【word】 以收支差额作为补偿依据有缺陷

【word】 以收支差额作为补偿依据有缺陷 以收支差额作为补偿依据有缺陷 专家新见CHINESEHEALTH 以收支差额作为补偿依据有缺陷 ?文/徐杰 以”核定收支”作为核定 乡镇卫生院补偿的依据在实 践中是无法执行的.为了保证 基本医疗服务的正常运行,基 层同志在操作层面进行变更, 实行”超收提成”,”超收全额 返还”,有些地区干脆实行”定 额包干”.因为如果不这样做, 卫生院的医疗服务绩效就要 严重滑坡,农村居民原本可以 就近在卫生院诊治的疾病,现 在不得不舍近求远,劳民伤财 去城市求诊. 34?中国卫生?2011年6期 2009年财政部等五部委发布的《关于完善政府卫生投入政策的意 见》(以下简称《》)对乡镇卫生院经常性补偿的核定办法规定: “对核定的经常性收入不足以弥补核定 的经常性支出的基层医疗卫生机构,差 额部分由政府在预算中足额安排.”简 而言之,是以核定的收支差额作为核定 补偿的依据.实践证明,这一规定存在 着严重的缺陷,必须及时调整. 补偿政策产生的突出问题 其一服务绩效下降.在核定收支的 过程中,所有卫生院的人员工资都是按 照国家规定的标准”一刀切”,而医疗服 务收入则是依据前三年收入的平均数核 定.某县有两所卫生院,覆盖人群和机 构规模都大致相同,但是由于内部管理 的差异,两个卫生院服务能力悬殊.一 个卫生院2009年门诊人次是另一个卫 生院的3.15倍,住院人次是2.23倍,业 务收入是4.12倍,职工人均工资是2.08 倍,”多劳多得”的分配得到了体 现.2010年按照前三年收入的平均数核 定医疗服务收入,一所卫生院为l5.85 万元,另一所卫生院为90.49万元,后者 是前者的5.7倍,但两所卫生院职工的 人均工资却由原来的2.23倍拉平.干多 干少一个样的”大锅饭”格局,使卫生 院普遍失去了提供医疗服务的积极性. 某省25个县区的乡镇卫生院2009年住 院病人45.5万,2010年实行这一补偿制 度后下降到24.9万人,减少17.6万人, 降低38.7%. 其二财政补偿不足.《意见》中把 “基本公共卫生服务补助收入”笼统 地核作乡镇卫生院的既定收入.这样 的规定就为用专项经费冲抵人员经费 留下了”伏笔”.试点地区乡镇卫生院 人员经费的实际补助标;隹一般只达到 60%,70%,所谓”足额安排”实际上 是用公共卫生服务专项经费冲抵.结果 导致村级公共卫生服务补贴严重不足, 造成了一些得不到足额补偿的村卫生 室在公共卫生服务中弄虚作假.即使通 过”拆东墙补西墙”凑足了”足额安排”, 也只是针对经过”核定的”差额,实际 是预算差额.对于实际发生的收支差额 究竟如何处理,《意见》没有明确.据调 查,2010年的一些试点县,卫生院年终 决算差额与年初核定差额之间存在几百 万甚至上千万元的缺口,当地财政已经 明确示对此不再追加补助,”足额安 排”此时成了”水月镜花”.值得注意的 是去年l2月印发的国办《关于建立健全 基层医疗卫生机构补偿机制的意见》提 出”基层医疗卫生机构的经常性收入仍 不足以弥补经常性支出的差额部分,由 政府在年度预算中足额安排.”这份文 件在”经常性收入”和”经常性支出”前 面去掉了”核定的”这个限制词,是否 意味着实际发生的收支差额也属于”足 额安排”的对象,尚不清楚.其实,对于 实际发生的收支差额政府无论认账还是 不认账都有问题:如果对此拒不认账, 则卫生院运行难以为继;如果真的”足 额安排”,则大锅饭,低效率的弊端势必 日甚一日. 认识偏差导致政策失误 一 是对乡镇卫生院特点认识的偏 差.用”核定收支”作为核定补偿的依据 可以运用于公共卫生服务机构,因为这 类机构收支单一,核定的口径和标准都 很明确,但却不适用于乡镇卫生院.乡镇 卫生院不仅具有公共卫生机构的特点, 还具有公立医院的特点.2009年全国乡 镇卫生院的医疗服务收入8903973万元, 占总收入75.5%.乡镇卫生院特点的双 重性,了对于它的补偿办法必需量 身定做,既不能简单地套用公立医院的 补偿办法,也不能简单套用公共卫生服 务机构的补偿办法.由于决策者没有认 清乡镇卫生院与公共卫生服务机构的差 异,简单套用公共卫生服务机构的补偿 办法,结果陷入了”削足适履”的尴尬. 二是对服务与收益关系认识的偏 差.推行”核定收支,差额补齐”政策的 初衷,可能是希望切断服务与收益的关 系,以为这样就能保证乡镇卫生院回归 公益性.但问题在于,一旦服务与收益 的关系真的完全切断,服务就有萎缩的 可能.完全依靠政府,收益也未必真的 能够保证.试点地区的实践充分证明了 这一点.为了促进服务,试点地区后来 又自发地推行了”超收分成”,甚至”超 收全额返还”来补救.对于支出,也不再 提”兜底”,决算的收支缺口归卫生院自 己消化.”收入不封顶,支出不保底”的 实际运行格局,其实是对”核定收支,差 额补齐”的自然否定,也是收益与服务关 系的必然回归.实践证明,在市场经济 的大环境下,服务与收益的关系是无法 切断的.”公益”并不是对”私利”的排斥, 日本实业家涩泽荣一对此说得更透彻: “公益即私利,私利能生公益”.在公益的 框架内,把服务与收益融合为一体,而 不是试图一刀两断,这才是医改的使命. 三是对”政府主导与发挥市场机制 相结合”认识的偏差.”核定收支,差额 补齐”的思路是由政府统揽乡镇卫 生院的资金运行的全部流程.收入由政 府核定,支出由政府核定,差额由政府 安排,乡镇卫生院资金运行的所有环节 全部在政府行为的覆盖下.在这样的格 局中,市场机制已经丝毫也没有可以发 挥作用的空间.卫生服务终究属于第三 产业,一旦市场机制完全被排斥,服务 的运行机制就不可避免地要陷入僵化. “政府主导与发挥市场机制相结合”是 新医改提出的基本原则之一.在乡镇卫 生院补偿制度中的哪些环节可以发挥 市场机制作用,如何建立相应的约束措 施,对市场机制作用建立卓有成效的调 控,这才是政府应该面对的命题.对市 场机制不加区别地全面排斥,那是一种 很不高明的选择. 四是对”委托经营”认识的偏差. 乡镇卫生院由政府举办,但不可能由政 府直接经营.政府是通过”院长任期目 标责任制”的形式实行委托经营.对于 乡镇卫生院的收支,政府必须”监管”, 但不能”直管”.乡镇卫生院以前实行的 是”坐收坐支”,收入如何支配,完全由 卫生院院长决定.这就为公有资产流失 和背离公益性提供了可能.现在需要建 立的是”收支监管”制度,不是”收支统 管”制度.收支监管的实现形式是在卫 生局设立”乡镇卫生院收支监管中心”, 乡镇卫生院的收入全部进入监管中心, 所有支出由监管中心审核后汇出.《意 见》提出的”核定收支,差额补齐”,进 而提出”基本医疗服务等收入全额上缴, 开展基本医疗和公共卫生服务所需要经 常性支出由财政核定并全额安排”,实 际上是在推行”收支统管”制度.收支 统管与收支监管的最大不同点在于:政 府由监管者演变成直接经营者.由当初 的缺位,到今日的越位,都是源于对”委 托经营”认识的偏差. 要实事求是调整政策 以”核定收支”作为核定乡镇卫生 院补偿的依据在实践中是无法执行的. 为了保证基本医疗服务的正常运行,基 层同志在操作层面进行变更,实行”超 收提成”,”超收全额返还”,有些地区 干脆实行”定额包干”.因为如果不这样 做,卫生院的医疗服务绩效就要严重滑 坡,农村居民原本可以就近在卫生院诊 治的疾病,现在不得不合近求远,劳民 伤财去城市求诊.基层采用的这些”土 政策”有效地改变了这种局面,但是按 照”规定动作不走样”的布置,这些做 法实际上是走了大样.于是基层同志面 I临着这样的尴尬:或者是冒着违背政策 的风险,或者是听任服务萎缩的势头. 在现行政策脱离客观规律的背景下,很 多试点地区不得不采取”只做不说”,或 者是”说归说,做归做”的应对策略,也 有一些地方则是担心擅自变动的政治风 险,索性坐等上面调整政策. 作为乡镇卫生院的财务管理办法, “核定收支”是非常需要的.但是《意见》 把机构”运行机制”中的财务管理办法 “移花接木”到政府的”投入机制”中,演 绎成政府财政部门对乡镇卫生院补偿的 核定方式,结果”差之毫厘,谬以千里. 现在的困难不在于政策调整的方 法与技术问题,因为基层的同志已经在 实践中摸索出这个制度的雏形,只需要 稍加完善,就可以成为行之有效的政 策.现在的困难在于:决策者能否勇于 纠正自己推出的但被实践证明有严重缺 陷的政策.?皿 (作者单位为安徽省农村卫生协 会)编辑王朝君 2011年6期?中国卫生?35