纵隔神经源性肿瘤的外科治疗

纵隔神经源性肿瘤的外科治疗 临床外科杂志2007年7月第15卷第7期JClinSurg,July2007,Vo1.15,No.7 纵隔神经源性肿瘤的外科治疗 张涛周乃康梁朝阳柳曦王波 [摘要]目的总结纵隔神经源性肿瘤的诊断及外科治疗.方法对我院1996年3月至 2006年3月收治的57例纵隔神经源性肿瘤患者的临床资料进行回顾性.结果 完整切除55 例,部分切除1例,探查活检1例.发生手术相关并发症1例.术后均经病理证实为神 经源性肿 瘤.结论早期诊断以及根据肿瘤特点选择适宜的手术方法是获得良好治疗效果的 关键. [关键词]纵隔;神经源性肿瘤;外科治疗 [中图分类号]R734.5[文献标识码]A[文章编号]1005—6483(2007)07—0467—02 SurgicaltreatmentoftheprimaryneurogenictumorsofthemediastinumZHANG Tao,ZHOUNai一]eang,LIANGChao—yang,eta1.(DepartmentofThoracicSurgery, GeneralHospitalofPLA,Beijing100853,China) 【AbstractJ0bjectiveToreviewtheexperienceofdiagnosisandsurgicaltreatmentofpri— maryneurogenictumorsofthemediastinum.MethodsTheclinicaIdataof57casesofprimaryneuro— genictumorsofthemediastinumwereretrospectivelyanalyzedfromMarch1996toMarch2006inour hospita1.ResultsSurgicalinterventionswereperformedonallcases.Fifty— fivepatientsweresubject— edtoradicalexcision,1topartialexcisionand1tOexploratoryoperation.Onecaseofsurgicall yrelated complicationoccurredinalIthepatients.Thediagnosisofneurogenictumorswasconfirmedbypostopera— tivehistopathoIogicaIexamination.ConclusionEarlydiagnosisandrationaloperationacco rdingtothe characteristicsofthetumorsareimportanttotherapy. 【Keywords]mediastinum;neurogenictumor;surgicaltreatment 纵隔神经源性肿瘤是常见的纵隔肿瘤,大多起源 于脊神经和椎旁的交感神经干,所以后纵隔是其最好 发的部位.虽然它们临床特点繁杂,解剖关系多变,但 在治疗上均以手术切除为主.我院自1996年3月至 2006年3月期间共收治纵隔神经源性肼t瘤57例,均 经手术及病理证实,现将其外科诊治如下. 临床资料 一 ,一 般资料 本组共57例,男40例,女17例,年龄4,72岁, 平均33.6岁,其中14岁以下及50岁以上患者均为8 例,各占14%.全组病例中38例患者无任何自觉症 状,为体检时发现.其他患者均有不同程度的症状,以 胸闷,胸痛为最多见;其他还有咳嗽,胸部隐痛,上下肢 麻木症状;另有3例因术后复发就诊.全组均行胸部 正,侧位x线检查,33例患者入院后行胸部CT和/或 磁共振检查,其中27例完全符合,5例基本符合,1例 不符合,总体符合率为97%. 二,治疗方法及结果 全组均在气管插管全麻下行手术治疗.其中经后 作者单位:100853北京,解放军总医院胸外科 ? 467? ? 论着? 外侧切口35例,经后外侧辅助后正中切口2例,经前 外侧切口2例,经腋下小切口6例,经背部小切口胸膜 外切除肿瘤4例,经胸腔镜切除6例(其中辅助小切口 者2例),特殊切口2例(1例为颈部L形切口,1例为 上沿锁骨,下至腋下左前胸壁切口).术中探查发现肿 瘤主体位于右纵隔32例,位于左纵隔23例,胸壁纵隔 等多发者2例.肿瘤主体位于后纵隔44例,位于前中 纵隔8例,主体位于胸壁侵入纵隔3例,纵隔及胸腔多 发者2例.术中发现侵及肺脏者4例,侵及胸壁者2 例,侵及锁骨下静脉,上腔静脉者2例,侵入椎间孔,呈 哑铃形者2例. 行肿瘤完整切除55例,其中2例扩大切除范围 (均为切除部分受侵肋骨组织,其中1例胸壁缺损用补 片修补);大部分切除1例,瘤体为9cnl×7.5cnl×4 cnl,侵及锁骨下静脉,上腔静脉,采用分块切除方式, 最后少许肿瘤附于上腔静脉处,粘连紧密无法切除造 成残留,术后病理证实为神经鞘瘤;探查并活检1例, 肿瘤呈浸润性生长,与周围组织无间隙,仅行活检,术 后病理证实为恶性神经鞘瘤.全组手术中1例打开心 包完整切除肿瘤,病理证实为节细胞神经瘤;2例术中 与神经外科医师合作,均为哑铃形肿瘤;2例因肿瘤巨 大,采用分块切除方式.切除肿瘤直径最大者为15 ? 468?临床外科杂志2007年7月第15卷第7期JClinSurg,July2007,Vo1.15,No7 cm×15cm×5cm,采用分块切除方式切除,病理证实 为节细胞神经瘤,最小直径3cm.最大径在10cm以 上的12例.出血量为20,600ml,平均出血量147 ml,57例中有7例术中输血,输血量150,1200ml,平 均输血量395ml.发生并发症1例,肿瘤位于右后上 纵隔,病理证实为节细胞神经瘤,术中虽小心注意但术 后患者仍出现霍纳综合征. 本组57例中神经鞘瘤28例,神经纤维瘤8例,恶 性神经鞘瘤2例,节细胞神经瘤13例,神经母细胞瘤 4例,副神经节细胞瘤2例. 讨论 一 ,临床特点 神经源性肿瘤是纵隔常见的肿瘤之一,占全部纵 隔肿瘤的15%,30%l,14岁以下儿童中,神经源性 肿瘤占所有纵隔肿瘤的84.8%E2J.它可来源于胸腔 内任何神经结构,一般按其组织来源分为3类_1J:(1) 来源于神经鞘细胞,如神经鞘瘤,神经纤维瘤,恶性神 经鞘瘤,神经纤维肉瘤等,绝大多数成人纵隔神经源性 肿瘤属于此类_3J,此类占本组的66.7%(38/57).(2) 来源于自主神经节系统,如节细胞神经瘤,节细胞神经 母细胞瘤,神经母细胞瘤,这类肿瘤多见于儿童及青年 人,此类占本组的29.8%(17/57).(3)来源于副神经 节系统,如嗜铬细胞瘤和副神经节细胞瘤,临床不多 见,本组有2例(3.5%),均为副神经节细胞瘤. 纵隔神经源性肿瘤常缺乏特异性临床表现,相当 部分患者系查体时胸部X线检查偶然发现l_4J,这类病 例占本组67%.其他的常见症状有胸闷,胸痛,咳嗽 等,无十分特异性表现.但当肿瘤较大时可出现各种 压迫症状,如上腔静脉综合征,霍纳综合征等,肿瘤发 生于椎间孔神经根时,瘤体可穿过椎间孔向内外扩展, 形成哑铃形肿瘤,这时往往伴有脊髓压迫症状,多因肢 体感觉,运动障碍等就医. 正,侧位胸片是首选的诊断方法,但在进行手术 前,一般需再行CT或MRI扫描.这样不仅对诊断和 鉴别诊断十分重要,还能准确定位,了解肿瘤与周围脏 器的关系及其外侵情况,有利于手术的拟定,尤其 MRI对侵入椎管的肿瘤更具有特殊价值5. 二,手术方法 纵隔神经源性肿瘤无论患者有无症状,无论肿瘤 良,恶性,除有广泛转移外,一经诊断即应手术切 . 切口的选择是肿瘤完整切除的关键,应按肿瘤大 小,部位,以及是否侵入椎管等情况选择.后外侧切口 暴露好,适用于后纵隔和较大的前,中纵隔神经源性肿 瘤的切除,本组大多数病例采用此切口(61.4%).较 小的前中纵隔肿瘤也可采用前外侧切口.对较小的肿 瘤可采用腋下小切口,切断肌肉组织少,创伤较小,本 组有6例采用此切口,效果满意.对于较小肿瘤,也可 采用小切口胸膜外摘除肿瘤,此种术式不进胸膜腔,创 伤小,恢复快,手术关键在于术前确切定位,术中避免 损伤胸膜.近年来随着胸腔镜的广泛应用,较小的无 椎管内受侵的肿瘤也可在胸腔镜下切除_6J,胸廓相对 完整性好,术后恢复快. 我们体会,当肿瘤与大血管粘连严重时,不可强求 完整切除,以免造成大出血,可将少量残留部分肿瘤组 织用电刀烧灼,术后给予适当放,化疗,仍可取得良好 效果.对占胸腔1/2以上的巨大纵隔神经源性肿瘤, 胸腔内操作空间小,尤其当肿瘤与周围结构粘连时,整 块切除困难,可采取分块切除方式完成. 胸腔一椎管哑铃形神经源性肿瘤是一种特殊类 型,多来自肋间神经,位于后纵隔脊柱旁,其根蒂伸人 椎间孔,呈哑铃形E4J,往往需神经外科医师协助切除. 该类肿瘤胸内部分一般包膜完整,但要注意在肿瘤切 除时,千万不可强力牵拉肿瘤,以免损伤脊髓导致截 瘫,另外要注意控制瘤蒂,防止切除后瘤蒂缩人椎管 内.若术中出现椎管内出血,切勿盲目压迫,填塞或电 凝止血,以免引起椎管内积血压迫脊髓或热烧伤脊神 经根或脊髓引起截瘫,这时应切除椎间孔周围的组织 及部分椎体及椎弓板,扩大椎间孔,直视下彻底止血. 一 旦损伤硬脊膜,要严密缝合硬脊膜,并用带蒂肌瓣填 塞扩大的椎间孔,将椎管与胸膜腔关闭,防止脑脊液漏 人胸腔,否则正压的脊髓腔与负压的胸腔之间形成压力 阶差,会使脑脊液漏到胸腔而形成胸腔积液,不易愈合. 参考文献 [1]孙玉鹗胸外科手术学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2004: 482.485. [2]张志庸,周易东,崔玉尚,等.纵隔神经源性肿瘤的诊断和治疗[J]. 中华外科杂志,2002,40(9):676.678. [3]YamaguchiM,YoshinoI,FukuyamaS,eta1.Surgicaltreatmentofneu- rogenictumorsofthechest[J].AnnThoracCardiovascSurg,2004,10 (3):148—151. [4]TakedaS,MiyoshiS,MinamiM,eta1.1ntrathoracicneurogenictumors 一一 50years'experiencein3Japanesenstruton[JJ.EurJCardiotho— racSurg,2004,26(4):807-812. [5]JaggersJ,BalsaraK.Mediastinalmassesinchildren[J].SeminThorac CardiovascSurg,2004,16(3):201.208. 【6JBoonsP,V3nHeeR,HendrickxL.Videothoracoscopicresectionofin. trathoracicneurogenictumors:reportoftWOcases[J].SurgEndosc, 2003.17(12):2028.2031. [作者简介]张涛(1977一),男,硕士,主治医师. (收稿日期:2007.02.25)