织,插入关节镜,生理盐水充盈腔隙.在距关节 镜入口5cm处做4mm切口,此切口为射频汽化电 极和排水通道.由浅入深逐层切开松解臀肌挛缩 带,同时活动髋关节,直到有关阳性体征消失.术后 放硅胶管引流24~48h,弹力绷带加压包扎,24h进 行功能锻炼. 结果 一 ,本组病例的疗效评定标准[5] 优伤口工期愈合,步态正常,术前阳性体征消 失,骨盆无倾斜,肢体长度完全一致,无并发症,臀部 肌群肌力V级,ROM正常. 良伤口工期愈合,步态正常,术前阳性体征消 失,骨盆稍倾斜,肢体长度基本一致,无并发症,臀部 肌群肌力?级以上,ROM丢失<1(). 中伤口工期愈合,步态基本正常,术前阳性体 征大多消失,骨盆稍倾斜,肢体长度相差1.5cm以 内,无并发症,臀部肌群肌力?,?级,ROM丢失 10,25%. 差伤口工期愈合,步态及术前阳性体征改善 不明显,骨盆有倾斜,肢体长度相差1.5cm以上,出 现并发症,臀部肌群肌力?级以下,ROM丢失> 25%. 二,本组病例平均住院时间7d.经门诊,自行 的信件表格,电话随访3,12个月.按照上述 疗效评定标准,优45例,良9例,中3例,差1例. 优良率93.1.无血管神经损伤等严重并发症. 讨论 臀肌挛缩症的病因目前尚不完全清楚,多数学 427 者认为与反复臀部肌肉注射苯甲醇稀释的青霉素以 及瘢痕体质,体内某种免疫因子的缺乏等多种因素 有关.除极少数特别轻症患儿可避免手术治疗外, 传统开放手术被称为最有效的治疗手段.不同学者 的手术方式及切口多种多样,均取得肯定的疗效. 但也存在某些明显的不足.近年来微创关节镜监视 下射频治疗臀肌挛缩症已为众多学者所共识,并取 得满意效果. 一 ,关节镜监视下汽化松解术的优点 传统手术创伤大,切口长,电刀电凝术后组织反 应渗出多,影响伤口愈合甚至形成新的条索状瘢痕 带.关节镜下手术操作,更趋于微创化和有限化,汽 化切断挛缩带,对软组织产生消融,止血,皱缩三种 不同作用.汽化冷融技术工作温度为4()?,7()?, 仅作用于靶组织表层1cm,组织反应轻,术后渗出 少,与传统手术相比,其视野清楚,血管神经清晰可 辨,不广泛剥离肌组织,创伤小出血少,并发症少;痛 苦少,患儿乐于接受.切口瘢痕小,美观,术后组织反 应轻,可早期进行功能锻炼,早日出院,住院费用低. 二,关节镜在臀肌挛缩症松解中的作用 关节镜监视下可以清楚地暴露挛缩带,区分臀 大肌,臀中小肌及其筋膜,并在无渗出,无出血的条 件下安全的汽化切断所有病理组织.对肢体不等长 的患儿,镜下对比两侧臀肌挛缩组织程度是否一致, 找到严重的挛缩带组织并切断,对肢体长的一侧,着 重松解彻底,以达到导致骨盆倾斜的力学平衡,为术 后功能锻炼恢复肢体长度创造条件. 三,本组病例的特殊性 本组病例收集了二型?.分类中I.36例,?. 20例,?.2例;典型类型4()例,特殊类型即合并肢 体不等长的18例,且来自德国2家医院病例26例. 目的在于说明关节镜射频汽化在儿童臀肌挛缩症具 有代表性和特殊性.虽有适应证,但只要掌握操作 技术,熟悉解剖关系,结合有关特殊的功能锻炼措 施,疗效肯定,比诸多学者报告的此类技术应用优良 率更高,适应证相对更广,也明显弥补了传统手术方 法的某些不足. 四,手术适应证 1.对于臀肌挛缩症的患儿,刘国辉等[和贺西 京等[6]认为,分级有利于对该病的描述及指导治疗. 对于I.,?.患儿,本组采用关节镜下监视射频汽化 松解术,疗效确切,是本方法的绝对适应证,对?.应 慎重,本组2例?.患儿,因组织局部纤维挛缩变性 严重,合并下肢不等长,瘢痕广泛,松解达关节囊,几 428中华小儿外科杂志2007年8月第28卷第8期ChinJ旦ediatr!垒!!!::!: 乎无健康肌肉组织,且合并骨关节结构改变,疗效 1例差,另1例疗效中. 2.儿童臀肌挛缩症,根据近20年来我院2000 多手术病例术后疗效分析,年龄也是不可忽视的因 素之一,刘国辉等[认为年龄小于6岁的儿童不宜 采用任何手术治疗手段,因其不能配合有关功能锻 炼,疗效也不肯定. 3.手术注意事项 手术特别应注意以下几个问题:?术前将坐骨 神经,臀上和臀下神经及股骨大转子标出,以防术中 误伤神经.灌注液每2000ml生理盐水加入1:1000 的肾上腺素液1ml,进行持续冲洗可防止局部出血, 保持术野清晰;?为方便手术操作,关节镜射频汽化 电极的工作角度为40.--60.;?术中注意操作时远 离坐骨神经和臀上血管,神经束,如束带较深,可将 手指深入分离后再镜视下用较细的90.直角射频电 极,挑起挛缩带将其切断;?尽量避免广泛剥离肌肉 以免损伤臀肌纤维引起出血.手术操作应由浅入深 逐层斜行切断松解挛缩带及挛缩束;?注意股骨大 转子后方臀肌附着处的松解,以防止弹响髋;?边汽 化切割,边止血,同时进行髋关节被动屈曲内收,内 旋,外展活动直到活动不受限,无弹响,无活动性出 血,阳性体征消失为止.术后应用硅胶管引流,弹力 绷带加压包扎,24h后可下地进行功能锻炼,以避免 再次粘连,保证治疗效果.24~48h内可能有残留 液体渗出,注意更换外敷料,保持伤口干燥.术后保 持双膝并拢屈髋屈膝位. 综上所述,对儿童臀肌挛缩症采用关节镜下射 频汽化松解术,顺应了当今外科微创技术的潮流,选 择好适应证,疗效确切,缩短了住院时间,减轻了患 儿的痛苦,恢复快,外形美观,尤其是能让患儿乐意 接受手术.与传统手术相比具有诸多明显的优点, 值得推广. 参考文献 1KellyBT,Williams13},PhilipponMJ.Hiparthroscopy:Current indications,treatmentoptions,andmanagementissues.AMJ SportsMed,2003,31:1020—1037. 2刘玉杰,王志刚,李众利,等.关节镜监视下射频汽化治疗注射性 臀肌挛缩症的初步报告.中华骨科杂志,2003,23:15()_152. 3袁平,王万春,陈游,等.关节镜下手术与传统开放手术治疗臀肌 挛缩症的疗效比较.中国矫形外科杂志,2006,14:828—830. 4刘国辉,宋九宏,杜靖远,等.臀肌挛缩症治疗的回顾性分析兼论 相关问题.中国矫形外科杂志,2001,8:317-318. 5刘国辉,杜靖远,杨述华,等.臀肌挛缩症致骨盆倾斜合并肢体不 等长的手术治疗.中国矫形外科杂志,2000,7:658—660. 6贺西京,李浩鹏,王栋,等.臀肌挛缩的分级与治疗.中华骨科杂 志,2003,23:96—99. 7刘国辉,杨述华,杜靖远,等.重症臀肌挛缩症治疗效果的相关因 素分析.中国矫形外科杂志,2004,12:1791—1793. (收稿日期:2006—11—14) 小儿车祸伤空肠嵌入腰椎2"---3裂隙致肠梗阻一例 孙学军李银良韩刚 患儿:男,7岁.因车祸伤右上肢畸 形活动障碍2h入院.诊断:右肱骨粉碎 性骨折.急诊在全麻下行骨折钢板内固 定术,当晚出现腹痛腹胀,呕吐等症状. ,上腹压痛无反跳痛,叩诊 检查:腹膨隆 呈鼓音以上腹明显,肠鸣音活跃,诊断为 肠梗阻.给予胃肠减压等对症处理,腹 痛腹胀有所减轻,7d后症状不能缓解, 故在全麻下行剖腹探查术,术中见:后腹 膜有一1.5cm大小裂口,距屈氏韧带约 作者单位:261021潍坊,中国人民解放 军第八十九医院普外科 50cm处空肠疝入腰椎2,3椎体裂隙之 间,小肠完全梗阻,复位困难,复位时小 肠破裂,行小肠修补术,术后恢复好,痊 愈出院. 讨论由于创伤性腰椎裂隙引起的 肠内疝罕见.查阅国内近3()年资料类 似病例报告仅8例1.1],6例儿童,2例为 成年人,均为腰椎骨折.本例为小儿,无 腰椎骨折,发生于腰椎两椎体间隙腹内 疝非常罕见.关于形成的机制,文献报 道较一致均为过伸性损伤.本例有撞伤 后抛高地面病史,有过伸性损伤,发生原 ? 病例报告? 因可能为车祸伤导致腰椎裂隙形成,由 于腹内压增强及裂隙裂开时形成负压造 成肠疝入.当患儿为腰椎过伸性损伤腹 部钝挫伤,呕吐,肠鸣音活跃,保守治疗 久不缓解时应想到小肠嵌塞的可能,宜 及早剖腹手术. 参考文献 1李增炎,张英泽,彭阿钦,等.腰椎骨折合 并空肠嵌塞一例.中华创伤杂志,2002, 18:294. (收稿日期:2006—11—24)