排卵障碍的原因

排卵障碍的原因 西医学解析 一、 基础生理学知识 下丘脑-垂体-卵巢轴是一个完整而协调的神经内分泌系统，它的每个环节均有其独特的神经内分泌功能，并且互相调节、互相影响。它的主要生理功能是控制女性发育、正常月经和性功能，因此又称性腺轴。此外，它还参与机体内环境和物质代谢的调节。 促性腺激素释放激素（GnRH） 卵泡刺激素释放激素 黄体生成素释放激素（LHRH） 催乳素抑制激素 促性腺激素（Gn） 卵泡刺激素（FSH） 促黄体生成素（LH） 催乳素（PRL） 孕激素 雌激素 性腺轴的功能调节是通过神经调节和激素反馈调节实现。卵巢性激素对下丘脑-垂体分泌活动的调节作用称为反馈性调节作用。下丘脑的不同部位对性激素作用的反应性不同。使下丘脑兴奋，分泌性激素增多者称正反馈;反之，使下丘脑抑制，分泌性激素减少者称负反馈。大量雌激素抑制下丘脑分泌FSH-RH （负反馈);同时又兴奋下丘脑分泌LH-RH (正反馈)。大量孕激素对LH-RH抑制作用(负反馈)。当下丘脑因受卵巢性激素负反馈作用的影响而使卵巢释放激素分泌减少时，垂体的促性腺激素释放也相应减少，黄体失去gn的支持而萎缩，由其产生的两种卵巢激素也随之减少。子宫内膜因失去卵巢性激素的支持而萎缩、坏死、出血、剥脱，促成月经来潮。在卵巢性激素减少的同时，解除了对下丘脑的抑制，下丘脑得以再度分泌有关释放激素，于是又开始另一个新的周期，如此反复循环。下丘脑、垂体与卵巢激素彼此相互依存，又相互制约，调节着正常的月经周期。 二、疾病原因 卵泡发育及排卵是由下丘脑—垂体—卵巢性腺轴调控的，所以性腺轴的任何一个部位异常都可引起排卵障碍。 1、下丘脑性不排卵： (1)原发性器质性因素： Frochlich综合征：也叫肥胖性生殖无能综合症，因为下丘脑黄体生成素释放激素（LHRH）分泌障碍，导致黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）分泌减少，而继发性腺功能低下。由颅咽管肿瘤压迫所致，占颅内肿瘤的3%。主要症状为视力障碍合并垂体功能低下，如性腺发育不良、闭经、肥胖等，甲状腺素及肾上腺素均分泌不足，另外，有时伴有偏盲、头痛等颅内肿瘤压迫症状。 Kaliman综合征：由于下丘脑神经核先天发育不良，临床表现处性腺发育不良外，尚有嗅觉缺失等症状。 Laurence-Moon Biedl综合征：为染色体畸变所致，表现为卵巢不发育、智力低下、肥胖等，还可伴有肢体畸形。 (2)原发的功能性因素：如：青春期初潮的一段时期内无排卵，LH-RH缺乏性月经失调。 (3)继发性器质性病变：脑外伤，脑炎，下丘脑肿瘤; (4)继发性功能性因素：神经性厌食，精神过度紧张，功能性高PRL血症，泌乳闭经综合征，药物性PRL血症。 精神疾病或过度紧张：严重精神疾患或过度恐惧、忧郁等均可引起下丘脑GnRH脉冲式分泌功能障碍，导致垂体分泌Gn异常，FSH与LH平衡失调，LH峰消失，表现为继发性闭经及无排卵等。 体重过轻或过重：女性过度消瘦或过度肥胖均可引起下丘脑功能紊乱而导致无排卵。体重减轻10%~15%或身体脂肪消耗1/3，可引起无排卵及闭经，若禁食2周，即可抑制下丘脑GnRH的分泌，体重低于体重的85%时，下丘脑功能紊乱而致无排卵性不孕可增加4.7倍。反之，当体重达到标准体重的120%，无排卵性不孕也明显增加。 剧烈运动：可干扰下丘脑GnRH的脉冲式分泌，引起下丘脑-垂体-肾上腺功能增强，使血中β-内啡肽、皮质醇、雄激素、儿茶酚胺、GH、PRL及LH增高，而GnRH降低，下丘脑-垂体-卵巢轴功能抑制，导致可逆性排卵障碍及闭经，剧烈运动停止即可恢复。 神经性厌食：多见于25岁以下的年轻女性，其进食中枢抑制，自我强迫性厌食或拒食，体重下降可达25%以上。因下丘脑功能受抑制导致闭经，伴畏寒、低血压、便秘等，还可伴有甲状腺功能低下的症状。 药物性因素：长期服用氯丙嗪、避孕药、某些减肥药等药物，可抑制下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH），导致无排卵、月经紊乱及闭经，并可伴有血清PRL升高等，停药后可自行恢复。 2、垂体性无排卵： (1)器质性因素：席汉氏综合征、垂体肿瘤，空蝶鞍综合征; 垂体肿瘤：主要为腺垂体腺瘤，约占颅内肿瘤的7%~10%，组织学上主要为无功能性腺瘤及催乳素腺瘤，当肿瘤增大时可因压迫、侵蚀及破坏，导致先垂体分泌功能障碍，如促性腺激素（Gn）分泌减少，引起无排卵及继发闭经、第二性征减退、生殖器官萎缩等，除此之外，部分患者可有头痛、视力障碍等压迫症状。 席汉氏综合征：由于产后大出血合并休克时导致腺垂体组织缺血性坏死，妊娠期垂体增生肥大，需氧量大，对缺氧特别敏感；分娩后垂体迅速复旧，血供减少，若此时发生循环衰竭，垂体血供急剧减少，易发生缺血性坏死；失血性休克时，交感神经反射性兴奋引起动脉痉挛甚至闭塞，使垂体门脉血液供应显著减少，垂体发生缺血性坏死。腺垂体组织破坏程度直接影响垂体功能及临床表现，本征的出现主要因促性腺激素（Gn）分泌不足及无排卵所致闭经、性欲及性征消退、生殖器萎缩等。 空蝶鞍综合征：由于蝶鞍隔先天发育不良，或继发于垂体手术或放疗后引起的膈孔过大，使蛛网膜下腔部分随膈孔进入蝶鞍，其内充满脑脊液，由于脑脊液的压力作用，压迫垂体及蝶鞍，造成腺垂体功能低下及蝶鞍扩大等症状，该征在尸检中占5%，其中85%为妇女，且多为肥胖妇女，另外在患有闭经或溢乳症妇女中的发病率高达16%，其主要临床表现为闭经，常伴头痛、视力障碍等，部分患者可出现Gn及TSH功能低下综合征。 (2)功能性因素：垂体促性腺激素低下性闭经，功能性催乳素（PRL）血症。 3、卵巢性无排卵： (1)器质性因素：单纯性腺发育不全综合征，性腺形成不全症(Turner’s) 。 先天卵巢发育异常：包括性腺发育不全、嵌合型性腺发育不全及单纯性性腺发育不全等，常伴有染色体异常，卵巢多为幼稚型，或仅有一痕迹，卵巢皮质内无卵泡存在，多表现为原发性闭经，并伴有其他遗传性疾病典型征象。 卵巢抵抗综合征：病因不明，其特点为卵巢内有卵泡存在，Gn水平升高，可能与自身免疫有关，也有人认为可能与卵泡上缺乏Gn受体或受体后信号缺陷有关。即使用高剂量外源性Gn刺激，卵泡仍不能发育。 (2)功能性因素：卵巢早衰(POF)，多囊卵巢综合症(PCOS)，未破裂卵泡黄体化综合征(LUF)。 卵巢早衰：是指40岁以前自然绝经者，占所有妇女的1%，但原发性闭经妇女中卵巢早衰的发生率达10%~28%，病因尚不明确，可能与自身免疫、病毒感染有关，部分患者可有染色体异常，其血FSH＞40U/L，卵巢萎缩，缺乏卵泡。此类患者很难经药物诱发排卵治疗，仅可通过药物替代疗法以维持月经来潮及延缓性征衰退，但是在雌激素替代疗法基础上，通过移植赠卵体外受精胚胎可获得妊娠。 多囊卵巢综合征：其特征为无排卵或稀发排卵、对生殖有很大影响。系一种多系统殖代谢失调疾病，具有多病因和高度异质性。临床表现多样化，如高雄激素血症、高胰岛素血症、闭经、不孕、多毛、肥胖、卵巢增大成多囊改变，患者可具备以上典型症状，也可以只有部分症状，但因排卵障碍而导致不孕则是多囊卵巢综合症的典型表现。 未破裂卵泡黄素化综合征：指卵泡发育未成熟或成熟后，卵泡未破裂，卵泡颗粒细胞即发生黄素化，临床上多种监测排卵的方法显示的结果均为有排卵，而通过连续B超监测及腹腔镜检查看不到明显的排卵特征即可诊断。 4、其他内分泌腺的影响 甲状腺、肾上腺皮质功能异常引起的排卵障碍：如甲亢、甲减、肾上腺皮质功能亢进、柯兴氏综合征、肾上腺皮质肿瘤、肾上腺皮质功能低下。 甲状腺功能异常：甲状腺功能异常时，导致T3、T4分泌异常，反馈性干扰TRH-TSH的正常分泌平衡，进而干扰垂体Gn释放及Gn-PRL平衡，并降低卵巢对Gn的敏感性，抑制排卵及性激素合成，部分患者可出现血清睾酮水平升高及腺体外雌激素合成增多并可出现高PRL血症，此类患者除无排卵及闭经外，还有甲状腺功能异常的表现，少数患者受孕后，也易发生流产及死胎。 肾上腺功能异常：肾上腺垂体分泌ACTH调控分泌糖皮质激素，若肾上腺功能失调，一方面可通过反馈机制引起ACTH分泌异常，干扰垂体Gn分泌，同时还可使糖皮质激素及雄激素分泌异常，从而抑制Gn的分泌功能，导致无排卵，临床上主要表现为雄激素水平过高所致的男性化及无排卵，并可出现电解质代谢紊乱。 中医学解析 中医认为排卵障碍的主要原因是肾虚，若肾阴亏虚，卵子失养，难以发育成熟，肾阳亏虚，鼓动无力，排卵缺乏内在动力，卵子不易排出，因此肾虚为排卵障碍的根本原因。 由于肾虚可进一步导致脏腑、气血失常，变生瘀血，痰浊，肝火等病理因素。同时，这些病理因素又互为因果，并进一步加重肾虚，使病机复杂，气血通病，多脏受累，故而临证需按脉辨证其虚实寒热，方能对症下药。 1、 肾阳虚肾虚型：表现为久婚不育，月经后期、量少色淡，或月经稀发，闭经，面色晦暗，形寒肢冷，腰膝酸软，头昏耳鸣，性欲淡漠，小腹冷坠，带下清稀，小便清长，夜尿频多。 2、 肾阴虚型：表现为婚久不孕，月经先期，或周期正常，量少色红，形体消瘦，腰膝酸软，五心烦热，心悸失眠，口燥咽干，大便干结。 3、 气血虚弱型：原发或继发不孕，表现为月经后期，量少色淡，甚则闭经，面色无华，头晕眼花，心悸乏力，失眠健忘。 痰湿型：表现为婚久不孕，月经失调，月经稀发或稀少，甚则闭经，形体肥胖，肢体多毛，面色白，胸闷痰多，神疲乏力，带下量多，色白质稀。 顺卵汤既重视肾架的调理，又重视人体的完整统一性。因此，本方除具有活血调经、滋肾益精的功效外，还能补脾益气，促进人体各脏腑的协调，可显著增强人体免疫力，提高人体抗病、防病能力，从而标本兼治排卵障碍。 排卵障碍疗法 1． 药物治疗 1） 卵巢激素类药物 ① 雌激素：可诱发排卵和改善宫颈粘液。具体用法有单纯雌激素周期疗法和雌-孕激素联合周期疗法。妊娠率为18%，副作用除胃肠道反应外，无其他严重副作用，也不增加多胎率。 ② 孕激素：在月经周期的后半期使用孕激素或雌-孕激素联合治疗，可改善卵巢功能，促使下一周期排卵。 ③ 雌-孕激素周期疗法：月经周期后半期时加用孕激素，两法均模拟月经生理周期，使垂体得到休息，停药后卵巢功能出现回跳反应，使下次周期排卵。 2） 非固醇类雌激素类似物 ①克罗米芬：有抗雌激素作用，与雌激素竞争受体，从而干扰内源性雌激素的负反馈作用，而是FSH释放，刺激卵泡生成、成熟。卵泡成熟后分泌的雌激素量增加，发挥正反馈作用，引起排卵前促性腺激素高峰，诱发排卵，是诱导排卵的首选药物。但其促排卵率虽高（50%~96%，平均为80%），但受孕率却很低（11%~56%，平均为40%） 副反应可见血管舒缩性潮红、卵巢增大、腹部不适及少见的视物模糊、恶心、呕吐、头痛、疲乏等，停药后数天至数周可消失。并不产生永久损害。有认为过度增加剂量或延长使用时间将会降低子宫内膜对胚胎的接受性或增加自然流产率。 适用于多囊性卵巢综合征、继发性的低或正常促性腺激素闭经如下丘脑性闭经、用避孕药后闭经等病人，溢乳闭经用溴隐亭无效时，可加用氯米芬；无排卵性功血、特别是青春期无排卵性功血和黄体功能不足的病人。 ②他莫昔芬：促排卵效果与克罗米芬详尽，主要用于月经稀发的无排卵患者和对克罗米芬无反应的患者。副作用有经量减少、粉刺、体重增加、头晕、潮热、头痛等，卵巢过度刺激症少见。排卵率60%~80%，妊娠率10~56%，不增加流产率。 3） 多巴胺受体激动剂 ① 溴隐亭：不良反应有胃肠道不适和恶心，剂量大时可出现胃纳减少和胃痛，用药时间长者有便秘，有些人可出现头昏。 ② 甲磺酸硫丙麦角林：疗效类似溴隐亭，价格便宜。 ③ 诺果宁：对于大腺瘤、对溴隐亭耐药或不能耐受的高泌乳素血症治疗较有效。 4） 促性腺激素 ① 绝经期促性腺激素（hMG）：适用于内源促性腺激素不足或缺乏者，如席汉氏综合征、下丘脑性不排卵、CC治疗无效者及辅助生殖技术中。高促性腺激素闭经患者，如卵巢早衰，不宜用hMG促排卵。排卵率90%，妊娠率50～70%。过度刺激30%，多胎20～30%，流产率20%。 ② 卵泡刺激素（FSH）：主要用在试管婴儿的超促排卵，或多囊卵巢综合征（因其体内LH本来就高，用hMG促排卵易反应不良。 5）促性腺激素释放激素GnRH激动剂（GnRHa）：这些制剂与GnRH受体有高度亲和力，其生物学效应较天然GnRH高50—200倍。GnRHa与GnRH受体结合形成激素受体复合物，刺激垂体释放FSH和 LH，促进卵泡发育及排卵。若持续使用GnRHa ，则垂体表面可结合的GnRH受体减少甚至耗竭，垂体对进一步的GnRH刺激不敏感，FSH、LH分泌处于低水平，卵泡发育停止，性激素水平下降，即所谓的降调节作用。停药后垂体及卵巢功能可完全恢复（约需6周）。 单独应用GnRHa 促排卵效果不佳。目前临床上主要利用其降调节作用，在做试管婴儿超促排卵中应用。其优点是：降调节后，①卵泡完全可以在外源性促排卵药物控制下生长、发育；②卵泡发育同步；③不会出现过早的内源性促黄体生成素（LH），提高卵子的质量；④不会自发排卵，利于工作按排。另外，临床上还常利用GnRHa 的降调节作用，治疗依赖性激素疾病，如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、乳腺增生等疾病。 2. 手术治疗 1）卵巢楔形切除术 手术适应症：有适当的雌激素水平，有孕激素后又撤药性阴道出血，药物治疗无效，无其他不孕原因，生育要求迫切者。 局限：远期效果难以肯定，可能引起内出血、盆腔炎和粘连等并发症，粘连的发生率可高达30%，会导致不孕，偶于手术后发生卵巢萎缩和早衰。 2）经蝶窦纤维手术 手术适应症：各种分泌性微腺瘤，鞍内型或轻度向上生长，伴轻度视交叉障碍；大型PRL、GH腺瘤，用溴隐亭治疗后肿瘤缩至鞍内；无分泌性腺瘤，向鞍上轻度生长；垂体卒中但无皮内血肿或蛛网膜下腔出血；视交叉前固定；年老体弱不能耐受开颅术者。 局限：垂体瘤切除术后复发率较高，5年后复发率可高达24%~78%。 患者的日常注意事项 (1)居住的房屋应通风、向阳，保持空气新鲜。被褥要干燥，轻暖。床铺要平整。切勿在风口处睡卧。 (2)洗漱宜用温水，晚间洗脚，热水应能浸及踝关节以上，时间在15分钟左右，以促使下肢血流通畅。 (3)出汗较多者，须用干毛巾及时擦干，衣服汗湿后应及时更换，避免受风。 (4)注意气候变化，天气剧变寒冷时，及时添加衣服。注意保暖，预防感冒。 (5)保持良好的精神状态，正确对待疾病，切不可急躁焦虑，也不可满不在乎，更不能情绪低落。要善于自制，努力学习，积极工作，心胸宽广，愉快生活。 (6)坚持锻炼身体，以增强体质，提高抗病能力。