甲癌、甲亢治疗后甲减的处治与共识__甲减共识--

甲癌、甲亢治疗后甲减的处治与共识 中山大学附属第二医院 蒋宁一 中国医科大学附属第一医院 李亚明 近年来，甲状腺癌发病率在我国呈明显 上升趋势，其发病率已是10年前的3倍多 健康报，2007,10,30 甲状腺结节 定义：甲状腺内的 分立的（discrete） 可触及和/或超声可区分的 可触及且要有相应明确的放射影像学异常（严格定义） 流行病学 非缺碘地区 5％的女性，1％的男性存在可触及的结节 老年和女性人群中，19％～67％有高分辨超声可探及的结节 5％～10％可能是甲状腺癌 恶性概率： 不可触及的结节与相同大小的可触及的结节的相同 发生于正常甲状腺组织的结节与发生于桥本甲状腺炎累及组织的相同 大于1cm与小于1cm但超声检查结果可疑/头颈部放射线照射史/甲癌家族史的相同 多发结节与单发结节恶性危险相同 功能性结节极少为恶性，无需做细胞学评估 对于绝大多数甲癌首次治疗 强烈推荐手术治疗 首次手术强烈推荐 近全（near-total,＜1g left）或全（total）切 单叶：小、低风险、孤立、腺内的乳头状癌且无 颈部淋巴结转移 中华医学会内分泌学会《中国甲状腺疾病诊治指南》中 的《甲状腺癌诊治》部分正在筹划中，但… 甲癌治疗后甲减的必然性 手术切除术的程度 放射性碘切除术 术后放射性碘治疗 降低甲旁减的风险，131I可有助于避免… 手术单叶和峡部切除，甲功正常 手术全切，甲功降低 甲状腺功能减退症 定义 甲状腺功能减退症是由于甲状腺激素合成和分泌减少 或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征 发病率 普通人群约1.0%（女性较男性多见） 随年龄增加而上升 根据病变部位分类 原发性甲减（甲状腺本身病变） 占全部甲减的95%以上； 常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射性碘治疗 中枢性甲减（下丘脑和垂体病变） TSH或TRH分泌减少所致； 常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血 甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致 药物性甲减 手术后甲减 放射碘治疗后甲减 特发性甲减 垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减 根据病变原因分类 根据甲状腺功能减低的程度分类 临床甲减（overt hypothyroidism） 亚临床甲减（subclinical hypothyroidism） 1996年，Dai G等发现甲状腺滤泡上皮细胞膜上存在一种叫 钠碘同向转运体（sodium/iodide symporter，NIS）的跨膜 糖蛋白，同属钠/葡萄糖同向转运体家族，它具有主动转运 碘离子功能 甲状腺功能亢进时，甲状腺滤泡上皮细胞增殖明显，上皮 细胞表面NIS的密度增高，转运131I能力增强，摄取速度加快 20世纪40年代学者报道了131I用于 治疗甲状腺功能亢进症 西氏内科学1995年版（第16版）在甲亢 治疗时说，从短期并发症、有效性和成本效益比 等方面来说，131I的内照射治疗是目前甲亢治疗 的最有效方法 我们认为它是目前多数成人 Graves甲亢的首选 治疗方法（甲状腺小的初发轻型者除外） 2003年第二版实用核医学 60多年的实践，明确了以下重要事实： 1. 此法安全简便，费用低廉，效益高，总有效率达95％，临床治愈 率85％以上，复发率小于1％。 2. 没有增加病人甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。 3. 没有影响病人的生育能力及遗传缺陷的发生率。 4. 可以比较安全地用于治疗患有心脏、肝脏、血液系统合并症的重 度甲亢病人。 扩大了应用范围：年龄、病种（单纯性肿大等） 131I治疗甲亢的目的是用合适的活度治愈甲亢，尽量减少发 生甲减。 一般采用活度计算法 具体确定131I治疗活度时还须考虑年龄、甲状腺大小、甲状 腺软硬度、有无结节、病程长短、用ATD的病史等多种因 素。 131I治疗甲亢后的甲减 是治疗的必然转归之一 不是副作用 不是并发症 更不是医疗事故 全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题 副作用也称副反应，系指应用药物时所出现的治疗目的以外 的药理作用 并发症具有“可预见、相对可避免、不确定性”的特征 医疗事故的要素有违反诊疗规范（如人民卫生出版社的 教材）、常规，……。“常规”来至于 表述： •是不良反应 •是副作用 •是并发症 •是治疗转归 普通高等教育“十一五”国家级规划教材《核医学教程》，2007， 8 •“„ „ 专家都一致认为，甲减是131I治疗甲亢难以避免 的结果，选择131I治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊 关系。中华医学会内分泌学会《中国甲状腺疾病诊治指南》，2007，4 《甲状腺癌规范化诊治及医源性甲减研讨会》 会议 纪要（2007年7月3日） 《甲状腺癌规范化诊治及医源性甲减研讨会》2007年6月 30日至7月1日在辽宁省大连市举行。中华医学会内分泌学分 科学会、中华医学会核医学分科学会和中华医学会外科学分 科学会内分泌外科学组38位专家出席了会议。中华医学会副 秘书长韩晓明、组织管理部主任周赞、学术会务部主任姜永 茂、医疗事故鉴定办公室主任臧焰及医学法律顾问于斌律师 等应邀出席了会议。 2、131碘治疗是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）的国内外 甲状腺学界、核医学界公认的主要治疗方法之一。该方法适 应证广泛、起效迅速，疗效确切，费用低廉。但是，甲减是 该治疗方法的主要并发症。国内外文献报告5年达到30%， 10年达到40-70%。（Williams Textbook of Endocrinology, 10th Edition）。发生的原因可能与131碘的剂量、个体差异、 甲状腺自身免疫损伤和放射远期效应等因素有关。目前尚无 准确的方法来预测甲减的发生。 2、131碘治疗是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）的国内外 甲状腺学界、核医学界公认的主要治疗方法之一。该方法 适应证广泛、起效迅速，疗效确切，费用低廉。甲减是该 治疗方法的转归之一，并非并发症、副作用等。国内外文 献报告5年达到30%，10年达到40-70%。（Williams Textbook of Endocrinology, 10th Edition）。发生的原因可 能与131碘的剂量、个体差异、甲状腺自身免疫损伤和放射 远期效应等因素有关。目前尚无准确的方法来预测甲减的 发生。 四、防范医源性甲减和甲旁减医疗纠纷的建议 1、严格掌握甲状腺疾病手术和131碘治疗的适应症。 2、高等医学院校教材（人民卫生出版社出版）的编者应当注意教材在 处理医疗事故中的权威作用。鉴于疾病的多样性和复杂性，为了鼓励医生 开展先进技术，建议司法部门和医疗事故鉴定部门应当增加衡量医学诊治 水平的权威书籍。例如中华医学会组织各个分科学会编撰的疾病诊疗常规、 疾病诊治指南、国际公认的各科权威教科书，如《Williams Textbook of Endocrinology, 10th Edition》等。 3、建议中华医学会核医学分科学会和中华医学会外科学分科学会内分泌外 科学组制定《甲状腺手术术前告知标准文本》和《131碘治疗告知标准文 本》，建立各学科术前告知常规。 争辩 抱怨 积极主张 教材 …… 甲减的治疗 131I治疗甲亢与甲减 临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值 维持在正常范围内。 治疗目标 剂 量 取决于患者的年龄和体重 成年患者L-T4替代剂量 儿童需要较高的剂量， 老年患者则需要较低的剂量， 妊娠时的替代剂量需要增加 30-50% 服药方法 一般从25～50μg/天开始，每1-2周增加25µg，直到达 到治疗目标 缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止 诱发和加重心脏病 影响因素 影响L-T4的吸收的因素 肠道吸收不良、氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖 铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等 加速L-T4的清除的药物 苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、 洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物 监测指标 治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标 治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标 甲状腺功能减退症的特殊问题 妊娠与甲状腺功能减退症 血清TSH在诊断中的应用 目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围 妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30-50% 正常人TSH参考范围0.5-5.0mIU/L 部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期 TSH正常范围的上限 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. Hollowell JG, Thyroid, 2005,15:72-76. J Clin Endocrin Metab. 2007 血清TT4/FT4在诊断中的应用 目前尚没有孕期特异性的TT4/FT4参考范围 FT4波动较大，受检测方法影响，不推荐使用 TT4浓度增加稳定，约为非妊娠时的1.5倍 国际上推荐应用TT4评估妊娠期甲状腺功能 Demers LM, Clin Endocrinol (Oxf), 2003,58:138-140. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 治 疗 L-T4为首选替代治疗药物 L-T4治疗目标和剂量调整 妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕 妊娠期间，L-T4剂量较非妊娠时增加30%-50% 妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T4 2.0μ g/kg/d 依据妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量 有学者建议TSH 2.5 mIU/L作为补充L-T4的目标值 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. J Clin Endocrin Metab. 2007 如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH 达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内） TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4和TT4 亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见 L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、 钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔4小时以上 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 治 疗 预 防 一致的观点：对甲减的高危人群做妊娠前的筛查 甲减的高危人群包括 有甲状腺疾病个人史和家族史者 有甲状腺肿和甲状腺手术切除和131I治疗史者 既往发现血清TSH增高或甲状腺自身抗体阳性者 有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者 Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575. J Clin Endocrin Metab. 2007 亚临床甲减 （subclinical hypothyroidism） 亚临床甲减仅有TSH增高 实验室诊断 血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化 发展为临床甲减 妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响 主要危害 亚临床甲减的治疗 甲状腺激素替代治疗 2004年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医 师会（AACE）和美国内分泌学会（TES）达成下述共识： TSH＞10mIU/L 主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致。 TSH处于4.0-10mIU/L之间 不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。对TSH4-10mIU/L， TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化。因为这些患者容 易发展为临床甲减。 甲状腺癌术后替代治疗 主张TSH抑制治疗 •对于高风险患者，建议TSH控制在0.1 （0.3）mIU/L以下，但应注意 亚临床甲亢的风险 •对于低风险患者，建议控制在0.1～0.5 mIU/L的下限或略低于下限 谢 谢