【精品】颅内压升高22

【精品】颅内压升高22 顱內壓昇高 授課老師:蔡明達 ？腦組織的新陳代謝與腦血流 人體的腦組織不分晝夜的產生電流,維持腦細胞功能的正常運作,使它成為身體內耗能量最多的器官之一,雖然腦組織擁有以多種成份產生能量的能力,但正常情況下主要是以葡萄糖作為能量來源,葡萄糖氧化之後產生的能量,用於使腦組織維持正常的運作,為了提供腦組織足夠的氧氣與葡萄糖,在佔全身重量僅2%的腦組織,卻消耗了心臟輸出量的20%的血液。腦組織內的血流量(cerebral blood flow, CBF)在含腦細胞較多的灰質大約是每100g 腦組織每分鐘60~90 mL,在白質則為20~30 mL ,整體的平均大約是每100g 腦組織每分鐘50 mL 左右。如果腦血流不足,意思指的是無法提供足夠的氧氣和葡萄糖給腦細胞做為能量來源,則腦組織就會受到傷害,當腦血流降至40 mL時,蛋白質的合成會停止;降至20ml時,腦波的活動就會異常;降至15~18 mL 時,則腦部誘發的反應就會消失;如果更嚴重的降到8~10 mL 時,細胞膜中的鈉--鉀幫浦將會失去功能,從而導致腦細胞無法回復的永久性病變。 ？腦血流的自我調節功能 在正常的生理情況下,腦部的血管有一種特殊的功能叫做自我調解功能(autoregulation),血壓與血液的灌流量為正相關,正常腦部內的灌流壓(cerebral pefusion pressure),相當於平均動脈壓減去顱內壓。當腦部灌流壓降低時,自我調節功能會使腦內動脈擴張降低阻力,提高血流量,以來維持足夠的腦部血流;相反的,當灌流壓C:\convert\temp\635034695.doc 1 太高時,腦動脈會收縮,以降低血流量,因此,在正常的情況下,自我調節系統可以使大腦在灌流壓50~150mmHg之間維持適量而足夠的腦血流。如果腦部的灌流壓超過150mmHg時,自我調節功能將失效而產生類似高血壓性腦病變的情形,反之,若腦血流的灌流壓小於50mmHg時,則腦組織將因灌流不足而缺血、缺氧從而產生不可逆的腦病變。 ？顱內壓升高 在出生一歲半左右顱骨縫癒合之後,除了顱底部的一些交通用孔裂之外,大腦成為一個相對的密閉空間,內含的構造包括:腦組織、腦脊髓液及流經大腦組織的血液為主。在正常的時候腦內壓力大約維持在15~20mmHg,如果顱內的內含物增加,則顱內壓就會逐漸升高。常引起顱內壓升高的原因不外乎下列因素:(1)顱內出現佔位性病變(space occupying lesions),例如良性及惡性腦瘤、腦水腫、腦膿瘍、自發性及外傷性的腦內出血、硬腦膜上及硬腦膜下出血;(2)腦脊髓液容量增加,例如水腦症;及(3)腦組織腫脹:動脈瘤破裂引起蛛蜘網膜下腔出血,腦血管阻塞性腦中風,低血壓等造成腦細胞血液循環不足,或者全身性缺氧,一氧化碳中毒等,均會引起腦組織血腦障壁(blood-brain barrier)失能,進一步產生腦腫脹現象。 大多數的腦內病變形成顱內壓昇高,常不只經由前述三種成因中的單一成因而已。以動脈瘤為例:一旦腦動脈瘤破裂出血,可以形成佔位性腦內血腫;又因蜘蛛網膜下腔充滿紅血球等以致腦脊髓液循環受阻會繼發水腦症,接著可能併發腦血管攣縮(vasospasm)而產生局部腦組織缺血缺氧,引發血腦障避失能而導致嚴重腦腫脹,綜合上述病程,動脈瘤出血病患常因此而形成進行性的顱內壓昇高。 如果觀察顱內壓與頭內總體積增加量的變化之間的關係,會發現體積增加導致顱內壓昇高並非線性關係。當體積增加超過某一臨界點後,少量體積的增加即可導致顱C:\convert\temp\635034695.doc 2 內壓快速的昇高;對應在臨床上,可以看到腦瘤病患一旦出現顱內壓昇高的症狀後,若不給予適當的治療,病程的惡化將很快速。 腦部的灌流壓相當於平均動脈壓與顱內壓之差,當顱內壓逐漸升高時,腦部的灌流壓會慢慢減少,當腦部的血流降到相當低的程度時,腦組織會產生不可回復的病變,這些病變進一步使腦幹受損超越了不回歸點時,將形成腦幹死,顱內壓昇高是大部分腦幹死的共通病理路徑(圖一)。 ？赫尼亞症候群 腦內的組織因廣泛性或局部性的壓力增加,而使腦組織經過堅硬的孔洞空間位移,而致另外的腦組織被壓迫引發神經缺損,稱為赫尼亞症候群(herniation syndrome),常見的赫尼亞有下列五項,其中以鉤赫尼亞、中央赫尼亞較為常見: 一、鉤赫尼亞(uncal herniation):常因中大腦窩,尤其是顳葉區有佔位性病變,向內側 推擠而直接壓迫在腦幹上。通常發生的速度較快,當鉤赫尼亞壓迫到第3對動眼 神經時,會造成瞳孔放大,壓迫中腦的大腦角會產生對側運動肢體乏力。如果顱 內壓無法消除會嚴重壓迫腦幹,最後會發生與中央赫尼亞相同的不可回復病變, 造成腦幹死,甚至進一步造成腦幹出血(圖五)。 二、中央赫尼亞(central herniation):位於天幕上的慢性顱內壓升高,產生中央結構經 天幕往下推擠所造成,通常進程比較緩慢,常發生於額葉、頂葉或枕葉的病變。 在發生的過程中,間腦逐漸被向下壓迫,腦下垂體幹可能被推擠,而產生尿崩症, 後大腦動脈可能因被壓迫在天幕邊緣而產生腦中風性失明,最嚴重時腦幹部會被 擠壓成缺血性病變,同時橋腦的基底動脈中的穿透性動脈(perforating artery)會因 斷裂而產生繼發性腦幹內出血,又稱為杜雷氏腦幹出血(Duret hemorrhage),而致 腦幹死。 C:\convert\temp\635034695.doc 3 三、小腦扁桃體赫尼亞:臨床上常發生在有天幕上或天幕下佔位性腦病已有慢性顱內 壓昇高而做腰椎穿刺取腦脊髓液時。小腦的扁桃體經枕骨大孔壓迫延髓而使病患 呼吸中止,常會導致腦幹死。 四、扣帶回赫尼亞(cingulate herniation):一側大腦半球的腫脹壓力使扣帶回跨過鐮刀 膜(falx),而壓迫對側的腦組織。通常在前大腦動脈被壓迫時才會造成雙側額葉的 缺血性病變,但通常這意味著即將產生進一步的中央赫尼亞。 五、向上赫尼亞(upward herniation):常發生在後腦窩佔位性病變併發水腦症,而以腦 室引流手術減壓時。小腦的蚓部(vermis)會向上推擠超過天幕而壓迫中腦,有時擴 及上小腦動脈壓迫而致小腦梗塞(圖二)。 C:\convert\temp\635034695.doc 4 【圖一】導致腦死的機轉及過程 :出自--急救醫學 1992:16(11):1457-60,三井香兒。: C:\convert\temp\635034695.doc 5 頭部外傷 腦 挫 傷 原發性休克 :低血壓) 蜘蛛網膜下腔腦血管灌流壓降低 出血 腦血管阻塞 腦循環不全 腦血管閉塞 氣喘發作 腦 缺 氧 呼吸道阻塞 心跳停止 顱內佔位性病變 腦微血管通透性亢進 :腦腫瘤、腦出血) 血管障壁破壞 腦 腫 脹 顱內壓昇高 水 腦 症 瀕臨腦赫尼亞 腦赫尼亞 腦 死 心 停 止 【圖二】各種病因導致腦死之路徑模式圖 (之一) (出自--日本醫師會雜誌 1985;94(11):1837-46,竹內一夫。) C:\convert\temp\635034695.doc 6