十堰市基本医疗保险重症慢性病门诊申报表

十堰市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申报 姓名：          性别：  年龄：    参保单位： 医保号：                        身份证号： 申报病种： 病情摘要： 近期主要用药： 参保单位申报：                   年    月    日 专家评审意见（此栏勿填）：           年  月  日 十堰市医保局审批意见：    年    月  日 备注：1、申报须提交一下资料：(1)身份证及医保卡的复印件；(2)慢性病申请表； (3)与所申请特殊慢性病病种有关的三级综合医疗机构的诊断依据；包括相关的各种检查单、住院病历首页、出院小结、病历等。申报资料已归入医院病案管理的，可提供复印件，但必须标明病案号并加盖经治医院病情证明章。 2、每年申报时间1月1日至1月31日，其它时间不予受理。病种及标准详见《十人社发[2013]73号》文件。 3、资料提交后不退、不复印、不外借、不补交、请提前妥善保存。