作者单位 :300020 天津 ,中国医学科学院 中国协和医科大学
血液学研究所血液病医院
·论著·
两种免疫抑制疗法治疗儿童严重型
再生障碍性贫血的比较
郑以州 储榆林 邵宗鸿 张益枝 陈桂彬
【摘要】 目的 探讨提高儿童严重型再生障碍性贫血 (SAA) 疗效的方法。方法 结合骨髓基质
液体培养法及针对性应用重组人粒2巨噬细胞集落刺激因子 ( rhuGM2CSF) ,比较联合免疫抑制疗法
(CIST)与强化免疫抑制疗法 ( IIST) 治疗 SAA (分别为 11 例和 16 例) 的疗效。结果 在适当应用
rhuGM2CSF的基础上 ,CIST 及 IIST
治疗儿童 SAA 疗效差异无显著性 (有效率分别为 82 %及
81 %) 。结论 采用 CIST及 IIST方案联合适当 rhuGM2CSF治疗有助于进一步提高儿童 SAA 的疗效。
【关键词】 贫血 ,再生障碍性 ; 免疫疗法
Two therapies for acquired severe aplastic anemia in children ZHENG Yizhou , CHU Yulin , SHAO
Zonghong , et al . Institute of Hematology and Blood Diseases Hospital , Chinese Academy of Medical Sciences ,
Peking Union Medical University , Tianjin 300020 , China
【Abstract】 Objective To explore an effective regimen for acquired severe aplastic anemia ( SAA) in
children. Methods A prospective randomized clinical trial was conducted to compare the response rates of
combined and intensive immunosuppressive therapies (CIST and IIST) . In the meantime , the recombinant human
granulocyte2macrophage colony stimulating factor ( rhuGM2CSF) was used in SAA patients , and outcomes of
marrow stroma culture from SAA patients were carried out. Results The effective rates of treating SAA children
with CIST and IIST were no difference (82 % and 81 % , respectively) based on the application of rhuGM2CSF.
Conclusion CIST and IIST regimen with reasonable uses of rhuGM2CSF might improve the response rate for
treatment of SAA in childhood.
【Key words】 Anemia , aplastic ; Immunotherapy
严重型再生障碍性贫血 (SAA) 病情进展迅速 ,
预后凶险。来自国外多中心的研究结果
明 ,对于
SAA 患儿宜首选异基因骨髓移植 (allo2BMT)治疗[1 ] 。
近年来大量的临床观察及实验室研究结果显示 ,异
常免疫介导的造血抑制是 SAA 最常见的病理生理
机制[2 , 3 ] 。为探讨儿童 SAA 适宜的免疫抑制治疗
方案 ,我们前瞻性比较了联合与强化免疫抑制疗法
治疗儿童 SAA 的疗效 ,现报告如下。
对象和方法
一、对象
治疗组患儿共计 27 例 ,男 14 例 ,女 13 例 ;年龄
2~13 岁 (中位数年龄 9 岁) 。其中 SAA2Ⅰ型 24 例 ,
包括超严重型 (VSAA) 9 例 ,SAA2Ⅱ型 3 例 ,均为我院
1991 年 8 月~1997 年 8 月初治的住院患儿。27 例
患儿随机分为两组 :联合免疫抑制疗法 (CIST) 组 (11
例)及强化免疫抑制疗法 ( IIST) 组 (16 例) ,两组患儿
一般资料见表 1。即两组患儿在年龄、性别、SAA 型
别、治疗前病程及病情严重程度等方面具可比性。
以 20 例献血员作为正常对照组。
二、治疗方案
11 CIST方案 :环孢霉素 A (CsA ,瑞士 Novartis 公
司产品) 3~5 mg/ (kg·d) ,口服 ,3 个月为 1 疗程 ,根
据血清肌酐及胆红素浓度调节其剂量。大剂量静脉
丙种球蛋白 ( HD2IVIgG) 014 g/ (kg·d) ,用 5 d ,静脉
输注 ,每月 1 个疗程 ,重复 2~3 个疗程。
21 IIST 方案 :抗淋巴细胞球蛋白 (ALG, 法国
Pasteur Merieux 血清与疫苗公司产品) 12 mg/ (kg·d) ,
静脉输注 ,第 1~5 天 ;泼尼松 ( P) 1 mg/ (kg·d) ,第
1~5 天 (静脉输注地塞米松及氢化可地松 ,按上述
泼尼松剂量换算 ,则在第 1~15 天) ,如无严重血清
病反应 ,第 16 天开始减量至第 30 天停用。CsA 则
在第 31 天始用 ,剂量及用法同上。
31 重组人粒2巨噬细胞集落刺激因子 (rhu GM2
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表 1 两组患儿治疗前一般临床资料
组别 总例数
性别 (例数)
男 女
中位数年龄
(岁)
SAA 分型 (例数)
Ⅰ Ⅱ
中位数病程
(d)
治疗前血细胞中位数水平 ( ×109/ L)
Rc ANC Plt
CIST组 11 6 5 10 9 2 52 10 0140 16
IIST组 16 10 6 9 15 1 36 8 0132 14
注 :SAA :严重性再生障碍性贫血 ;Rc :网织红细胞 ;ANC:中性粒细胞绝对值 ;Plt :血小板
表 2 不同情况下患儿的治疗结果
项目 总例数
疗效例数
基本治愈 缓解 明显进步 无效
基本治愈率
( %)
总有效率
( %)
治疗方案
CIST 11 7 1 1 2 64 82
IIST 16 9 3 1 3 56 81
治疗前外周血 ANC水平
< 012 ×109/ L 的 VSAA 9 5 1 1 2 56 78
≥012 ×109/ L 的非 VSAA 18 11 3 1 3 61 83
治疗前骨髓 CFU2F 生长情况
加用 rhu GM2CSF 12 10 1 1 0 83 100
未用 rhu GM2CSF 15 6 3 1 5 40 67
注 :VSAA :超严重型再生障碍性贫血 ;rhuGM2CSF :重组人粒2巨噬细胞集落刺激因子
CSF) :27 例患儿 IST前均常规行骨髓基质成纤维样
祖细胞集落 ( CFU2F) 培养 (参见下述) ,对于骨髓
CFU2F 生长严重不良 (其产率低于正常对照组 30 %)
(8 例) 及无生长者 (4 例) 加用 rhu GM2CSF ,剂量为
300μg/ 次 ,皮下注射 ,每周 3 次 ,用 1 个月 ,每周 2
次 ,用 1 个月 ;每周 1 次 ,用 1 个月。
41 基础治疗药物 :长效睾丸酮 250 mg/ 次 ,肌
注 ,每周 1 次或康力龙 2~4 mg/ d ,口服 ;Vit B12 500
μg/ 次 ,肌注 ,每周 1 次 ;叶酸 5~10 mg/ d ,口服 ,用于
以上全部病例。
51 维持治疗 :对于所有治疗有效的病例 ,男性
血红蛋白 (Hb)达到 120 g/ L (女性 Hb 达到 110 g/ L)
时起继续用原方案 (不包括 CIST方案中的 HD2IVIgG
及 IIST方案中的 ALG)维持治疗 2 年或以上 ,维持治
疗期间药物每 3~6 个月减量 1 次 ,并定期 (3~6 个
月)随访病情变化。待病情达到“治愈”(骨髓造血祖
细胞水平恢复正常)后方可完全停药。
三、CFU2F 培养
采用改良的 Gartner 等[4 ]液体培养法。
四、骨髓造血祖细胞体外培养
红系爆式集落形成单位 (BFU2E)和粒2巨噬细胞
系集落形成单位 (CFU2GM) 采用甲基纤维素半固体
培养法[5 ] ;正常对照组同上。
五、随访观察项目
观察两组病例治疗前、后的血象、骨髓象、红细
胞输注量及血小板输注量、感染频度及相关死亡情
况、骨髓早期红系祖细胞 (BFU2E) 、粒2单系祖细胞
(CFU2GM)及 CFU2F 水平的变化及末次随访时患儿
的疗效。并定期复查患儿 Rous 试验、Ham 试验、蛇
毒因子溶血 ( CoF) 试验、微量补体溶血敏感试验
(mCLST)及染色体核型和姊妹染色单体互换 (SCD)
等 ,以明确有无晚期并发症。
六、诊断及疗效
均按现行的全国统一标准确定诊断及判断疗
效[6 ] 。
七、统计学处理
两样本均数比较用 t 检验 ,四格表资料用确切
概率检验 ,生存期统计采用 Kaplan2Meier 评估法。
结 果
一、疗效
27 例患儿中 ,基本治愈 16 例 (60 %) ,缓解 4 例
(15 %) ,明显进步 2 例 (7 %) ,无效 5 例 (18 %) ,总有
效率为 82 %(表 2) 。
二、影响疗效的因素 (表 2)
11 治疗方案 : CIST 组与 IIST 组的基本治愈率
(64 % ,56 %) 及总有效率 (82 % ,81 %) 差异均无显著
性 (χ2 值分别为 01146 和 01001 , P 均 > 0105) 。
21 治疗前外周血 ANC 水平 : 治疗前 ANC <
012 ×109/ L 的 VSAA 患儿共 9 例 ,基本治愈 5 例
(56 %) ,总有效率 78 %。与非 VSAA 患儿 (后者分别
为 66 %及 83 %)比较 ,两组间疗效差异无显著性 (χ2
值分别为 01076 和 01123 , P 均 > 0105) 。
31 治疗前骨髓 CFU2F 的水平 : 治疗前共有 12
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例患儿 (CIST 组 4 例及 IIST 组 8 例) 骨髓 CFU2F 生
长严重不良或无生长。针对性加用 rhuGM2CSF 后疗
效显著 ,其基本治愈率 (83 %) 及总有效率 (100 %) 均
高于未加用 rhuGM2CSF 组 (后者分别为 40 %及
67 %) ,且两组间基本治愈率差异接近显著性 (χ2c 值
为 31545 , P≈0105) ,而两组间总有效率差异无显著
性 (双侧精确检验 P 为 01074 , P > 0105) 。
31其他 :患儿性别、年龄 ( ≤6 岁与 > 6 岁) 、治
疗前病程 ( ≤40 天或 > 40 天)等均与疗效无相关性。
四、随访结果
11 骨髓 CFU2F 的生长变化 : 12 例患儿治疗前
骨髓 CFU2F 生长严重不良或无生长 ,治疗后其 CFU2
F 生长逐渐恢复 ,截至末次随访时间 ,本组患儿
CFU2F 集落产率达 1816 ±912/ 210 ×106 骨髓单个核
细胞 (BMMNCs) ,虽仍低于正常对照组的 3217 ±
1111/ 210 ×106 BMMNCs ( t 值为 21517 , P < 0105) ,但
较治疗前水平 (312 ±118/ 210 ×106 BMMNCs) 显著增
加 ( t 值为 21932 , P < 0101) 。
21 骨髓 BFU2E 及 CFU2GM 生长的变化 : 22 例
有效患儿中 21 例骨髓 BFU2E 及 CFU2GM 集落产率
随疗程的延长而呈上升趋势 ,截至末次随访时间 ,8
例BFU2E及 6 例 CFU2GM 水平恢复至正常范围 ,其
中3例BFU2E及CFU2GM水平同时恢复至正常范围。
31 转归 :本组 5 例患儿于治疗早期 (6 个月内)
死亡 ,死因均为败血症 ;其余 22 例对治疗有效患儿
的均存活 ,其中 1 例于获基本治愈后第 460 天复发
并成为输血依赖者 ,中位随访期 36 (18~84)个月 ,无
一例患儿进展为克隆性血液系统疾患。
41 生存期 :截至末次随访时间 ,22 例患儿仍存
活 ,12 个月生存率达 79 % ,根据 Kaplan2Meier 评估
法 ,36 个月生存率可达 71 %。
讨 论
国外临床研究表明 , SAA 患儿适于应用 allo2
BMT治疗[1 ] 。由于我国国情限制 ,allo2BMT 治疗儿
童 SAA 难以广泛开展。中西医结合疗法及抗胸腺
细胞球蛋白 (ATG) 治疗儿童 SAA 有效率分别为
5213 %及 6119 %[7 ,8 ] ,而基本治愈率仅分别为 817 %
及 0[7 ,8 ] 。近年来 ,随着对 SAA 免疫方面的病理机制
研究的逐渐深入 ,以及免疫抑制治疗方案的不断改
进与完善 ,使得成人 (20 岁以上) 患者免疫抑制治疗
疗效与 allo - BMT具有可比性 ,但对于 SAA 患儿 ,疗
效仍不令人满意[1 ] 。
目前的研究结果表明 ,ALG/ ATG治疗 SAA 的重
要疗效机制之一为免疫刺激效应 ,即刺激患者骨髓
基质细胞的生成及多种造血细胞生长因子
(HGFs) [9 ]的释放。另外 ,CsA 亦可作用于骨髓基质
细胞 ,其疗效部分是由粒 - 巨噬细胞集落刺激活性
( GM2CSA)介导的[10 ] 。
Nissen 等[11 ]研究发现 ,相当比例的 SAA 患儿骨
髓基质的生长存在缺陷 ,表现为内源性 HGFs 生成
减少 ,并对多种免疫抑制剂治疗效果欠佳。认为主
要原因可能在于其骨髓基质的单核/ 巨噬细胞功能
缺陷。而短期 (2 周) CFU2F 培养更能真实确切地反
映骨髓基质的生长及其对造血的支持能力。我们前
瞻性检测 SAA 患儿治疗前骨髓 CFU2F 水平 ,对 CFU2
F 生长严重不良或无生长者针对性予以 rhu GM2CSF
治疗 ,并在此基础上随机比较了 CIST及 IIST方案治
疗儿童 SAA 的疗效 ,二者差异无显著性。CIST 与
IIST方案治疗儿童 SAA 的成功 ,证实了 CsA 与 HD2
IVIgG及ALG/ ATG间的良好协同效应。我们认为本
组患儿疗效颇佳是得益于以下
:免疫抑制治疗
方案的加强及针对性 rhuGM2CSF 的应用。此外 ,经
上述方案治疗后 ,部分长期存活者骨髓造血功能可
获完全恢复。
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(本文编辑 :滕淑英)
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