脑脊液鼻漏

垦堕呈璺塑堕墨堡丛盟垄查!唑!篁!旦塑!!堂笙!塑!坐!Q!旦堕型!璺!!婪!塑邕!丛兰!堡!竺型!QQ!!塑!：!!：型皇：1169 脑脊液鼻漏 段延崔顺九 ·综述：最新研究进展· 【摘要】脑脊液鼻漏属鼻．颅底相关疾病，因常引起严重的颅内并发症而需积极治疗。近 年来随着对其研究的深入，影像学技术及鼻内镜外科的发展，对脑脊液鼻漏的诊断及治疗效 果有r明显的改善。本文对其病因分类、诊断和治疗做一综述。 【关键词】脑脊液鼻漏(CerebrospinalFluidRhinorrhea)；诊断(Diagnosis)；临床 (ClinicalProtocols)l内窥镜检查(Endoscopy) 近年来，随着颅脑外伤发生率的上升， 鼻腔、鼻窦及颅脑手术迅速开展，脑脊液鼻漏 (cerebrospinalfluidrhinorrhea，CFR)的发牛率也 不断卜升，并且易发生严蘑的颅内并发症，常需及 时有效的治疗。为了对脑脊液鼻漏有更好的了解及 取得更好的治疗效果，本文对其病因、分类、诊断 及治疗的相关问做一综述。 【分类】脑脊液鼻漏可依据其病因、解剖部 位、颅内压是否升高及是否伴有脑膜．脑膨出等进 行分类。临床上根据其病因进行分类较为常见，分 为创伤性、非创伤性、肿瘤或化脓性炎症等。 1．创伤性CFR。分为外伤性和医源性。外伤性 CFR以闭合性颅脑损伤为最常见原因，发生率占所 有颅脑损伤的1％～3％，95％患者在最近3个月内有 外伤史，50％以}：患者在外伤48d,时内发生CFR， 95％患者伤后3周内症状最明湿⋯。少数患者伤后数 年或更长时间发病，即迟发性CFR，推测可能是当 时骨折处硬脑膜未破裂，在长期肭脊液搏动冲击 下，硬脑膜疝入骨折处，发生断裂导致CFR。典型 的医源性CFR只有当手术切除骨质和黏膜时导致颅 骨和硬脑膜同时发生缺损时才会发生。常见于鼻内 镜手术和部分神经外科手术以及颅面联合手术，其 发牛率在5％～50％不等【2’3】。鼻内镜手术易造成的 颅底缺损部位为筛板和筛顶，而神经外科手术最易 并发CFR是经蝶赛垂体瘤切除术破坏了鞍隔和蛛网 膜所致。 2．非刨伤性CFR。分为先天性和自发性。先 DOI：10．3760／cma．j．issn．1673—4106．2009．03．014 作者单位：100730北京，首都医科大学附属北京同r医院 耳鼻咽喉头颁外科。耳鼻咽喉头领科学教育鄢重点实验窜(首 都医科大学) 通信作者：段鞋，Email：dssky@163．tom 天性CFR相对少见，一部分患者可伴有脑膜一脑膨 出。最常见的原因足颅底发育畸形，导致脑膜．脑 组织疝入鼻窦或颅底自然薄弱部位如筛板和筛孔， 周围颅骨譬漏斗样改变【4J。其他少见原凶有先天性 脑积水以及相应的高颅压等。真正的自发性CFR无 明确的原因，一般40岁左右高发，多有感冒史，在 咳嗽、喷嚏和高度紧张后出现。自发性CFR常伴有 脑膜一脑膨出，约50％～100％的发生率。外科修补 术后复发率较高，约25％～87％不等，其他原因引 起30 的肥胖患者；SchlosserTr阳Bolgertloi报道自发性CFR 的发生与空蝶鞍有相关性，并且易发于肥胖女性 患者。 万方数据 170 鱼堕里璺塑堡墨堡丛盟垄查!!Q!堡!旦塑!!鲞蔓!塑!璺!!Q!!!!型!曼!!坚!型整!丛璺!堡：坚型!Q!!!塑!：!i!塑!：1 3．肿瘤侵犯CFR。颅内肿瘤向下发展或鼻腔、 鼻窦肿瘤向上侵蚀致颅底骨质缺损，直接或间接导 致CFR。肿瘤压迫导致脑脊液循环系统阻塞而发生 脑积水、颅内压增高，造成筛板、鞍底等结构破坏 间接导致CFR；对肿瘤的放、化疗使硬脑膜局部营 养障碍，硬脑膜萎缩，生物力学性能下降，在某些 诱因下发牛断裂而形成CFR。 【临床表现】单侧或双侧鼻腔内有清亮液体渗 出，持续性或间断性，低头、倾斜或压迫同侧颈静 脉症状加重，渗出液体为无色，干燥后不结痂；有 部分患者鼻漏不明湿，而有反复颅内感染病史，应 注意脑脊液鼻漏发生的可能性，可能与瘘口间歇性 再开放有关，推测轻微外伤或各种原因导致的颅内 压增高可能是瘘口间歇性再开放的原因。 【诊断】对CFR的诊断应依据典型的病史、临 床表现及漏出液定性、瘘口定位、影像学检查进行 诊断。 1．定性诊断。确定渗液的性质，通常进行脑 脊液常规及生化检查，糖浓度>1．7mmol／L(30me=／ d1)可确定为脑脊液，但假阳性率较高。目前国外 应用较多的是检测渗液B2一转铁蛋白，因其仅存在 于脑脊液和内耳外淋巴液中，而在血液、鼻腔和外 耳道分泌物中无法检测到，取0．5ml标本既可，其 敏感度、特异度和准确度均可达90％以上。 2．定位诊断。CFR最常见部位为筛板和筛顶， 其次为蝶窦、蝶窦外侧隐窝、蝶鞍和额窦，少见于 岩骨(脑脊液经咽鼓管从鼻腔流出)。目前定位诊 断主要依靠影像学检查。 高分辨率CT。冠状位和轴位扫描几乎对所有 CFR的诊断均有帮助，诊断

标准

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为颅腔与鼻腔或鼻 窦之间的窦壁骨质缺损，并且鼻腔或鼻窦内有积 液或软组织影【111。高分辨率CT的优势在于可清晰 显示颅底骨质缺损和骨折，不受CFR活动性与否的 限制，对瘘口定位、手术入路提供非常罩要的骨质 信息。但也有其局限性，只能定位而不能定性，鼻 腔、鼻窦炎症也可表现为积液或软组织影，与CFR 在鼻腔、鼻窦内的积液或软组织影无法鉴别；瘘口 较小时无法显示，可能与分辨率有关。 CT脑池造影(clinicaltrialcertificate，CTC)。 1977年首次采用CTC来诊断CFR。CTC是通过腰穿 将碘对比剂注入蛛网膜下腔，胸膝卧位进行CT扫 描，通过观察碘对比剂从颅内漏入到鼻腔或鼻窦来 诊断CFR。CTC能够准确湿示颅内、外交通和CFR 部位，可很好的显示疝出脑组织周围的蛛网膜F腔 轮廓及疝出脑组织的部位、大小和轮廓，对颅骨和 脑组织的结构关系显示良好，对活动性的瘘口检 出率较高。CTC比较费时，是有刨检查，需要腰 穿，有剧烈头痛或颅内感染等并发症，对小瘘口、 非活动性瘘口检出率较低；脑膜炎和颅内压增高者 禁忌。 核磁脑池造影(magneticresonance cistemography，MRC)。MRC采用三维薄层快速 自旋回波重T2力tl权像(T2WI)，当回波时间>150 ms(通常为250ms)时，脑脊液和水呈明显高信 号，其他组织如脑组织、鼻黏膜等均呈低信号，对 比强，通过显示颅内脑脊液高信号影与鼻腔或鼻窦 内高信号液体影之间有线状高信号影相连直接确定 诊断，线状高信号影的直径即为瘘口大小。通过 MRC能够显示脑脊液与鼻腔、鼻窦交通的部位， 明确疝入鼻腔、鼻窦软组织为颅内组织的延续，清 楚显示脑膜．脑膨出，明确空蝶鞍和垂体瘤，无创 安全、简单省时。但对小瘘口、非活动性瘘口检出 率较低，颅内有金属(动脉夹)者禁用。 目前将高分辨率CT和MRC结合起来，互相补 充，既可显示骨质缺损和重要的骨性结构，又可提 高灵敏性、特异性和准确率，减少假阳性率，是替 代CTC的理想检查方’法【¨．121。 【治疗】 1．保守治疗。适用于外伤后急性期发生的 CFR。向患侧半卧位，使脑组织沉落在瘘口处，以 利于贴附愈合，保持大便通畅，避免用力动作；限 制液体入量，应用可通过血脑屏障的抗生素，甘露 醇降颅压；对于有明显高颅压的患者可进行腰穿引 流脑脊液5～10ml／h，并密切注意颅内感染、低颅 压、脑疝和气颅等并发症的发生。 2．手术治疗。对于外伤性CFR保守治疗2～3周 无效、合并颅内感染者、非外伤性CFR保守治疗效 果差、瘘口自愈后复发者需采取手术治疗。修补方 法有颅内和颅外两种，颅内修补适用于多发性颅脑 骨折、广泛颅脑损伤或合并有严重颅底畸形、存在 颅、内外交通肿瘤、高颅压性CFR需要行脑脊液分 流手术者；颅外修补即为鼻内镜下C：刚謦补术是目前 首选的治疗方式，特点是安全、微创、费用低，并发 症少，无面部瘢痕，术后恢复快，．可保存嗅功能。 万方数据 垦堕!!曼堕堕墨塑丛登垄查!!Q!至!旦蔓!!堂笙!塑!坐!Q!旦!璺型璺鲤!旦!型盟!丛墨竺堡!丛型!QQ!：塑!：塑!型!：1 171 根据不同的瘘口部位选择不同的手术入路。 来源于嗅裂、中鼻道和筛板、筛顶的CFR采用 Messerklinger术式，即切除钩突，开放筛泡，前、 后筛，暴露筛板和筛顶，修补瘘口；来源于蝶窦 CFR采用Wigand术式，即切除部分中鼻甲和上鼻 甲，充分暴露并扩大蝶窦前壁，寻找并修补瘘口； 来源于额窦的CFR采用鼻内镜下改良Lothrop手术， 即额隐窝探查，切除鼻中隔前上和额窦中隔，充分 暴露双侧额窦；来源于蝶窦外侧隐窝的CFR采用翼 突根径路，扩大切除蝶窦前外侧壁，充分暴露蝶窦 外侧隐窝，造成局部大视野。手术中瘘口定位是手 术成功的先决条件，术前依据鼻内镜检查、高分辨 率CT和MRC进行定位，术中充分开放鼻窦气房， 造成局部大视野；充分止血，保持术野清晰，吸引 器追踪瘘口；瘘n周围特征性黏膜旱囊泡状，苍 白、水肿，肉芽牛长；瘘口不明显时町压迫同侧颈 静脉促使脑脊液外流；同时应注意多处瘘n存在的 可能性。瘘U周围组织处理至关重要，一定要去除 瘘U周围病变黏膜，包括肉芽以及炎性组织，适 度扩大瘘口到直视下脑脊液搏动性流出；扩大瘘 口周围骨质2mm以上，以保证新鲜的移植床【l31； Stammberger(1992)在国际首届功能性内镜鼻窦 外科培训班中曾反复强调扩大瘘几的重要性，尤其 在筛顶呈线形骨折的情况下就显得更重要，打开线 形骨折使之成为一个可见瘘口，再进行填塞，可提 高成功率¨41。对膨出脑膜一脑组织的处理，术中应 用双极电凝凝同膨出的脑膜．脑组织，使之回缩致 颅内，并谨慎I卜血和去除局部不健康的软组织；关 键是双极电凝器的应用，它不仪可以电凝囊袋膨出 组织，使残留脑组织回缩，有助于放置移植物，而 且可以避免脑组织出血封闭在颅内，出现相应的手 术并发症【l5I。瘘口修复

材料

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选择带蒂材料，如鼻中 隔瓣、鼻甲瓣等，但使用复杂、耗时、大小受限 制、易皱缩，现较少使用；自体材料如鼻甲黏膜、 颞肌筋膜、大腿阔筋膜、颞肌、脂肪、中隔筛骨 垂直板等，取材方便、大小可控、省时、成功率 高，是目前选择的主要修补材料；人工假体如羟基 磷灰石骨水泥等，术后易脱落、肉芽生长，禁用 于高压性CFR；黏合剂牛物蛋白胶等能够增加黏附 性；明胶海绵塑形好、防止粘连，碘仿纱条抗感染 能力强。较小瘘口(《n'rfl)可采用外贴法，将高分子 材料、黏膜或筋膜直接外贴于瘘口处，再用生物胶黏 附，术腔填明胶海绵和碘仿纱条；较大瘘口(>5mnl) 采用夹层法或嵌塞法，填塞的顺序依次为筋膜(肌 肉)、骨板、筋膜(肌肉)，再用生物胶黏附，术 腔填明胶海绵和碘仿纱条。夹层法的优点是修补牢 固，脑脊液的压力可使移植片与颅内骨面黏合。 Church等Il叫建议缺损大于lel／1者用硬膜代用品，或 使用有力的软骨及骨增加长期稳定性，否则会形成 迟发性脑膜膨出。修补时应注意有脑膜一脑膨出及 颅内压增高者应采用夹层法，夹层法第一层填塞物 应置入硬膜与颅骨骨壁之间，筋膜和骨板应大于瘘 口2mln～3mlTl，防止术后皱缩；蝶窦或额窦CFR 窦腔应用脂肪或肌肉封闭；蛋白胶使用过多会影响 封闭效果¨“。 术后低盐饮食，半卧位，无需绝对卧床，禁 止用力擤鼻，保持大便通畅，应用可通过血脑屏障 的抗生素，酌情应用甘露醇降颅压，活动性CFR脑 脊液压力过高时可以腰穿引流脑脊液，一般5～lO ml／h，保持脑脊液压力正常，3～5天拔除；术后 3～4周取出鼻腔填塞物；鼻内镜下随访。鼻内镜下 脑脊液鼻漏修补术并发症发生率很低，包括颅内感 染(脑膜炎、肭脓肿)、脑积水、颅内积气、硬膜 下血肿、失嗅等。 【手术失败、复发冈素】鼻内镜下修补脑脊液 鼻漏，失败、复发率不高，Hegazy等【l州总结289例 CFR鼻内镜修补，第一次成功率为90％，第一二次成 功率为52％，最后总治愈率为97％。失败、复发因 素可总结以下几点。①术前因素：自发性CFR；患 者肥胖，伴有卒蝶鞍、颅内压增高；术前未能准确 定位瘘口。②术中因素：瘘口位于额窦、蝶窦外侧 隐窝，不易完全窥及，修补不确切；缺损面积过 大，>1．5cm易失败【l91；瘘口周围黏膜、骨质处理 不当；移植物过小、放置不当、术后移位。③术后 因素：术后常规处理不当；鼻内镜取纱条时误将移 植物带出；术后脑脊液压力增高因素未解除，并持 续升高；肿瘤放化疗，局部硬膜萎缩，营养状况 差，不易愈合。 脑脊液鼻漏的发生率近年有增高的趋势，应 根据其不同的发生原因、发病部位采取相应的治 疗，更需要我们对其病理、生理、诊断及治疗有一 个较为全面的了解，这是治疗成功的关键。目前采 用鼻内镜技术修补脑脊液鼻漏较为普遍，手术成功 的要点取决于准确的定位，正确处理瘘口周围黏 万方数据 172 笪堕堡璺塑咝墨墅丛型垒查!Q!!生!旦箜!!鲞整i塑!!!!Q型!型旦墨竺!坚!盟型!丛墨!堡!M型!!!!!塑!：!i!塑竺：! 膜，做好移植床，正确选择、放置移植物，双极电 凝和生物胶的使用，正确术后处理及填塞物的放置 时间等。总之，鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术安全、 有效、微创、成功率高，是目前脑脊液鼻漏的首选 治疗

方法

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