[doc] 腹腔镜、内镜联合治疗内镜取石失败的胆总管结石

[doc] 腹腔镜、内镜联合治疗内镜取石失败的胆总管结石 腹腔镜、内镜联合治疗内镜取石失败的胆总 管结石 JSurgConceptsPratt2001.Vol6.No3 腹腔镜,内镜联合治疗内镜取石失败的胆总管结石 邹富胜秦明放王震宇李文圈 天津南开医院内镜外科(300100) 目的:探讨运用腹腔镜Lj山镜联合治疗手段.彻底治愈内镜取石失败的胆总管结石患者,达到治愈此疾病而 创伤最轻的日的.方法:1998年4』J~2OOO年10J{.运用三镜联台的手术方式(术前内镜下经鼻胆臂引流,腹腔镜胆 总管搛查术,术中胆道镜),对65例胆总管结石患者进行微创治疗.结幂:65例手术均获成功,无中转开腹,无残余 结石及严重并发症.术后住院时间明显缩短.手术时间开腹手术相似.随访已手术半年上的患者束见远期并发 症结论:三镜联合胆囊切除,胪总管探查术对于有较高内镜,腹腔镜技术的医疗单位是切实可行和安全可靠的 此术式可代替大部分开腹胆管搛壹术. 关键词腹腔镜十一指肠镜胆道镜胆总管结石 LaparoscopyCombinedwithEndocopyinTreatingManagement?failedCh oledocholithiasis.ZouFusheng.Qin Mingfang.WangZhenyu.etalDepartmentofEndoscopicSurgeryNankaiHospital,Titnfin(300100) Objective:Toprobeanewwayoftreatingmanagementfailedch0led0ch01ith1asisusinglaparosco? py.ch0led0ch0sc0pyanddu0den0sc0pyMethods:FromAprt998toOct2000.39consecutivepatients underwentpreoperativeendoscopicnasobiliarydrainage(ENBD),laparoscopiccommonbileductex- ploration(LCBDE)andlntra0peravech0led0ch0sc0pyforclearanceofstonesResults:Thelitho- tomiesinallpatientswere8UCCDSSful,noConversiontolaparotomy,noresidualstoneandnoserere complicationwasfoundTheh0sD】 talizati0ndurationwasshortenedTheoperativedurationwassame asthatofopencholedocholithotomyNolong-termcomplicationwasfoundinapotionofpatientsfo- llowed-upnotlessthan0monthsConclusions:Thismethodisleasableandsafeinthosehospitalsha. vingskillfulsurgeonsandcanbesubstitutedforopencholedocholithotomy. KeywordsLaparoscopyCh0led0ch0sc0pyDu0den08c0pyCholedocholithiasis 如何提高胆总管结石合并胆道感染患者的微 创治疗成功率,目前仍是一个需不断探索的难点. 近年我们采用三镜(十二指肠镜,胆道镜和腹腔镜) 联合的方法,使胆总管结石,急性胆管炎患者的微 创治愈率有所提高.现如下; 资料与方法 1.临床资料 1998年4月~2000年1O月,我科共收治因胆总 管结石f起的胆道感染患者787例,其中经内镜取 石治疗失败患者68例(8.64%),取石失败的原因见 表1.68例中3例有上腹部手术史(2例为开腹胆囊切 除术后,1例为胃大部切除术后),行开腹胆总管探 查术:余65例胆总管结石,急性胆管炎患者经三镜 联合治疗.同期开腹组49例,二镜组34例. 65例患者中急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC) 18例,经急诊行内镜逆行胰胆管造影(ERCP),内镜 鼻胆管引流(ENBD)及支持治疗后控制病情.其余 患者择期行ERCP及ENBD治疗.胆总管平均直径 为l_43cm(11,3.2cm)单发结石41例,直径为 15,34cm,其中Mirizzi综合征5例:多发结石24 例,其中结石超过5枚者l1例;5例有结石位于左肝 内胆管. 表1内镜治疗失败原因 2.手术方法 (1)术前内镜治疗:65例患者经急诊(急性重症 胆管炎)或择期(轻.中度胆管炎)ERCP检查,可明 确胆管内结石数量,大小及分布情况.当确定无法 经内镜取石或解剖原因无法行EST后,即行有效的 外科理论与实践2001年第6卷第a期 ENBD治疗,以通畅引流胆汁,降低胆道内力一为 腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)做准备.18例 AOSC患者,先行ERCP~ENBD术,胆道减压,减 轻中毒症状和改善呼吸,循环状态:待全身情况充 分改善后,根据ERCP结果,确立镜联台治疗方法. (2)腹腔镜胆总管探查术及术中胆道镜取石: 患者体位和腹壁操作孔的位置同LC术(4孔法).术 中发现部分患者胆总管壁因炎性反应增厚,缝合较 困难时,可在脐与剑突连线中上1/3处,肝圆韧带右 侧打第5个操作孔…,使术者和助手都能双手操作. 分离胆总管前擘后,用胆管切开刀沿胆总管纵 轴切开胆总管,平均长度1.5—2.5cm,胍遭镜由右 腋前线孔进人探奄近端胆管,由剑突r孔进入探查 远端腿管:先取近端结石,后取远端结百.所有患者 均经胆道镜检查,证实无结石残余. 切开的总管使用2-0或3-0的无损伤缝线直接 间断缝合,针距约2,3mm,小于开腹手术的5ram. 平均缝合7针(5,10针),所有患者的总管均作一 期缝合,不放氍T”管;术毕放置腹腔引流管.保留 24--48h. 3.统计学处理 与同期开腹组,_=镜组(T管引流)相比较,为 组间两两比较,采用x0检验. 结果 65例全部成功施行二三镜联合胆总管探查术.41 例单发结石中28例包括5例Mirizzi综合征者使用 分离钳直接取出结石,另13例在胆道镜苴视F用网 篮取出结石.对24例多发性结百患者均使用网篮取 净结,其中配台气囊导管取出结石3例,将结石推 入指肠腔2例. 1.手术时间 王镜联合胆囊切除,胆总管探查术平均术时 间与传统开腹及腹腔镜胆总管探查,T管f流术相 比,均无显着差异(P>0.05),见表2. 2.术后并发症 术后并发症4僦,发生率为615%.术后2,3 天,3例出现轻胰腺炎.经内科治疗后哇愈.一例 为肝硬变代偿期患者,术后出现腹水,后2天拔除 腹腔引流管缝合引流口.配合保肝治疗后好转. 3.术后住院时间 i镜联合胆囊切除术,胆总管探查术术后平均 住院时间明显低于开腹组及二镜组(P<0.05),见 表3. 表2各组手术时间(i--+s) 铺组柑比P>005 表3各组术后住院时间(f?s) 与谠组相比P<005 4.随访结果 对本组患者术后均作随访,无不良情况发生 均正常生活和工作. 讨论 经近10年的努力,目前我科对于胆囊结石合并 胆总管结石的微创治疗已形成一套规范化. 1.二镜联合 方法有两种:?内镜,腹腔镜联合应用:先行 ERCP,EST及网篮取石,液电取石.再行LC.此类 患者约占胆囊结石台并胆总管结石的85%, 90%[2】,平均住院时间3,5天.?腹腔镜,胆道镜联 合应用:适用于ERCP,ENBD及取石失败而无I 腹部手术史的患者.行腹腔镜胆总管探查术.术中 胆道镜取出结石,置T管引流.此类患者占我科收 治的1%左右.因需等待T管窦道形成,4N后才能 拔除T管:所以在一定意义上已失去微创外科的 意义. 2.j镜联合 内镜,腹腔镜及胆道镜联合.此类患者约占我 科收治的10%,15%,平均住院时间为5,7天.此 类手术适应证:?胆总管结石体积大,数量多,取 百,碎石困难:?t-二指肠憩室内,旁乳头,切开困 难;?Mirizzi综合征;?无法耐受多次内镜治疗的 患者:?无E腹部手术史. 3.开腹手术 适用于有上腹部手术史的患者,如开腹胆囊切 除,胃大部切除和肝切除等.如内镜难以取出结 石,则腹腔镜治疗难度丈,只能行开腹胆总管探青 术.此类患者数量极少,约占我科收治的0.5%, 1%,平均住院时间约18,20天. 腹腔镜胆总管探查术是随着腹腔镜胆囊切除 技术成熟后,逐步发展起来的种新技术.自1991 年施行首例经胆囊管腹腔镜胆总管探查术后】,国 外已进行了多种形式的尝试,但国内报道还较少. 目前国外常用的手术方式主要有两种:经胆囊管 途径和胆总管切开取石.前者影响成功的因素包 括:?胆囊管的解剖因素,如各种原引起胆囊管 管腔过小,扭曲和阻塞;术中解剖胆囊三角时损伤 胆囊管.?取石网篮无法置八胆总管壶腹部.?结 石的大小和位置.当结石过大且超过胆囊管直径或 结石位于肝总管内时,经胆囊管途径无法取出结 石【. Franklin等…报道_『使用腹腔镜胆总管切开 取石技术,取得极好疗效但需放置T管引流,不能 直接缝合胆总管,这样便失去了腹腔镜微创治疗的 优越性. 与国外各种术式相比,我们利用自身在消化内 镜和腹腔镜两方面的优势,实施镜联合(十二指 肠镜,腹腔镜及术中胆道镜)应用行胆囊切除和胆 总管探查术.术前放置ENBD管,是三镜联合行胆 总管探查术的重要步骤.其作用为:?胆道减压, 改善患者全身’隋况.?术中作为胆总管切开的标记 物.?术后作为胆总管支架,引流胆汁,降低胆道内 压力.术后4,5天,通过ENBD管行胆道造影,确认 胆总管内无残余结石后即町拔除.二镜联合行胆囊 JSurgConceptsPract2001.Vol6.No3 切除和胆总管探查术,其优越性主要体现在.?不 放置T管,可保持胆道的完整性和正常生理功 能.?术前ENBD可有效减少因急性胆管炎而行急 诊开腹手术的机会.?术后住院时间由开腹或腹腔 镜手术放置T管的15,20天缩短到5,7天,真正达 到微刨治疗效果. 参考文献 1MartinIJ,BaileyIS,RhodesM,etalTowardsT- tubefreelaparoscopicbileductexploration:a methodologicevolutionduring300consecutive proceduresAnnSurg,1998,228:29. 2.CottonPB,LehmanG,VennesJ.etalEndosco. picsphincterotomycomplicationsandtheirmana- gement:anattemptatconsensus.Gastrointest Endosc,1991,37:383 3StokerME.LeveilleeRJ,McCannJC.etal LaparoscopiccommonbileductexplorationJLa— paroendoscSurg,1991.5:287 4GigotJF,NavezB,EtienneJAstratifiedintra- operativesurgicalstrategyismandatoryduring laparoscopiccommonbileductexplorationfor commonbileductstones:Lessonsandlimitsom aninitialexperienceof92patientsSurgEndosc, 1997,11:722. 5FranklinMEJr,PharandD,RosenthalD LaparoscopiccommonbileductexplorationSurg LaparoscEndosc,1994.218:119 新书《现代外科基本问题》介绍 由上海科学技术出版社出版,着名外科学专家林青藏教 授主编和众多德高望重的着名外科学家参与编写的《现代外科 基本问题)一书即将与读者见面. 该书共分两册,匕册主要介绍外科细胞分r生物学基础, 外科学中涉及的遗传和免疫问题外科患者的体渡甲衡,营养 代谢,出血凝血与l卜血以及外科休克,创伤,烧伤,伤LT愈台 处理等问题.除舟绍外科肿瘤,感染,尊庇监护,器官功能 衰竭,心肺脑复苏及器官移植外,还增添了反映高新科技动向, 新专业,新技术以及如何做好实验设计,写好医学论文等. (2001-02-06收稿) 车书强调从生物学(包括分于生物学)和生理学观点来观 察诸多疾病的发生及其临床表现,把基础科学的新成果尽快用 于临床. 该书对医学生外科医师,外科学教师的学习,提高和授谭 是一本有价值的参考书. 该书上册已出版,定价弱无,下册将~:2001年年前版, 定价65元.届时国内各大书店均有出售.读者也可直接向出 版社订阅.地址:上海科学技术出版社,上海瑞金二路450号 (2ooo2o).