应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）21：手术后肺炎

·合理应用抗菌药物防治外科感染· 通讯作者 :张一楚 (200092,上海新华医院外科 ) 应用抗菌药物防治外科感染的指导ⅩⅪ ———手术后肺炎 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 》撰写协作组 　　手术后肺炎 (postoperative pneumonia, POP)是医院获得 性肺炎 ( hosp ital2acquired pneumonia, HAP)的重要组成部 分 ,是外科手术后常见的并发症之一。根据国内一项大宗病 例统计 ,术后细菌性肺炎的发病率是 2116% ( 158 /711) ,仅 次于手术后切口感染和尿路感染 ,其中腹部手术 POP的病 死率为 1313%。国外报道 POP的发病率在 113% ～1816% 之间 ,病死率为 30% ～46%。2001年的一项统计显示 ,大手 术 (非心脏手术 ) POP的发病率为 115% ,发生 POP的患者术 后 30 d内累积病死率为 21% ,未发生者仅为 2% [ 1 ]。这些 统计数据明 , POP不仅发病率高 ,而且病死率也很高。 针对手术后呼吸机相关肺炎 (VAP) ,本指导意见《草 案 》已有专门论述 [ 2 ]。本文主要涉及与呼吸机无关的手术 后肺炎。 一、POP的定义 POP是指住院患者在手术 24 h以后至术后 2周内由细 菌、真菌等病原体引起的各种类型的肺实质性炎症。术后先 出现呼吸衰竭等并发症而予气管插管 ,然后才发生肺炎者 , 不属于 POP。在临床工作中 ,考虑到可操作性和业界应用的 广泛程度 ,我们建议采用美国疾病预防和控制中心的 POP 定义 [ 3 ] ,符合下列两项标准之一的术后患者可以诊断为 POP: 1. 胸部体检发现啰音或叩诊浊音 ,且具备下列任何一 项者 : (1)新近出现脓痰或痰液性质发生改变 ; (2)血液培养 分离出微生物 ; (3)从气管内吸出液、支气管刷检或活检标 本中分离出病原体。 2. 胸部 X线检查提示有新近出现的或者呈进行性发展 的肺浸润、实变、空洞、胸腔积液 ,且具备下列任何一项者 : (1)新近出现脓痰或痰液性质发生改变 ; (2)血液培养分离 出微生物 ; (3)从气管内吸出液、支气管刷检或活检标本中 分离出病原体 ; (4)分离到病毒或呼吸道分泌物中检测到病 毒抗原 ; (5)病原体的单抗滴度 ( IgM )达到诊断级水平或配 对血清样本 ( IgG)增高 4倍 ; (6)肺炎的组织病理学证据。 为了便于临床工作 ,通常将符合下列标准任何一项者诊 断为重症 POP: (1)没有插管的病人呼吸频率 > 20 /m in; (2) 收缩压 ≤80 mm Hg,或收缩压较平时下降 ≥40 mm Hg; (3) 同前次血气分析相比 , PaO2 /FiO2 下降超过 50 mm Hg; ( 4) 在没有使用镇静剂等精神药品的情况下出现精神错乱或 Glasgow分级 ≤12; (5)皮肤血管收缩 ,出现紫绀。 二、POP发生的危险因素和发病机制 (一 ) POP的危险因素 凡是能削弱患者对呼吸道感染的防御能力、增加病原体 进入下呼吸道的机会、影响气道黏液清除的因素 ,都有可能 成为 POP的危险因素。POP的危险因素很多 , A rozullah[ 1 ] 统计分析了 160805例非心脏大手术病例 (其中 2466例发生 POP) ,提出 POP的危险因素及其评分标准 ,见表 1。 表 1　非心脏手术患者 POP危险指数评分标准 [ 1 ] 术前危险因素 指数评分 手术类型 　腹部主动脉瘤修补术 15 　胸部手术 14 　上腹部手术 10 　颈部手术 8 　神经外科手术 8 　血管外科手术 3 年龄 　≥80岁 17 　70～79岁 13 　60～69岁 9 　50～59岁 4 功能状态 　日常生活完全不能自理 10 　日常生活部分不能自理 6 过去 6个月中体重减轻 > 10% 7 有慢性阻塞性肺病史 5 全身麻醉 4 感觉受损 (如咽部感觉缺失、昏迷等 ) 4 脑血管意外史 4 血尿素氮水平 　 < 2. 86 mmol/L ( < 8 mg/dl) 4 　7. 85～10. 7 mmol/L (22～30 mg/dl) 2 　≥10. 7 mmol/L (≥30 mg/dl) 3 输血 > 4单位 3 急诊手术 3 有需要长期使用激素的慢性病 3 戒烟不到 1年者 3 过去 2周里酒精摄入 > 2次 / d 2 ·8511· 中华外科杂志 2005年 9月第 43卷第 17期　Chin J Surg, Sep tember 2005, Vol. 43, No. 17 　　根据术前各项危险指数评分的累计值 ,可以进行分级 , 在一定程度上预测术后发生 POP的可能性 ,见表 2。 表 2　非心脏手术患者 POP危险分级及 POP发生率 [ 1 ] 危险分级 1 2 3 4 5 累计指数评分 0～15 16～25 26～40 41～55 > 55 POP发生率 0. 2% 1. 2% 4. 0% 9. 4% 15. 3% 　　 (二 ) POP的发病机制 手术病人往往存在全身防御机制受损、病原体进入下呼 吸道机会增多和气道黏液清除不畅等易感因素 ,通过以下三 种方式发生 POP。 1. 吸入含有病原体的气体 :主要包括交叉感染 (吸入其 他患者咳嗽形成的污染空气 )和医源性感染 (如雾化器或氧 气湿化器消毒不严格 )。这是 POP发生的外源性机制。 2.口咽部分泌物误吸 :健康人口咽部正常菌群主要是链 球菌和各种厌氧菌 (类杆菌、梭杆菌、梭状芽胞杆菌、乳杆 菌 ) ,有时还有念珠菌 ;革兰阴性需氧杆菌只是过路菌。中度 易感患者口咽部仅革兰阴性杆菌就占 16% ,重症患者更高 达 57%。患者呼吸时 ,可能有少量口咽部分泌物随气流进 入下呼吸道 ,如果气道无法及时清除含菌分泌物 ,就会导致 POP,这是 POP最主要的发病因素。胃液 pH值升高是引发 POP的独立影响因素 , pH值升高导致胃肠道病原体定植 ,进 而造成口咽部病原体定植。 3. 血行播散 :相对较少见 ,病菌主要是金黄色葡萄球菌、 表皮葡萄球菌、绿脓杆菌及肠杆菌等。 三、POP的诊断 临床表现和常规辅助检查仍然是诊断 POP的基础。尽 管确诊 POP最好有病原学诊断 ,但实际上很难做到。取得 病原学诊断受到侵袭性诊断技术的难度、操作风险、医疗费 用等多种客观因素的制约。美国疾病控制和预防中心的 POP诊断标准 [ 3 ]没有把病原学诊断列为必要条件 ,因此更易 于执行 ,应用范围也更广一些。但是 ,没有病原学诊断可能 导致误诊 ,病原学诊断仍然是诊断 POP的金标准 ,在临床工 作中应尽可能明确病原体 ,有时需要应用侵袭性诊断技术。 目前认为 POP的主要致病菌是革兰阴性杆菌 (大肠杆菌、克 雷伯杆菌、绿脓杆菌等 ) ,其次是革兰阳性球菌 (金黄色葡萄 球菌、肺炎链球菌等 ) ;厌氧菌常出现在发生误吸的病人 ,真 菌感染多见于大量使用抗生素或者皮质激素之后、年老体 弱、免疫功能受损的病人。军团菌主要通过污染的水源、空 气传播 ,在院内感染中较少见。与一般的 HAP不同的是 ,术 后病人大多使用了广谱抗生素 ,革兰阴性杆菌、厌氧菌、真菌 感染更为多见。POP的病原体往往存在区域分布的特点 ,因 此 ,当地或所在医院的 HAP病原菌流行病学资料比文献统 计资料更有参考价值。 POP病原学诊断技术主要有 : 1. 常规痰涂片染色和痰培养 :虽然简便易行 ,但参考价 值非常有限。通常根据痰革兰染色决定经验性治疗的 做法 ,目前认为是不正确的。痰液革兰染色对经验性治疗并 无帮助。 2.气管内吸出物定量痰培养 :在敏感性和特异性方面均 优于常规培养 ,但仍然不大准确。连续多次的气管内吸出物 定量痰培养 ( ≥105cfu /m l)对确定病原体有一定的参考价 值。 3. 支气管镜辅助取样技术 :应用纤维支气管镜 ,通过支 气管肺泡灌洗或保护性标本刷检获取较远端的气道分泌物 标本进行涂片染色和定量培养 ,理论上优于其他方法 ,结果 比较准确 ,费用不高 ,但在外科还没有被广泛应用。 4.组织病理学检查 :经皮肺穿刺或经支气管肺穿刺直接 获取肺炎组织标本 ,进行病理学检查和定量培养 (≥104 cfu / g) ,诊断价值最高 ,但创伤更大 ,风险较高 ,很难推广。 5. 血液培养 :分离出病原微生物当然有重要意义 ,但不 一定来自肺炎区域 ,须认真分析。 四、POP的预防措施 总的原则 :降低患者的易感性 ,消灭或控制感染来源 ,尽 可能切断感染途径。 1.术前准备 :积极改善基础疾病状况。对高危病人 ,术 前应训练深呼吸和有效咯痰的方法 ;对肺功能很差的病人应 进行呼吸康复训练及支气管解痉化痰治疗 ;营养不良的患 者 ,术前进行营养支持改善营养状况 ;糖尿病患者应积极控 制血糖。 2. 术后器械与环境消毒 :术后使用的器械 ,如雾化吸入 器、氧气湿化瓶等应有效消毒。注意术后病房尤其是 ICU病 房空气、地面等的消毒。 3.防止口咽部及胃腔病菌定植与误吸 :尽量不用或少用 能抑制呼吸中枢和咳嗽反射的镇静药、止咳药。口咽部感觉 正常的患者要经常漱口 ,因昏迷等原因咽部感觉受损的病人 则要定期清除口腔分泌物 ,进行口腔护理。有恶心反应的患 者应放置胃管。预防应激性溃疡最好使用不导致胃液 pH 值升高的药物 ,控制使用 H2 受体阻滞剂。 4. 促进排痰 :术后止痛 ,防止患者因疼痛而影响咯痰。 鼓励患者翻身、活动四肢、深呼吸、咳嗽 ,在力所能及的情况 下早日下床活动。帮助卧床患者翻身、拍背、咳嗽。根据患 者肺部基础疾病情况适当应用化痰和支气管解痉药物治疗。 5. 积极控制影响患者全身抵抗力的基础疾病 ,如糖尿 病、营养不良等。 6. 术后严格按照抗生素指征用药 ,既要有效控制感染 , 又要防止滥用。 五、POP的抗菌药物治疗 临床拟诊 POP后 ,应立即进行必要的相关检查 ,尤其是 采集病原学标本 ,并开始抗菌药物治疗。绝大多数 POP是 由细菌引起的 ,所以针对病原微生物的治疗通常指的就是抗 菌治疗。 1. 初始经验性治疗 :在获得病原学诊断之前或无法获 ·9511·中华外科杂志 2005年 9月第 43卷第 17期　Chin J Surg, Sep tember 2005, Vol. 43, No. 17 得病原学诊断时 ,只能根据临床诊断进行经验性治疗。确定 初始经验性治疗方案应考虑以下几个因素 : (1) POP的严重 程度 ; (2) POP发病距离手术的时间 ; (3)手术类型及其可能 对 POP发生、治疗、转归的影响 ; (4)术后抗生素使用情况 ; (5)该患者术后发生 POP的特殊危险因素 ,如免疫低下或长 期使用皮质激素等 ; (6)可能的感染途径 ; (7)局部环境污染 情况 ,包括了解病房或 ICU内流行菌株 ; (8)当地和所在医 院 HAP的流行病学资料及细菌耐药情况 ; (9)可能影响抗生 素治疗的因素 ,如患者的基础疾病和全身状况等。 手术后病人的特点是经受了手术创伤、抗感染免疫功能 受到削弱 ,大多正在使用广谱抗生素 ,所以 POP与其他 HAP 相比 ,革兰阴性杆菌甚至真菌的感染可能性更大。POP发病 距离手术的时间越长 ,程度越重 ,则革兰阴性杆菌、厌氧菌、 真菌感染或混合感染的可能性越大 ,耐药菌发生概率越高 , 重症患者甚至可能有甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 ( MRSA)感染。对于一般患者 ,抗菌治疗应主要针对革兰阴 性杆菌 ,兼顾革兰阳性球菌。可用哌拉西林或第二代或第三 代头孢菌素 ,最好与氨基糖苷类联用 ;也可用氟喹诺酮类的 左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星。治疗中根据疗效反应调 整用药。病情进展迅速的重症 POP,初始经验治疗应贯彻 “全面覆盖 ”的方针 ,范围包括革兰阴性肠道杆菌 ,铜绿假单 胞菌和革兰阳性球菌。可用具有抗假单胞菌活性的β2内酰 胺类如哌拉西林 /三唑巴坦或头孢他啶、头孢哌酮或头孢哌 酮 /舒巴坦、头孢吡肟 ,或用碳青霉烯类 (亚胺培南、美罗培 南 ) ,仍可与氨基糖苷类配伍。怀疑 MRSA感染则加用万古 霉素。厌氧菌感染推荐使用甲硝唑或克林霉素 ,与需氧菌混 合感染则可用头孢西丁、头孢美唑 ,或第三代头孢菌素与抗 厌氧菌药联用。军团菌感染首选大环内酯类 ,其次是氟喹诺 酮类或利福平。真菌感染可用三唑类抗真菌药氟康唑、伊曲 康唑等。两性霉素 B作用最强 ,抗真菌谱也最广 ,但是毒副 作用较大 ,只能慎用于重症患者。脂质体两性霉素 B则毒性 较低。 2. 有针对性的目标治疗 :如果获得明确的病原学诊断 , 应参考药敏结果 ,结合药理学知识和病人对初始经验性治疗 的反应 ,确定针对 POP病原的治疗方案。 (张一楚 执笔 ) (未完待续 ) 参 考 文 献 1 A rozullah AM, Khurl SF, Henderson W G, et al. Development and validation of a multifactorial risk index for p redicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med, 2001; 135: 8472857. 2 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 》撰写协作组. 外科患 者呼吸机相关肺炎. 中华外科杂志 , 2004, 42: 151921521. 3 Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al. CDC definitions for nosocom ial infections, 1988. Am J Infect Control, 1988, 16: 1282 140. 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 》撰写协作组 顾问 :盛志勇、王爱霞、何三光、张延龄、黄莚庭、陈民钧 委员 (按姓氏笔画排序 ) :方强、王春友、田伏洲、安友 仲、刘大为、刘永锋、任建安、孙永华、汤耀卿、陈、何礼 贤、李宁、杨广顺、张一楚、邹声泉、林洪远、郑树森、秦新裕、 梁力建、董家鸿、葛绳德、窦科峰、管向东、谭毓铨、黎沾良 (收稿日期 : 2005203209) (本文编辑 :杨子明 ) 欢迎加入“《中华外科杂志》读者俱乐部” 本刊编辑部 　　《中华外科杂志 》是中华医学会主办的外科综合性高级学术期刊 ,以高、中级外科医师及相关的研究人员为读者对象 ,主 要报道外科领域领先的科研成果和临床诊治经验以及对外科临床工作有指导作用的基础理论研究。创刊 50余年来 ,在我国 一代又一代外科学家的精心培育下 ,在广大作者、读者的关心、支持下 ,《中华外科杂志 》始终保持着在我国外科学界的最高学 术地位和广泛的影响 ,受到广大外科工作者的欢迎和国际外科学界的重视 ,成为我国外科学界面向世界的一个重要窗口和反 映我国外科领域成就的重要载体和平台。为了使《中华外科杂志 》更贴近读者 ,增进编者与读者的了解与往来沟通 ,切实体现 以读者为中心的办刊方针 ,进一步提高本刊学术质量 ,全面推进《中华外科杂志 》各项工作向更高水平迈进 ,本刊决定自 2005 年起建立“《中华外科杂志 》读者俱乐部 ”,欢迎广大读者积极参与、踊跃加入。 我们将以“《中华外科杂志 》读者俱乐部 ”作为本刊编委会、编辑部与广大读者建立密切联系和互动交流的重要平台 ;我们 将根据广大会员读者的需求 ,通过多种方式切实保障广大会员读者的利益。 欲加入读者俱乐部的个人、团体请致函或致电本刊编辑部 ,索取《中华外科杂志读者俱乐部章程 》及登记表。 通讯地址 : 100710,北京市东四西大街 42号 ,中华医学会《中华外科杂志 》编辑部。联系电话 : 010265249989转 2472、1420, 传真 : 010265273361。联系人 :杨子明 ( Email: yangzm@ cma. org. cn)、韩静 ( Email: jindi@ cma. org. cn)。 ·0611· 中华外科杂志 2005年 9月第 43卷第 17期　Chin J Surg, Sep tember 2005, Vol. 43, No. 17