重度颅脑损伤188例治疗分析

·经验交流· 重度颅脑损伤１８８例治疗分析 甄林波 安徽省寿县县医院脑外科２３２２００ 主词：颅脑损伤／治疗 中图分类号：Ｒ６５１．１５　　　　文献标识码：Ｂ　　　　文章编号：１００９－６６４７（２０１２）０５－１１４９－０１ 　　国内近年来在急性颅脑损伤方面的诊治得到了很大的提 高和普及，但与国际上先进的医疗体系相比尚有一定差距，不 同地区不同医疗单位对颅脑损伤的诊断标准和治疗效果差别 很大。基于此，现将我院近３ａ来急诊接诊、抢救１８８例急性重 型颅脑损伤患者诊治体会如下。 １　临床资料 １．１　一般资料　２００７－０１－２００９－１２我科抢救急性重型颅脑损 伤患者１８８例，男１２１例，女６７例。按致伤原因分为车祸伤 １４９例（７９．２％），摔伤３９例（２０．７％）。急诊头颅ＣＴ扫描，单 纯性硬膜外血肿５５例（２９．４％），单纯性硬膜下血肿４８例 （２５．７％），脑挫裂伤合并多发血肿４６例（２４．６％）。 １．２　治疗方法　所有患者就诊后，按照急诊患者的处理原则， 首先纠正呼吸、循环系统障碍，保持呼吸道通畅，氧气吸入，呼 吸机辅助呼吸，必要时行气管切开，并纠正休克，维持收缩压在 ９０ｍｍ　Ｈｇ以上，并及时进行头颅ＣＴ检查确定有无手术指征。 如具备手术条件者，则争取时间紧急手术。如无手术指征，则 密切注重病情变化，以药物治疗脑原发伤和防治继发脑损伤， 必要时监护生命体征及动静脉氧差等，对监护中出现的异常指 标及时给予相应处理。治疗期间积极防治心、肺、肝、肾等重 要器官的并发症，保持内环境稳定。对有复合伤者，根据伤情 进行相关科处理。对１５例患者行手术治疗，保守治疗１７２例。 手术方式包括血肿清除，坏死组织清除和去骨片减压术等。 （１）镇静注射吗啡１０ｍｇ，有效５ｍｇ／ｈ持续泵入；无效加安定 使用４８～７２ｈ或使用利眠宁。（２）甘露醇治疗颅内压增高或低 脑灌注压，甘露醇不仅能清除颅内血管外的水分，而且能改善 脑灌注压；每日总量小于２００ｇ，血浆渗透压不超过３１０ｍｏｓｍ／ ｋｇ。（３）神经支持药物对：头颅外伤有蛛网膜下腔出血的患者 给予尼莫地平可取得满意效果。（４）抗癫痫药物：应用外伤后 第１周用苯巴比妥有明显减少癫痫的作用。在早期癫痫的患 者应预防性应用抗癫痫药物至少６个月。（５）全身及颅外并发 症的治疗包括：①高热：为全身的代谢性反应刺激，应使体温降 至３０～３４℃。联合使用乙酰氨基酚、冰毯、头颈部冰袋和冰水 灌注等方法可产生降温效果。②血液学、电解质和营养：每天 进行一次全血计数，如果血细胞比容低于３０％就应输入红细胞 以帮助脑部氧气输送；每天检查２次血浆电解质，包括Ｃａ２＋、 Ｍｇ２＋等离子，并对水电解质紊乱和酸碱失衡给予相应处置。 ③肺炎：是严重颅脑损伤的一种常见而严重的并发症，发生率 ４１％，外伤时误吸、气道反射受损、气管插管时间延长，使用巴 比妥盐治疗使肺炎危险性明显增加。治疗关健为使用有效的 抗生素治疗，同时可用超声排痰机辅助排痰，减少对颅内压的 影响。④消化道出血：腐蚀性的胃肠道损伤在重度颅脑损伤患 者中应常规使用硫糖铝。⑤抗血栓治疗：长期卧床后重度颅脑 损伤患者易出现深静脉血栓和肺栓塞。 ２　结　果 本组存活１８７例 ，非手术治疗均成功，恢复良好，手术治疗 １５例 （硬膜外血肿清除９例，脑内血肿清除３例，粉碎性凹陷 性骨折碎骨片清除２例头皮血肿清除１例），死亡１例为脑内 血肿伴脑疝形成，术后第６天死亡。 ３　讨　论 我国急性闭合性颅脑损伤的临床分型按昏迷时间、阳性体 征及生命体征分为轻、中、重及特重四型。其中重型是指广泛 颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或脑内血肿。ＧＣＳ　６～８ 分。（１）深昏迷，昏迷在１２ｈ以上，意识障碍逐渐加重或出现再 昏迷；（２）有明显的神经系统阳性体征；（３）体温、呼吸、脉搏、血 压有明显改变。 ３．１　先救命后治病　早期的呼吸循环支持对每例严重脑外伤 患者都是十分重要的。同时应尽快、有效地降低颅内压（ＩＣＰ）， 改善脑灌注压（ＣＰＰ）及脑血流（ＣＢＦ），防止重要脏器的功能紊 乱。我们对部分有低血容量的颅内高压患者在积极补充血容 量的同时，有效降低ＩＣＰ，改善 ＣＰＰ 及 ＣＢＦ，并积极防治 ＭＯＤＳ。颅内压监护是临床治疗中非常重要的组成部分［１］。 颅内压监护的意义在于：早期发现占位病变；控制降颅压药的 使用；通过ＣＳＦ引流，降低颅内压，改善脑灌注；帮助判定预后； 改善治疗结果。文献报道，维持ＣＰＰ在６０ｍｍ　Ｈｇ以上对于改 善预后极为重要。 ３．２　积极抗休克治疗　重型颅脑损伤的特点是：颅脑损伤导 致的原发性昏迷还未恢复，随之发生休克引起意识障碍，即意 识障碍常发生在休克前。因此，当颅脑损伤患者有不能解释的 低血压时，应迅速查明休克的原因。按照抢救生命第一，保留 和修复脏器第二的原则，应迅速输入以胶体为主的溶液，但要 慎用高渗脱水剂。容量限制并不能减轻脑水肿，血容量减少引 起的低血压会导致脑损伤加重，急性颅脑损伤的患者对轻度的 低血压也比较敏感。 ３．３　合理选择手术时机　手术治疗原则着重是解除脑组织急 性受压和处理外出血，两者同样重要，均为急诊手术，不能顾此 失彼。对于合并四肢骨折的患者，笔者认为除四肢四周血管损 伤大出血或创伤性截肢需要紧急救治外，在不影响伤员生命或 严重致残时，先处理颅脑损伤，待情况稳定后再手术治疗四肢 情况，提示手术能使患者的死亡时间推后，延长生存期。 参考文献 ［１］　王忠诚，于春江，王致瑜．王忠诚神经外科学［Ｍ］．武汉：湖北科学 技术出版社，２００８：３６５－４９２． 收稿日期：２０１１－０９－２６　　责任编辑：郭怀勇 ·９４１１·中国误诊学杂志２０１２年２月第１２卷第５期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｉｓｄｉａｇｎ，Ｆｅｂ　２０１２Ｖｏｌ　１２Ｎｏ．５