7月4日0800分

破证，谁敢和我一起罢考。 1号 第一站：病史采集：男，21岁，腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊。 一，A根据主诉以及相关鉴别诊断 1，病因，诱因，饮食情况，劳累，精神紧张等等 2，腹痛的主要特点：腹痛的性质，部位，程度，发生时间，是否与体位，呼吸的关系 3，恶心呕吐的程度，呕吐的频率，呕吐前的有什么不适，近期的排便怎么样？ 4，一般情况，大小便怎么样？睡眠怎么样？ B，诊疗经过 1，是否到医院检查过？检查的情况怎么样？ 有没有服用什么药物？治疗情况怎么样？ 二，相关病史 ，药物过敏史 以前是都胃肠道病史，胆道病史，糖尿病已经胰腺病史。 病历是十二指肠溃疡 病历分析 ★ 典型例题 病例摘要 　男性，30岁，腹痛4小时急诊入院 5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者 因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一 步诊治经急诊入院。 既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。 查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波， 广泛 腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指 检未及异常 辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u。　 评分要点：(总分22分) 一、诊断及诊断依据(9分) 　(一)诊断 (5分) 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 5分 　(二)诊断依据  (4分) 　　1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2分 　　2.十二指肠溃疡病史2分 二、鉴别诊断(5分) 　　1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2分 　　2.急性胰腺炎1分 　　3.急性胃肠炎1分 　　4.急性阑尾炎1分 三、进一步检查(4分) 　　1.立位腹部平片2分 　　2.B 超检查1分 　　3.重复血尿淀粉酶测定1分 四、治疗原则(4分) 　　1.禁食，胃肠减压，作好术前准备2分 　　2.开腹手术：穿孔修补术2分 得分秘籍：溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 第二站：体格检查是血压测量， A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作 B、考生操作：测血压 先检查水银柱是否在“0”点。 被检者肘部置于心脏同一水平。气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂（充气皮管向下、向上均可），其下缘在肘窝以上约2～3cm。 胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下，）。向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出收缩压、舒张压。 C、查体结束爱伤意识。 态度、语言（告知）、动作 向考官报告测得实际血压读数（先报收缩压再报舒张压）， 颈部部淋巴结检查， A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作 B、颈部淋巴结。 一般应站在被检查者后面，边检查边告知被检者正确体位、姿势。 检查者先将自己的双手揉擦暖和，然后将手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上。 肺底移动度 查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作 叩肺下界移动度 ①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上 肺下界的最低点。 ②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点。 ③最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的。一般为6-8cm 脾触诊 ，查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作 ①检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触 及脾缘。 ②当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。 ③临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；超过2cm至脐平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。 Brudzinski征。 被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否会有屈曲状。 基本操作，腹穿。 1)术前嘱排尿术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让嘱患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。 (2) 穿刺点： ①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉； ②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合； ③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺； ④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超引导下定位穿刺。 (3)常规消毒、戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。 (4) ①左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜剌入腹肌，再垂直剌入腹腔 ②也可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行诊断性穿刺。大量放液时，可选用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调 整速度。将腹水引入容器中记量并送检。肝硬化腹水病人一次放液不超过3000ml。 ③穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，以防止渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎。 第三站：正常心电图，右侧气胸 益医网实时添加最新内容，敬请关注！！！ 2号题 【第一站】 病史采集：发热，右颈部包块 诊断：霍奇金淋巴瘤 评分要点：(总分15分) 一、问诊内容(13分) (一)、现病史(10分) 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分) 1 试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 2颈部包块发展速度，与吞咽的关系 3发病诱因及伴随症状 ,有无淋巴节肿大 2分 4 有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？ 5 饮食、睡眠、二便和体重变化情况 2分 2、诊疗经过（2分） 1 是否到医院看过？作过哪些检查？ 1分 2 服用过何种药物？效果如何？ 1分 (二)其他有关病史（3分） 1、药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史 病例分析： 诊断：腹股沟斜疝，肠梗阻 诊断依据： 1.腹股沟区包块触痛明显，不能还纳。 2.肠鸣音亢进，停止排气排便。 3.病史 鉴别诊断： 1、睾丸鞘膜积液 2、睾丸肿瘤 3、交通性鞘膜积液 进一步检查： 1、腹部X线平片 3、腹部B超并检查肿块、前列腺 2、急诊手术前的常规化验检查、血生化、凝血时间、肝肾功能、心电图 治疗原则： 1、积极做好术前准备。 2、急诊手术。 【第二站】 体格检查： 1、皮膚彈性以及水肿的檢查 5分 弹性 皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。检查皮肤弹性时常取被检查者手背或上臂内侧部位，检查者用示指和拇指将皮肤捏起，松手后正常人皱折迅 速平复，当弹性减退时邹折平复缓慢。3分 水肿 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触诊相结合。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而粘液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织 肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。2分 2、心脏的叩诊 心脏间接叩诊（7分） ⑴ 叩诊手法、姿势正确 以左手中指为叩诊扳指，平置于心前区拟叩诊的部位，或被检查者取坐位时，扳指与肋间垂直，当被检查者平卧时，扳指与肋间平行 ⑵ 心脏叩诊顺序正确　　① 先叩左界，后右界，由上而下，由外向内，左侧在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间（1分） ② 右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间（1分） ⑶ 叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（3分） 叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐个肋间向上，直至第2肋间，将其标记点画成连线。 右侧同上，将心浊音界标记点画成连线，正常人心相对浊音界如下表： 右界（cm） 肋间 左界（cm） 　　2-3 2-3 　　2-3 3.5-4.5 　　3-4 5-6 　　7-9 　　（左侧锁骨中线距胸骨中线为8-10cm） 　　① 方法和结果正确（3分）②方法和结果基本正确（2分）③方法和结果基本正确，画出心浊音界不正确（1分） 3、腹部体表标志，腹部四分法(10分) 考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法（10分）。 A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、视诊方法正确（4分）； 检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（0.5分），自侧面沿 切线方向观察（0.5分）。 C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（4分） 体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分，答对6个或以上满分）（2分）； 分区法：4区法、9区法、7区法（2分）； D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 (3)提问（3分） 病理性全腹部膨隆可见于什么情况？ 答：腹腔大量积液、腹内积气（气腹）（1分）；肠积气（如肠梗阻）（1分）；腹内巨大包块（1分）等疾病。 四区分法 通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部 吸痰术（在医学模拟人上操作）(20分) (1)操作前准备(2分)； 电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。 (2)装置吸痰器操作正确； 接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。 (3)模拟人体位正确 半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。 (4)吸痰过程操作正确 操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。（4分） 一次吸痰持续时间<15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅（4分）。 (5)提问：吸痰术注意事项 答：严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。 第三站：：肝癌，三度房室传导阻滞等 3号题 第一站： 病史采集：呼吸困难26 简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周。 要求：你作为住院医师，按照住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？ 初步诊断：支气管哮喘 评分要点：(总分15分) 一、问诊内容(13分)     (一)现病史(10分)     1．根据主诉及相关鉴别询问(8分)     (1)本次发病的诱因：上呼吸道感染、过敏原接触等。     (2)呼吸困难发生缓急，发作的诱因、程度、持续时间、昼夜规律。有无感觉到哮鸣音。加重和缓解的方式(有无夜间阵发性呼吸困难、和 体位的关系)。以往有无类似发作。     (3)咳嗽的程度、昼夜规律，有无咳痰、咯血，有无发热，胸痛。     (4)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。      2．诊疗经过（2分）     (1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能、过敏原检查等。     (2)治疗情况：有无使用抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素等，疗效如何?   (二)相关病史（3分）     1．药物过敏史。过敏性鼻炎的症状特征，药物治疗以及疗效。 2．与该病有关的其他病史：有无心脏病、高血压病、支气管和肺部疾病史。职业史和吸烟史。有无过敏性疾病的家族史。 二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点  1分 （二）能够围绕病情询问   1分 病例分析：子宫肌瘤，节育 ★ 典型例题 病例摘要：患者，女性，32岁，G2P0，月经量增多2年。既往月经规律，无痛经。 近2年月经量较前明显增多，有时伴有头晕乏力。多次查体提示子宫后壁回升不均，见一直径4～5cm的低回声，与周边肌层界限明显：Hb在80 ～1009／L之间。2年前2次人流史。 查体：子宫增大如妊娠8周，后壁略突起。 评分要点：（总分22分）15分钟 一、诊断及诊断依据(9分) (一) 诊断：子宫肌瘤，继发贫血。(5分) (二) 诊断依据(4分) 1.育龄女性，月经量多1分 2.查体: 子宫增大如妊娠8周，后壁略突起1分 3.血红蛋白符合贫血标准。1分 4.超声显示子宫增大、子宫后壁瘤结节，界限清。1分 二、鉴别诊断(5分) 1.妊娠子宫；根据停经史，妊娠反应，子宫增大变软，尿妊娠试验阳性等，与子宫肌；瘤不难鉴别。若肌瘤合并妊娠时，可行B超协助诊断。2 分 2.卵巢肿瘤：一般二者不难鉴别，但实质性卵巢肿瘤可能被误诊为浆膜下肌瘤，反之浆膜下肌瘤囊性变时也易误诊为卵巢囊肿。当卵巢囊肿与 子宫有黏连盯，则更难鉴别，但B超和腹腔镜可确诊。2分 3.子宫腺肌病：临床上也有月经量多、经期延长和子宫增大，但临床症状以痛经、进行性加重为主，检查时子宫呈均匀性增大，很少超过妊娠 两个月大小，具有经前子宫增大、经后缩小的特征，B超能帮助诊断。当肌瘤与肌腺病同时存在，常需术后病理证实。1分 三、进一步检查(4分) 1.宫腔镜检查  了解官腔形态，有关粘膜下突起占位病变，同时可刮取宫内膜，对赘生物送病检。1分 2.腹腔镜检查  直视下观察子宫大小，肿瘤生长部位与卵巢肿瘤或消化道肿瘤相鉴别。1分 3.子宫输卵管碘油造影  可了解宫腔有无充盈缺损，对不孕患者还可了解输卵通畅情况。1分 4.诊断性刮宫简单易行，可探查宫腔情况，有无内膜腺瘤样增生或宫内膜癌，刮取内膜送病检。1分 四、治疗原则(4分) 1.患者子宫肌瘤诊断基本明确、伴有贫血，有手术指征；2分 2.患者未生育、检查未发现恶变迹象，应保留子宫，行子宫肌瘤剔除术。2分 得分秘籍：育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤 第三站：心肺听诊：二联律，肺泡呼吸音增强（发热、咳嗽、咽痛4天）。心电图：正常心电图；左束支传导阻滞；X片：右桡骨骨折，主动脉型心。CT：肾破裂。医德医风：肿瘤病人，家属要求保密，病人要求知道病情。（其中C：和家属解释，逐渐缓慢告诉病人病情，D：和家属解释，如实告诉病人病情）。第三站我觉得除了肺部听诊和医德医风，其他答案都挺肯定的，但是不知为什么只得到13分。 4号题 1 病史采集： X,女性，左膝关节疼痛X天，加重3天 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：双膝骨性关节炎 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） （1）每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节。2分 （2）疼痛性质，全身其他关节疼痛情况，有无双膝活动障碍。2分 （3）疼痛缓急因素。1分 （4）发病间隔时间、每次发作持续时间，有无发热、皮疹。2分 （5）二便、睡眼、饮食及体重变化。1分 2、诊疗经过2分 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查（双膝X线片结果，化验）。1分 （2）关节痛经过何种治疗，效果如何？1分 （二）相关病史（3分） 1、有无食物、药物过敏史？ 2、与该病有关的其他病史：有无结核病史及风湿病史？1.5分 2.病例分析： 男性，56岁，咳嗽。痰中带血2月. 评分要点：(总分22分) 一、诊断及诊断依据 (一)诊断(4分) 支气管肺癌 4分 (二)诊断依据(4分) 1男性患者，40岁以上多发，剧咳，持续痰中带血，有吸烟史 1分 2查体：右下肺叫诊浊音,语颤减弱1分 3有肺外非转移症状(杵状指) 4 X线检查：肺占位 二、鉴别诊断(5分) 1肺结核 2分 2支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张 2分 3肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤、支气管腺瘤 三、进一步检查(5分) 1痰液脱落细胞学检查 2CT 3支气管镜检查 四、治疗原则(4分) 1外科手术切除：肺叶切除、全肺切除等2分 2放射治疗 3化疗、免疫治疗和中医中药治疗 1分 得分秘籍：中老年人+吸烟史+痰中带血+刺激性咳嗽＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌 3 体格检查： 脉搏的测定、心脏的触诊、肝脏的触诊（单、双手法） 1脉搏的测定 （4分） 一般都检查桡动脉，以检查者的示指、中指和环指的指腹平放在桡动脉近腕处进行触诊，检查时要注意脉率、节律、紧张度、强弱、大小、脉搏及与呼吸的关系等。2分 检查脉搏，至少计数30秒。 2心脏的触诊 （8分） 为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（8分）。 A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、心尖搏动触诊手法正确触诊手法正确（3分）考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环 指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。 指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分） 心尖搏动最强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧。（指点不正确不能得分） C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（4分） 心脏震颤触诊（1分） 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。 心包摩擦感触诊（3分） 触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分） D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 (3)提问（1分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？ 答：对。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤。 考官提问补充： 心脏触诊：触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤。 3肝脏的触诊（单、双手法） 考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊（单手触诊和双手触诊均做）和做肝上界叩诊和肝上下径测量（沿右锁骨中线）（8分） A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、肝脏触诊（6分） 单手触诊手法正确（4分） 首先将自己双手搓擦暖和（1分），检查者站在其右侧（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方（1分。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。 双手触诊法正确（2分） 检查者右手位置同单手触诊手法（1分），而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移 的幅度，可提高触诊的效果（1分）。 C、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 技能操作： 手术病人拟作左半结肠切除，做为住院医让消毒 ★ 典型例题：患者女性40岁，需做左半结肠切除手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分） 爱伤意识，告之患者相关注意事项，取得患者配合。 (1)消毒区域（范围）选择正确（4分）； 消毒范围：下至大腿上1／3、会阴部，上至乳头连线，两侧至腋中线。 (2)持消毒器械方法正确 右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。 (3)消毒方法正确（4分）。 自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。 (4)穿手术衣（3分）。 双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。 (5)戴无菌手套（5分）。 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分） 4号题 贵州 1、病史采集:患者女，３７岁，发热，咳嗽，咳痰２天入院。 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：大叶性肺炎 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） （1）发作诱因：有无受凉、劳累等。 （2）发热情况：热型、具体体温、有无寒战。 （3）咳嗽、咳痰的情况，有无加重和缓解的诱因，痰的性况，量，有无分层及异味。 （4）伴随症状：有无呼吸困难、咯血等 （5）二便、睡眼、饮食及体重变化。1分 2、诊疗经过2分 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查。1分 （2）经过何种治疗，效果如何？1分 （二）相关病史（3分） 1、有无食物、药物过敏史？1.5分 2、与该病有关的其他病史：有无结核病史及心肺疾病史，有无烟酒嗜好？1.5分 病案分析：男性患者，车涡伤，右下肢活动完全受限，股骨中段肿大，有骨擦感，神清（大体是这样，好多记不得了） 病历摘要： 男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。 1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。 查体：T 37．9。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见 骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。 分析步骤： 1．初步诊断及诊断依据 (1)初步诊断：右股骨干开放性骨折 失血性休克 (2)诊断依据： 1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立； 2)血压90／50mmH9； 3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多； 2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克 (1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。 (2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。 (3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。 (4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG) (5)收入骨科病房进一步处理。 3．病房处理 (1)继续输血、输液抗休克治疗。 (2)做急诊手术前常规准备。 (3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。 4．术后处理 (1)常规用药(抗生素预防感染) (2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等) (3)复查右股骨干正位片(含一侧关节) (4)指导病人康复锻炼。 第二站：测呼吸（边讲边做），听肺部，视腹部（边做边讲），肩甲角体位，胃手术的消毒范围（边做边讲，问这个手术是否要备皮） 1呼吸的测量(口述） 呼吸运动(5分) 正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。2分 有无呼吸困难。2分 视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数30秒）1分 2胸部（肺）听诊（5分） (1)听诊方法、顺序正确 听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比。 (2)能表述肺部听诊四种主要音的名称（3分） 正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。 3考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法（10分）。 A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、视诊方法正确（4分）； 检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（0.5分），自侧面沿 切线方向观察（0.5分）。 C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（4分） 体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分，答对6个或以上满分）（2分）； 分区法：4区法、9区法、7区法（2分）； D、查体结束，爱伤意识。 3肩甲角体位：肩胛骨的最下端称肩胛下角，被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志。 4胃手术的消毒范围（边做边讲，问这个手术是否要备皮：要备皮） 爱伤意识，告之患者相关注意事项，取得患者配合。 (1)消毒区域（范围）选择正确（4分）； 消毒范围：下至大腿上1／3、会阴部，上至乳头连线，两侧至腋中线。 (2)持消毒器械方法正确（2分）； 右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。 (3)消毒方法正确（4分）。 自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。 4号题 病史采集：反复发作喘息，加重 ； 一、问诊内容（13分） （一） 现病史（10分） 1 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 病因、诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等 ② 呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系 ③ 伴随症状：有无发热、咳嗽、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其他部位的出血 ④ 大便、饮食、睡眠、体重的变化 2诊疗经过（2分） ①是否到医院看过，作过哪些检查？1分 ②治疗用药情况1分 （二）相关病史（3分） 1是否有药物过敏史 1分 2与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史 2分 病例分析是：乳腺囊性增生（鉴别诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查：B超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检；治疗原则：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经 前10天服用甲基睾丸酮） 女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超检查结果见图。 评分要点：(总分22分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分) 初步诊断为：乳腺囊性增生。 (二)诊断依据(6分) (1)病史：周期性的乳房疼痛。2分 (2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。2分 (3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。2分 二、鉴别诊断(4分) (1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。 (2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。 三、进一步检查(4分) 钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。 四、治疗原则(4分) 可以对症治疗，可用中药或中成药调理。 第二站：测呼吸（边讲边做），听肺部，视腹部（边做边讲），肩甲角体位，胃手术的消毒范围（边做边讲，问这个手术是否要备皮） 后面问（生命体征？） 5号题 病史采集：咳嗽、咳痰 根据主诉及相关鉴别问诊： 诱因：上呼吸道感染，劳累等 咳嗽、咳痰的特点：咳嗽的程度，性质，时间长短和节律，音色；痰的颜色，量，是否分层，痰中是否混有混合物 伴随症状：是否伴发热，胸痛，心悸，呼吸困难，咯血，杵状指 全身症状：发病以来饮食、睡眠、二便，体重变化。 诊疗经过： 是否到医院看过，做过哪些检查，各项检查结果如何？ 服用过何种药物或用过什么治疗方法？效果如何？ 其他相关病史： 是否有食物或药物过敏史 与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病支扩等，心血管系统疾病，高血压病史，吸烟史 病例分析： 诊断是前列腺肥大（良性前列腺增生？） 诊断依据：题中应给出老年男性进行性排尿困难，同时伴尿频、尿急，排尿费劲，尿后滴沥，夜尿增多，直肠指检的结果如前列腺增大，表面光滑，边缘清楚，无触痛等表现。 鉴别诊断： 前列腺癌 尿道狭窄 神经源性膀胱动能障碍 进一步检查：B超，PSA，尿流率检查 治疗：一般治疗 对症治疗 药物治疗：5a还原酶抑制剂等 手术切除 操作：穿手术衣： 带好帽子口罩，鼻孔不外露，头发不外露，洗手，消毒液浸泡,凉干. 一手抓住最上面的折叠的手术衣中部，拿起，注意不要污染下面的手术衣。用双手分别提起手术衣的衣领两端，轻抖开手术衣，有腰带的一面向外，将手术衣略向上抛起，顺势双 手同时插入袖筒，手伸向前，待巡回护士在后面协助穿衣，使双手伸出袖口，护士在后面系紧衣带。弯腰，使两侧腰带下垂并离开手术衣表面，双手交叉提左右腰带并直腰，由护士在身后接过腰带并系紧腰带。 腋窝淋巴结的触诊。 查体前人文关怀，爱伤意识，，告知患者检查的目的及注意事项 被检查者取坐位，检查者面对被检查者 检查者左手握住被检查者左手腕，将其前臂外展，再以右手触诊被检查者左侧腋窝的5组淋巴结，再检查另一腋窝，检查者右手握住被检查者右手腕，将其前臂外展，以左手检查右侧腋窝触诊右侧腋窝的5组淋巴结，检查结束，感谢被检查者的配合。 技能操作  ①穿、脱无菌手术衣。  ②穿、脱无菌手套。 ③考官提问：术中术者肘部不慎碰触有菌区，应该如何处理？（我答：加套无菌袖套或者更换手术衣。）术中两术者需要对换位置时应该如何走位？为什么？（我答：背对背转身。因为要遵循无菌原则。）第三站：机考①二联律 ②呼气相哮鸣音 ③肠梗阻 ④脑梗 ⑤股骨颈骨折 ⑥左室肥 ⑦室速 ⑧医德题：说个老头胃癌术后残胃癌复发，老头不愿意再做手术了。我选：和病人交待病情，说清利弊，由病人决定是否再次手术治疗。第三站的题目序号不是太记得了，不过也差不多就这样了，我觉得ECG那两个题好像不太有把握，其他的很容易的。考分：八十多 6号题 第一站：病史采集：中年男性，反复咯血2年，加重3天。 病例分析：4岁小儿，发热3天，出疹1天。（本人诊断1、水痘2、扁桃体肿大1度）有几个有诊断性的句子：1、皮疹有水泡，有水泡破的，有结痂的2、皮疹间皮肤正常3、以躯干与面部为主4、口腔扁桃体1度肿大，口腔有水泡。5、实验室检查：淋巴增高。 第二站：操作：锁骨上淋巴结触诊+心脏叩诊+腹壁静脉曲张怎么做，怎判断血流方向。技能操作：鼻导管吸氧 第三站：上机：8道题目，1、有个骨折的-胫骨内踝骨折（有内外踝选择，我只选内）2、有个晚期肺癌卧床的病人，看胸片-吸性哮鸣音（有吸性与呼性选择，我选吸）3、有个心电图-室性心动过速4、有个是正常心电图（感觉正常的难看死了）5、中年男性，胸痛2天，看X线，本人觉得是正常胸片（要是有个咳嗽咳痰病史，我就选肺炎了）6、小儿反复感冒，这次加重来院。胸骨左第三、四肋间，你听到什么。（本人判断是室缺，所以选全收缩期杂音，广泛传导）7、忘记了8、医德医风 7号题 第一站 病史采集 一个下肢水肿10天来就诊的病人，既往有冠心病史。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：右心衰 评分要点：（总分15分） 一、问诊内容（13分） （一） 现病史（10分） 1 根据主诉及相关鉴别询问（8分） （助理医师答出其中3项得8分） ① 水肿发生的诱因、缓急，持续时间、发作的情况和缓解的方法 ② 伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血 @ 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 @ 伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿 2诊疗经过（2分） ①是否到医院看过，作过哪些检查？1分 ②治疗用药情况？ 1分 （二）相关病史（3分） 1是否有药物过敏史 1分 2与该疾病有关的其他病史：既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等 2分 二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）能够围绕病情询问 1分 病例分析 一个59岁的女患者，大便后肛门有肿物脱出，伴有便血，肿物可手法帮助复位，血常规阴性 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 内痔 伴有出血脱垂(4分) (二)诊断依据(4分) 1.典型的病史 大便后肛门有肿物脱出，伴有便血 2. 肿物可手法帮助复位 3.血常规阴性1分 二、鉴别诊断(6分) 1.直肠癌2分 2.肛门直肠良性肿瘤2分 3. 直肠粘膜脱垂2分 三、进一步检查(4分) 1.乙状结肠镜检查及纤维结肠镜检查 用以排除其他出血性肠道疾患和肿瘤 2.实验室检查 血尿常规及肿瘤标记物检查等1分 四、治疗原则(4分) 1.一般治疗 增加纤维性食物，保持大便通畅，防止便秘2分 2.止血治疗2分 3.手术治疗 痔单纯切除术，必要时采用 第二站 体格检查 1呼吸运动视诊 正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。2分 有无呼吸困难。2分 视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数30秒）1分 2膀胱检查 膀胱触诊一般采用单手滑行法。在患者仰卧屈膝情况下医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及肿块后应详细观察性质，以便鉴别其为膀胱，子宫或其他肿物。膀胱增大多有积 尿所致。呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移。按压时憋涨有尿意，排尿或导尿后缩小或消失，藉此和妊娠子宫，卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。有时候用双手触诊法，右 手指戴手套插入直肠内向前方推挤，左手四指在耻骨联合上下压，可在膀胱的深处耻骨联合的后方摸到肿物。 3脑膜刺激征 考官指定考生做颈强直试验和布氏（Brudzinski）征、（Kernig）征测试，并其临床意义。（5分） A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、颈强直试验 （5分） 检查方法正确（1分） 检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查，重复1-2次 C、布氏（Brudzinski）征测试（1分） 检查方法正确（1分） 被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。 D 、Kernig征 （1分） 嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。 E、检查束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 脑膜刺激征阳性，提示脑膜病变，脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等 左上臂肿块，要求切开、缝合 (1)准备工作（2分） 消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、碘伏、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布，垫枕一只。 (2)消毒（2分） (3)铺巾（2分） (4)戴无菌手套（5分） 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分） 清洗去污，伤口处理（5分） (5) 切开、止血、缝合、缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（4分）； 需缝合4针，用持针器打结（助手帮助剪线）。 每针1．5分，如果出现假结或滑结不能得分。 (6)缝合后伤口处理（5分）； 用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，再以无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。 第三站无 8号题 第一站 1：病史采集病史采集：胸前区疼痛2月，再发两天 问诊内容： （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 :体力活动，精神紧张 2）、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的 关系？ 3)、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4)、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ （二）其他相关病史 1药物过敏史、手术史 2相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、 2：病例分析 一、诊断及诊断依据 诊断：内痔 诊断依据：没原题猜个大概——1主要症状为大便时出血，或伴痔核脱出2一般无疼痛感觉，中、后期可有肛门坠胀、瘙痒。如痔核脱出嵌顿，可致肿痛，糜烂、坏死，甚至化脓， 继发肛瘘等证。3般无全身症状。后期有的可继发贫血、大便困难、小便不易排空等症状。 二、鉴别诊断 1肛裂 2直肠脱垂 3息肉痔 4锁肛痔 三、进一步检查 1直肠指诊 2直肠镜 3乙状结肠镜 4血尿便常规 四、治疗原则 1先要保持大便通畅，进食易消化、少含渣滓的食物。 2便后要温水坐浴冷冻治疗及物理治疗。 3对症治疗 4严重者可手术治疗，包括结扎法、胶圈套扎法、痔切除等 第二站 技能操作：1甲状腺的检查——当视诊不能明确甲状腺肿大时可进行触诊检查。检查方法为病人取坐位，医生用右手拇指与食指触甲状腺处，让病人做吞咽动作，如随吞咽运动而上 下移动者为甲状腺；另一方面为医生站在病人的后面，用双手指触摸甲状腺。检查时应注意其大小、硬度、表面是否光滑，有无结节，压痛，两侧是否对称，有无细震颤等。 甲状腺肿大可分为三度：一度不能看出肿大胆能触及。二度能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内。三度超过胸锁乳突肌。 2肝脏触诊——肝脏触诊； ①单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手 指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。 ②双手触诊：检查者右手位置同单手 触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推。 3膝腱反射——检查方法正确：坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨 下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。 体格检查：清创术——1.清洗去污　分清洗皮肤和清洗伤口两步。 ⑴清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水 冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。 ⑵清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。 （3）生理盐水双氧水冲洗伤口 ⑸切除伤口皮缘 ⑹切除失去活力的筋膜 2.清理伤口　施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。 3.修复伤口　清创后再次用生理盐水清洗伤口。再根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流，待4～7日后，如伤口 组织红润，无感染或水肿时，再作缝合。 提问：清创术 的目的，一期缝合的适应症） 清创术的目的减少污染 一期缝合的适应症：伤后6-8小时，污染轻12小时，头面24-48小时 第三站 ~三联律，右上肺支气管呼吸音及湿罗音，肠梗阻，左股骨骨折，脑梗塞，正常心电图，急性心肌梗死，医德医风（D） 9号题 1、病史采集:患者女，３７岁，发热，咳嗽，咳痰２天入院。 一、现病史 （一）根据主诉及相关鉴别询问 1.病因及诱因：有无受凉。 2.主要症状：体温多少度，发热的热型，持续时间；2天来咳嗽、咳痰的情况，痰的性质及痰的量、痰的颜色，咳嗽咳痰与体位的关系。 3.伴随症状：有无寒战、头痛、鼻塞、流涕 4.全身状况：饮食、睡眠、二便情况 （二）诊疗经过 1.是否到医院看过，做过哪些检查 2.治疗用药情况 二、其他有关病史 1..有无药物过敏史、有无手术史。 2.既往有无类似发展，有无支气管炎、肺炎等病史 ２、病案分析：男性患者，车涡伤，右下肢活动完全受限，股骨中段肿大，有骨擦感，神清 初步诊断：右股骨中段骨折 诊断依据：1.男性、车祸伤、右下肢活动完全受限、股骨中段中段肿大，有骨擦感。 鉴别诊断：股骨颈骨折、股骨头骨折 进一步检查：X线片，三大常规、心电图。 治疗：清创缝合、架板固定。 第二站：1呼吸的测量(口述）呼吸运动 正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。2分 有无呼吸困难。益医2分 视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数30秒）1 听肺部：听诊包括正常呼吸音、异常呼吸音，啰音、语音共振、胸膜摩擦音；听诊从肺尖开始，自上而下分别从前胸、侧胸、背部，对此部位进行对比听诊 ，视腹部：1.腹部体表标志：肋弓下缘、腹上角、髂前上棘、腹直肌外缘、腹股沟韧带和脊肋角。 2.腹部外形、腹围 3.呼吸运动 4.腹壁静脉 5.胃肠型和蠕动波 肩甲角体位：肩胛骨的最下端称肩胛下角，被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志。 胃手术的消毒范围： 1.消毒范围：上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。 (2)持消毒器械方法正确 右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。 (3)消毒方法正确（4分）。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75％酒精洗手1次。 (4)穿手术衣（3分）。 双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。 (5)戴无菌手套（5分）。 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分） 9号题第一站：病史采集：反复心悸伴"心脏停顿",加重3天病例分析 ; v; O9 c, m  z' hbingh病例分析.十二指肠穿孔，弥漫性腹膜炎: d- X0 m) h% ?1 j9 W" M 第三站：  心肺听诊：奔马律、右下方呼吸音减弱；X线：左肺炎（左胸 + |5 e1 m: q# w' |. o) G闷、气喘n天，忘记了）、股骨骨折；CT（饱食后恶心、呕吐2年）：$ j; l. G# `/ l! }/ G1 \2 [! H 肝癌；心电图：心梗、另一题好像错了，选了左束支传导阻滞；医德$ t0 T7 P' R9 j1 { 医风：A。得了18分。 10号题 第一站 1.病史采集：活动后气短一个月，加重一周。高血压病史10年 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：高心病，左心衰 评分要点：（总分15分） 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①发病诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等1分 ②呼吸困难的特点：起病的缓急，程度，性质，持续时间、发作的情况和缓解的方法，有无夜间阵发性呼吸困难。与体位、活动的关系 ③伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血，有无下肢水肿，有无心悸、烦躁不安、少尿。 ④发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 1分 2诊疗经过（2分） ①是否到医院看过，作过哪些检查？1分 ②治疗用药情况？ 1分 （二）相关病史（3分） 1是否有药物过敏史 1分 2与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、结核病史，糖尿病史、慢性呼吸系统疾。职业和吸烟史 2病例分析是：乳腺囊性增生（鉴别诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查：B超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检；治疗原则：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月 经前10天服用甲基睾丸酮） 女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上 象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超检查结果见图。 评分要点：(总分22分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分) 初步诊断为：乳腺囊性增生。 (二)诊断依据(6分) (1)病史：周期性的乳房疼痛。2分 (2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。 3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。 二、鉴别诊断(4分) (1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、