围手术期护理

null 围手术期护理 围手术期护理外科教研室 薛维平概述概述围手术期： 术前、术中和术后治疗时期称之。 第一节术前护理 第一节术前护理 （一）手术前期： 从病人决定接受手术至将病人送手术台，这一时期称之。 （二）护理重点： 评估和矫正可能增加手术危险性的心理和生理问题，给予病人有关手术的心理支持，指导适应术后变化的训练。 （三）手术分类 １、按手术时机：急症 择期 限期 ２、按彻底程度：根治 姑息【护理评估】 【护理评估】 （一）健康史 （病史及健康状况 、手术史 、用药史、药物过敏史 、个人史 ） （二）身心状况： 1、 生理状况 （年龄、营养状况 、体液平衡状况 、有无感染、重要器官功 能 ） 2、 心理社会状况 （心理状况 、家庭社会状况） 【护理评估】【护理评估】（三）诊断检查 1、实验室（血、尿、粪便常规，出、凝血时间，凝血酶原，血型，血交叉试验、血液电解质，肝、肾功能，血糖，尿糖） 2、胸部X线 3、心电图 4、肺功能、血气分析【护理诊断／问题】 【护理目标】 【护理诊断／问题】 【护理目标】 焦虑、恐惧 焦虑、恐惧心理消除或减轻 知识缺乏 了解手术前后配合知识 营养失调 营养失调得到改善 体液不足 病人体液平衡得以维持 睡眠型态紊乱 术前休息和睡眠充足 有感染的危险 未发生感染或感染得以控制 【护理措施】【护理措施】（一）心理护理（恐惧焦虑的原因、作好解说、沟通关怀 、心理支持、讲解手术目的、方法、注意事项等） （二）手术前常规准备 1、呼吸道准备（术前戒烟2周 、控制肺部感染、体位排痰、糜蛋的酶化痰、哮喘用激素雾化）。【护理措施】【护理措施】 2、胃肠道准备 目的：①减少麻醉引起的呕吐和误吸； ②预 防肺部感染等并发症； ③减少术后腹胀及胃肠道并发症。 方法： ① 一般手术：禁食12小时，禁饮4 小时 ②胃肠道手术 ：术前1-3日开始进流质饮食，并根据需要置胃管、洗胃或于术前晚灌肠。 ③结直肠手术：术前3天开始口服肠道抗菌素、vitK、服缓泻剂。 【护理措施】【护理措施】 3、皮肤准备 目的 ：预防切口感染 方法：一般手术（剃毛、清洁、更衣） 特殊手术（头部、脸部、口腔 、骨科、 会阴部） 时间：术前一天 ，骨科连续三天。 范围：以切口为中心15～20cm【护理措施】【护理措施】 用物准备：（略） 操作：解说→遮挡 →铺单 →暴露 → 涂皂水 →剃毛 →照射检查 → 洗净 →更衣。 注意：防剃破、防感冒、近手术日执行 4、其他准备（药物过敏试验 、备血、签同意、术前晚用镇静药）→【护理措施】【护理措施】 ◆（三）特殊病人准备（纠正营养不良 、纠正脱水酸中毒、糖尿病 、高血压 、心脏病 、肝肾功能不全、甲亢术前服碘） ◆ （四）手术日晨护理 ①四测、发热和月经来潮改期；②检查备皮、更衣和禁食、禁饮；③遵医嘱灌肠或插胃管；④排空膀胱 或留置尿管；⑤取假牙或 首饰等 ⑥术前用药 ；⑦送病人及用物至手术室 ；⑧准备床单位。【护理措施】【护理措施】（五）急症手术准备: 1、争分抢秒，迅速建立输液通道，纠正休克。 2、简单覆盖伤口。 3、禁食禁饮，备皮，药敏试验。 4、急查血、尿常规，出凝血时间、血型，血交叉试验。 5、术前用药，嘱病人排尿，送往手术室。 【评价】【评价】（一）对手术焦虑、恐惧心理是否解除或减轻。 （二）病人是否了解疾病和手术前后配合知识 （三）营养状况是否改善。 （四）水、电解质紊乱和酸碱失调是否纠正。 （五）术前是否获得充分的休息和睡眠。 （六）病人未发生感染或感染得以控制 。第二节 术后护理第二节 术后护理（一）手术后期：是指病人手术后返回病室直至出院这一阶段的护理。 （二）护理重点： ①尽快恢复正常生理功能 ②减少生理和心理的痛苦与不适 ③预防并发症的发生。 【护理评估】 【护理评估】 （一）一般情况 了解术中施行麻醉、手术方式、术中处理、术中出血量、输液输血量、尿量及用药等情况，安置何种引流管及安放部位、作用等。 （二）重要脏器功能 通过观察神志、瞳孔、R、P、T、BP、皮温皮色、未梢血运及排尿尿情况。【护理评估】【护理评估】（三）外科热： 因机体对于术创伤的反应，术后病人体温可略升高，一般不超过38℃，1-2天后逐渐恢复正常称之。 （四）麻醉恢复情况 评估病人神志、呼吸和循环功能、肢体运动及感觉和皮肤色泽等，综合判断麻醉是否苏醒及苏醒程度。【护理评估】【护理评估】（五）切口及引流情况 敷料固定、分泌物 、渗血、感染、引流是否通畅、引流液的性质、颜色和量。 （六）情绪反应 关心手术结果和预后，产生焦虑忧郁，甚至消极和悲观失望。 【护理诊断／问题】 【护理目标】 【护理诊断／问题】 【护理目标】（一）低效呼吸型态状 生命体征平稳，呼吸改善 （二）有液体不足危险 水电解质得以维持 （三）舒适度改变 病人无术后不适，能得以休息 （四）营养失调 术后营养得以维持和改善 （五）活动无耐力 病人活动耐力增加 （六）知识缺乏 懂术后康复知识配合治疗护理 （七）焦虑恐惧 病人情绪稳定 （八）潜在并发症 无并发症发生或发生后及时发 现和治疗【护理措施】【护理措施】（一）卧位与搬移 1、迎接病人：接好引流管，少搬动，避免发生体位性低血压和引流管脱落。 2、安置卧位 ：先依麻醉取体位，而后按手术取体位（全麻、腰麻、其他麻醉、颅脑、颈胸、腹部、脊柱臀部、四肢、休克） 附半坐卧位优点：①利于血液循环和病人呼吸，增加肺通气量；②使腹肌松弛，减轻腹壁切口张力；③可使炎性渗出物流至盆腔，避免形成膈下脓肿。 （二）维持呼吸与循环功能 （二）维持呼吸与循环功能 1、严密观察生命体征 全麻或大手术每15-30分钟测一次，病情稳定后改为1-2小时测一次，并作好记录。最好进ICU室监护 。 2、保持呼吸道通畅 防止舌后坠、鼓励深呼吸，有效咳嗽促进排痰和肺扩张 ，勤翻身、痰稠雾化，给吸痰。 3、吸氧 4、预防低血压 输液；防坐起、站立引起体位性低血压 （三）维持消化道功能 （三）维持消化道功能 1、留置胃肠减压管： 应保持胃管通畅，减压有效。 2、鼓励运动： 翻身、床上运动及早下床活动，促进肠蠕动 3、促肠蠕动： 术后3-4天仍无肠蠕动，可遵医嘱给予开塞露、肛管排气或灌肠。 4、口腔护理： 为病人做好口腔护理，尤其是昏迷病人。口唇干裂者应涂甘油保护，保持口腔卫生。（四）补充营养和水、电解质失衡（四）补充营养和水、电解质失衡 1、禁食与进食： ①非腹部手术、局麻和小手术，术后即可进食。 ②椎管内麻醉手术后6小时可根据病人需要而进饮食。 ③ 全身麻醉者，应待麻醉清醒，无恶心、呕吐，先给流质，以后改为半流或普食。 （四）补充营养和水、电解质失衡（四）补充营养和水、电解质失衡 ④腹部手术及胃肠道手术后，术后禁食24～48小时，第3～4日肠功能恢复，肛门排气后，开始进少量流质饮食，逐渐增加到全量流质饮食，第5 ～6日开始进半流饮食，一般在第7-9日可改为软食，10~12天开始进普食。 ⑤能进食者，鼓励进高蛋白、高热量和高维生素饮食。 （四）补充营养和水、电解质失衡（四）补充营养和水、电解质失衡 2、补液： 不能进食者应从静脉补充体液及营养。 3、记出入液量：记录24小时出入液量和监测电解质，以评估水、电解质和营养代谢状况，如有异常者，给予补充。 （五）增进病人舒适 （五）增进病人舒适1、疼痛护理 麻醉消失后，病人可有切口疼痛，24小时内最剧烈，2-3日后逐渐减轻。 处理： 寻找原因（压迫、尿潴留、感染）相应处理、解说、对症 2、恶心、呕吐护理 常为麻醉、水、电解质代谢紊乱、糖尿病酸中毒、尿毒症、颅内压增高、急性胃扩张或肠梗阻等所致。 处理：对因、防窒息、镇静止呕。 （五）增进病人舒适 （五）增进病人舒适3、腹胀护理 多为麻醉、腹部手术致胃肠功能紊乱所致。 处理： ①鼓励早期下床活动，促进胃肠功能恢复； ②酌情禁食，持续胃肠减压、肛管排气； ③非胃肠道手术，可使用新斯的明肌内注射； ④低钾血症或腹膜炎所引起者，给相应处理。 （五）增进病人舒适 （五）增进病人舒适4、尿潴留护理 多为麻醉、不习惯床上排尿及切口疼痛所致 处理： ①安慰、鼓励病人，焦虑、紧张 ② 改变体位；诱导排尿 ③下腹部热敷、按摩、肌注氨甲酰胆碱； ④无效时，行导尿术。 （六）切口护理（六）切口护理1、保护伤口： ①注意无菌操作及时更换伤口敷料； ②防止病人抓脱敷料； ③遵医嘱使用抗生素； ④切口有感染征象时，应采取局部热敷、 理疗等措施促进炎症吸收。 2、手术切口分类 （清洁Ⅰ、沾染Ⅱ、污染Ⅲ） 3、切口愈合分类 （甲级、乙级、丙级愈合） 4、切口拆线（时间、方法） 见P78（七）引流管的护理 （七）引流管的护理 ① 熟知引流管的作用和通向，切勿接错； ②妥当固定，以免脱落或滑入体腔内； ③ 观察、记录引流液的颜色、性状及量； ④保持引流通畅，避免压迫或扭曲，必要时采用负压吸引； ⑤ 保持引流装置无菌，防止污染，引流管皮肤出口处按无菌技术换药，每天更换引流袋； ⑥掌握各类引流管的拔管指征、拔管时间及拔管方法。（八）指导早期活动 （八）指导早期活动 1、优点： 增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进胃肠功能恢复和切口愈合，防止压疮和减少下肢静脉血栓形成等。 2、原则： 早期活动，争取在短期内起床活动。 3、注意： 但有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况或四肢关节手术需限制活动的病人，则不应强调早期活动。（九）术后并发症及护理 （九）术后并发症及护理 1、术后出血 原因： ①术中止血不完善，创面渗血未完全控制；②术后结扎线松脱；③原痉挛的小动脉断端舒张；④凝血机制障碍等。 现：分外出血和内出血 处理：预防、镇静、加压包扎、止血药、补液输血、再手术探查 2、 切口感染 原因： ①手术操作无菌不严；②术中止血不彻底，缝合技术不正确，切口内遗有血肿、死腔、异物等；③营养差或合并糖尿病、肥胖等致切口愈合不良，增加切口感染机会。 表现：术后3～4日仍有发热，伤口痛。 处理：严格无菌操作、避免组织过多损伤、止血彻底，缝合不留死腔、用抗生素，增强抵抗力、拆线引流、局部换药。 null3、切口裂开 原因：①营养不良；②切口缝合欠佳；③切口感染；④腹腔内压突然增高。 表现：多见于腹部切口，病人突然用力时，切口疼痛和突然松开，或听到缝线崩裂声。切口处有大量淡红色液体流出，全层裂开者，可见肠管或网膜暴露。 处理：轻者蝶形胶布粘贴、内脏脱出应到手术室无菌下还纳（禁现场纳入）并行减张缝合、抗菌素、 加强营养。null4、 肺不张 原因：呼吸道分泌物增多堵塞支气管、术后疼痛、胸、腹部绷带包扎过紧。 表现：术后发热、呼吸增快，叩诊呈浊音或实音，听诊有局限性湿性罗音，呼吸音减弱或消失，PaO2↓ PaCO2 ↑ 。继发感染时，T明显↑，WBC和N↑ 。 处理：除因（防止呕吐物误吸和过紧包扎）、吸痰、必要时作气管切开，鼓励病人定时深呼吸、有效咳嗽、抗菌素。 5、 尿路感染 原因： 多为术后留置导尿管或长期卧床所致 表现：发冷发热、肾区疼痛、尿频、尿 急，尿检查有红细胞和脓细胞。 处理： 及时处理尿潴留、保持尿液通畅、多饮水、插导尿管时注意无菌操作，应用抗生素等。 6、血栓性静脉炎 原因：长期卧床、血高凝状、血管反复穿刺置管或输注刺激性强药物造成血管内膜损伤。 表现：小腿腓肠肌疼痛和紧束感，继之出现下肢凹陷性水肿；下肢浅静脉发红、变硬，有明显触痛。常伴体温升高。 处理：停止患肢静脉输液，抬高患肢并制动，50％硫酸镁湿敷，严禁按摩（防血栓脱落致肺栓塞），低分子右旋糖酐、复方丹参液、降纤酶等静脉滴注。【评价】【评价】 (一) 病人术后生命体征是否平稳。 （二）体液是否维持，未发生水电解质紊乱。 （三）病人无术后不适。 （四）病人营养状况得到改善。 （五）病人活动耐力是否增加。 （六）病人能否复述有关术后健康知识，积极配合治疗与护理。 （七）病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。 （八）未发生并发症，或能及时发现和处理并发症。【健康指导】【健康指导】 1、指导出院后饮食、活动应注 意的事项； 2、 指导病人掌握康复锻炼的方法； 3、告之病人复诊时间，遇有哪些情况须立即返院检查。【小结】【小结】 手术成功与否，关键在于术前准备是否充分。因此，医护人员应该高度重视术前准备，术前准备包括医务人员、病人（心理和生理）和手术器材三大方面的准备。术后观察与处理是防治各种术后并发症，巩固手术疗效，促进病人早日康复的重要措施。医护人员应熟练掌握术后病情观察，及时发现和正确处理术后不适，防止并发症。【思考题】 【思考题】 1、名词解释：围手术期 限期手术 姑息手术 外科热 2、手术分哪几种？ 3、手术前主要护理任务有哪些？护理措施如何？ 4、术后护理措施包括哪些内容？ 5、术后不适及并发症如何处理？