应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）20：外科患者深部真菌感染的防治

·合理应用抗菌药物防治外科感染· 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 (草案 ) ⅩⅩ ———外科患者深部真菌感染的防治 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 》撰写协作组 　　深部真菌感染又称侵袭性真菌感染 ( invasive fungal infection) ,是指相对于皮肤、毛发、指 (趾 )甲等浅部体表组 织而言的一类主要在医院内发生的真菌感染。深部真菌感 染多发生于机体免疫力低下、器官功能障碍的患者 ,常常侵 犯心、肺、肾、脑、血液、肝、脾、胃肠及骨骼等多系统器官 ,合 并或导致严重的全身感染 ( severe sep sis) ,由于治疗手段有 限 ,因此预后差、病死率高。 一、发病率和危险因素 近 20年来 ,发生在世界各国的医院内获得性深部真菌 感染发生率的升高已引起了人们的广泛关注。据国外一组 8000多例尸检资料报告 , 1978—1982年死亡患者的深部真 菌感染率为 212% , 1983—1987年升至 312% ,而 1988—1992 年达到 511%。我国大宗尸检报告提示 , 1953—1973年死亡 患者深部真菌感染率为 1154% ,而在 1973—1993年已上升 为 516%。 深部真菌感染发生率显著上升的主要原因在于 ,随着医 疗技术水平的提高和发展 ,生命相对延长 ,老年和危重患者 比例相对增加 ,越来越多的危重患者得以接受外科手术 (包 括器官移植 )治疗 ,术后接受免疫抑制治疗的人群扩大等 ,患 者机体抵抗力的削弱 ,使得多种条件致病真菌的定植和感染 大幅度增加。 真菌定植和感染的危险因素包括 :急性肾功能衰竭、革 兰阴性菌感染脓毒症、高龄患者、颅脑外伤、应用广谱抗生 素、恶性肿瘤、烧伤患者、多发创伤、接受糖皮质激素治疗、器 官移植、糖尿病、机械通气、肠外营养、深静脉置管、胃肠道手 术 (多次手术尤甚 )、腹膜炎或腹腔脓肿。 二、病原学与致病机制 深部真菌感染的主要致病菌多为条件致病菌 ,即念珠 菌、曲霉菌、隐球菌以及毛霉菌等。根据其来源不同 ,感染途 径可分为外源性和内源性。外源性病原菌主要为存在于环 境中 (如土壤、植物、空气、水、动物皮毛及粪便 )的真菌 ,包 括隐球菌、曲霉菌、毛霉菌以及部分念珠菌。内源性病原菌 则是指定植于人体消化道、皮肤及阴道的真菌 ,主要为白色 念珠菌。目前 ,在深部真菌感染中 ,念珠菌仍然占有较高的 比例 ,约占全部真菌感染的 80% ,但曲霉菌、隐球菌等的感 染也已显示出逐渐上升的态势。 (一 )念珠菌感染 念珠菌是深部真菌感染中最常见的病原菌。约 25% ～ 35%的正常人群胃肠道和 (或 )口咽部有念珠菌定植 ,胆囊 也是其经常定植的部位之一。而在住院患者中 ,定植率则成 倍增加 ,可以达到 50% ～70%以上。在各种念珠菌感染中 , 白色念珠菌仍然是最主要的致病菌 ,约占全部念珠菌感染的 50% ～60% ,但这一比例近年来有下降的趋势。在我国和一 些欧美国家医疗单位 ,特别是一些大型教学医院中 ,热带念 珠菌和光滑念珠菌感染的比例在逐渐上升 ,光滑念珠菌约占 20% ～25% ,热带念珠菌也达到了 15% ～30%。 1. 白色念珠菌 ( candida albicans) :在形态学上表现为酵 母和菌丝的双相 ,可分泌蛋白酶和磷脂酶 ,侵袭组织并广泛 分布于实质细胞内 ,形成成簇的菌丝和卵圆型孢子 ,导致多 发性脓肿。白色念珠菌是口咽部和消化道最常见的定植真 菌 ,在肠黏膜屏障功能损害时可以通过黏膜向肠道淋巴结 (管 )移位 ,因此也是最多见的深部感染真菌。 2. 热带念珠菌 ( candida trop icalis) :这是近年来上升比较 迅速的一种深部致病真菌 ,占深部感染真菌的 25% ～35% , 念珠菌血症的 13% ～20%。与白色念珠菌相似 ,热带念珠 菌感染也多见于免疫功能受到抑制损害和长期应用广谱抗 菌药物者 ,易受感染的部位包括呼吸道、泌尿道以及血液循 环系统。 3. 光滑念珠菌 ( candida glabrata) :也是增长较快的一种 条件致病真菌。与白色和热带念珠菌不同 ,光滑念珠菌感染 的患者一般其机体免疫功能损害并不严重 ;但是由于该菌对 于抗真菌药物存在“泵出 ”机制 ,容易产生耐药而造成广泛 播散 ,因此发生光滑念珠菌感染者临床上有较高的死亡率。 4. 近平滑念珠菌 ( candida parap silosis) :感染多与深静脉 插管长期留置有关 ,可在同一病房的患者中水平传播 ,一般 好发于不伴有严重免疫抑制的非肿瘤患者 ,在真菌血症中约 占 10% ～12%。 5.克柔念珠菌 ( candida krusei) :是血液系统肿瘤患者中 较多见的深部真菌感染病原菌。该菌虽然致病性稍弱 ,但由 于其对于三唑类抗真菌药物天然耐药 ,对两性霉素 B亦不甚 敏感 ,因此一旦出现定植或感染 ,治疗较为困难。 (二 )曲霉菌 ( aspergillus)感染 曲霉菌通常存在于指 (趾 )间、指甲板、皮肤表面及口咽 部。可以通过皮肤破损处或呼吸道侵入人体。常见的有烟 曲霉、黄曲霉、土曲霉等。曲霉孢子随气流飘荡 ,易被吸入肺 中 ,可造成过敏和局限性肉芽肿 ,还可以在肺内形成曲霉球 和空洞。曲霉菌具有强烈的嗜血管性 ,其菌丝侵入血管壁 , 形成栓塞 ,导致器官的梗塞、出血甚至坏死 ;特别是在气管和 ·0301· 中华外科杂志 2005年 8月第 43卷第 15期　Chin J Surg, August 2005, Vol. 43, No. 15 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 肺内 ,可引发气道出血、梗阻窒息 ,危及生命。 (三 )隐球菌 ( cryp tococcus)感染 临床上主要是新生隐球菌的感染。新生隐球菌属于环 境腐生菌 ,广泛存在于鸽粪、腐烂水果及土壤中 ,亦可见于人 体的口腔、鼻咽、消化道及皮肤等处。该菌感染多发生在成 年人 ,尤其是器官移植、恶性肿瘤及艾滋病 (A IDS)患者 ,是 A IDS患者最常见的并发感染和死亡的首要原因。中枢神经 系统是最常见的感染部位 ,约占半数以上。感染可累及脑 膜、脑实质 ,并形成肉芽肿 ,出现高热和脑水肿。其次易受累 的部位包括肺、皮肤、黏膜、骨、关节以及血行的播散。 (四 )毛霉菌 (mucor)感染 毛霉菌也是一种条件致病菌 ,广泛存在于自然界。引起 深部感染的致病菌主要为根霉属 ,如少根霉和米根霉等。毛 霉菌感染好发于糖尿病、免疫缺陷、恶性肿瘤以及严重烧伤 的患者。与曲霉菌相似 ,毛霉菌也具有强烈的嗜血管性 ,多 通过鼻吸入后经上颚、鼻窦入颅内 ,并侵及血管多处播散 ,生 长迅速 ,破坏动脉内膜致动脉栓塞 ,组织器官缺血坏死 ;也是 心内膜炎和瓣膜赘生物的常见病原菌。由于毛霉菌感染进 展迅速 ,病情凶险 ,对多种抗真菌药物均不敏感 ,死亡率高达 80% ～90% ,特别是一旦出现血行播散 ,往往预后极差。 三、临床表现与诊断 深部真菌感染的临床表现多缺乏特异性 ,一般可表现为 全身脓毒症 (如发热、不适、血白细胞计数增加等 )和不同局 部器官受累的相应症状 ,易与细菌感染相混淆。目前 ,对于 深部真菌感染的诊断仍然主要依靠病史、临床症状和微生物 学检查 ,但真菌培养往往需特殊培养基 ,培养时间长 ,阳性率 较低 ,影响着其对于临床诊断和治疗的指导意义。尽早取得 组织标本以及多种体液标本 ,在送培养的同时做涂片镜检 , 可以提高诊断阳性率 ,提前开始针对性治疗 ,改善患者生存 率。除脓毒症的全身炎性反应表现外 ,不同种属的真菌侵犯 组织有不同的特点。 1. 念珠菌感染 :易侵犯支气管、肺、消化道、泌尿系以及 经血行播散 ,可造成多发性皮损和多个内脏器官的小脓肿 , 而关节、肌肉和骨髓则相对较少受累。10%以上的念珠菌感 染会波及内眼 (特别是白色念珠菌 ) ,在玻璃体内可见团絮 状大量生长的菌丝或孢子 ,可出现眼球肿胀甚至失明。因此 一旦怀疑播散性真菌感染 ,应常规检查眼底。对于血液系统 肿瘤和中性粒细胞减少的患者 ,肝脏和其它内脏器官易出现 多发小脓肿。由于此类患者多伴有重度免疫功能障碍 ,所以 临床上经常仅有发热、腹痛及肝功生化等的非特异改变 ,甚 至呈隐匿经过。60%的播散性念珠菌感染可累及心肌 ,多见 于烧伤或心脏手术后以及静脉吸毒的患者 ,可出现心电图异 常或心律失常。念珠菌也是人工瓣膜心内膜炎的主要病原 菌。此外 ,念珠菌还可以导致周围静脉化脓性静脉炎 ,表现 为血管呈条索样改变、局部蜂窝织炎、高热和血管腔内化脓。 腹腔也是念珠菌感染的好发部位 ,主要源于空腔脏器穿孔、 手术吻合口裂开以及急性胆囊炎穿孔等 ,亦可见于慢性腹膜 透析的患者。 鉴于深部念珠菌感染缺乏特异的临床表现 ,诊断须参考 病史中的高危因素 [身体极度衰弱、长期接受免疫抑制药物 或 (和 )广谱抗菌药物治疗、中性粒细胞明显降低等 ];若取 自感染灶和相关体液的标本直接镜检或组织切片检查找到 菌丝或芽生孢子 ,或上述标本培养呈阳性 ,即可确立诊断。 血清中念珠菌抗原、抗体的免疫学或分子生物学检测亦有助 于诊断。 2. 新生隐球菌感染 :好发于中枢神经系统 ,多表现为脑 膜炎或脑膜脑炎的症状 ,如高热、脑膜刺激征、恶心呕吐、视 力障碍甚至失明 ,后期还可出现意识障碍乃至昏迷。其次为 隐球菌肺炎 ,临床表现轻重不一 ,缺乏特异性 ,半数以上合并 中枢感染。骨与关节的受累约占 5% ,以椎体多见 ,多为血 源性播散 , X线片上呈多发性溶骨性改变 ,病程进展较慢。 新生隐球菌的培养标本多来源于脑脊液或 (和 )支气管肺泡 灌洗液 ,培养一般需时 2～5 d,甚至长达 2周。即便如此 ,阳 性率仅为 20% ～30%。目前临床上仍以 (印度 )墨汁染色作 为最常用的诊断手段 ,在有经验的检验人员操作下 ,其阳性 率可达 70%。此外 ,一些免疫学、分子生物学检测方法也有 颇高的敏感性和特异性。 3. 曲霉菌感染 :易侵犯肺脏。肺的曲霉菌感染主要为烟 曲霉 ,其次为黄曲霉。曲霉孢子被吸入后引起的过敏性肺曲 霉病表现为发热、咳嗽、哮喘、寒战等 ,形成肉芽肿或间质性 肺炎 ,甚至导致支气管扩张和肺的纤维化。在免疫功能低下 的患者 ,曲霉菌极易在肺内乃至向全身播散 ,造成急性侵袭 性肺曲霉病 , X线片上示支气管肺炎伴多处絮状浸润 ,阴影 的大小和位置不时发生变化。部分病例还可以见到圆形或 卵圆形的、均匀不透明的、周边有透亮征的“曲霉球 ”,患者 可有持续发热、胸痛、咳嗽等表现。由于曲霉具有“嗜血管 性 ”,容易侵犯肺部血管而导致咯血 ,严重者甚至窒息死亡 , 十分凶险。此外 ,曲霉还可侵犯颌面部、颅内、心血管、皮肤 以及其他内脏器官。 同念珠菌一样 ,曲霉菌也可能通过标本培养获得诊断 ; 但各种标本 ,特别是组织标本的直接镜检非常重要 ,可以看 见呈 45°分枝的霉菌菌丝。CT扫描有很高的诊断价值 ,特别 是肺曲霉球 , CT可以发现被月牙形空气所包绕的一团致密 影 ,或呈网筛样粗糙紊乱的海绵状结构。脑曲霉菌感染在头 颅 CT上表现为单发或多发的低密度灶 ,多伴有小动脉栓塞 而引起的梗死 ,应注意鉴别。 4. 毛霉菌感染 :最显著特点是其突出的“嗜血管性 ”,较 之曲霉菌更甚。因此 ,一旦发生感染 ,死亡率往往高达 80% 以上 ,是最为凶险的一种深部真菌感染。毛霉菌一旦进入人 体 ,很快即侵犯黏膜及黏膜下血管 ,特别是动脉 ,在血管内迅 速繁殖。大量的菌丝阻塞血管引起局部组织的干性坏死 ,继 而坏死组织脱落形成溃疡出血甚至脏器穿孔 ,或在坏死部位 形成更大的菌丝团块 ,这种菌丝与坏死组织混合形成的肉芽 肿样团块由于和深部血管密不可分而极难脱落 ,若勉强清除 ·1301·中华外科杂志 2005年 8月第 43卷第 15期　Chin J Surg, August 2005, Vol. 43, No. 15 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 则有可能造成大出血。气管内的毛霉菌感染尤其危险 ,一旦 菌丝团块阻塞气道或脱落引发大出血 ,往往缺乏有效治疗手 段 ,患者迅速窒息死亡。此外 ,毛霉菌还可以通过筛窦、蝶 窦、眶尖等颅骨孔裂和其中走行的血管、神经而进入颅内 ,引 起鼻脑毛霉病 ,造成海绵窦血栓、真菌性脑膜炎、脑梗塞坏 死、脑软化、颅压增高、颅神经破坏 ,出现头痛、发热、嗜睡、面 部及眼部肿胀等一系列症状 ,乃至昏迷、偏瘫 ,最终死亡。胃 肠道毛霉菌感染则以腹胀、呕吐、便血及胃肠道功能紊乱为 主要表现 ,患者多合并有免疫抑制、炎性肠病或胃十二指肠 溃疡等基础疾病 ;严重者可致胃肠道坏死穿孔。毛霉菌的播 散除肺部外 ,主要为心脏瓣膜、心内膜和心肌 ,表现为瓣膜赘 生物、心内膜炎以及心肌脓肿。另外 ,脑部和眼内也是较常 见的播散部位。 四、预防与治疗 (一 )深部真菌感染的预防 由于目前对于深部真菌感染尚缺乏有效的早期诊断方 法 ,治疗手段有限 ,病情凶险 ,死亡率高 ,因此预防更显得重 要。预防应包括外环境的清洁、内环境的保护以及高危因素 的控制或去除。 外环境主要是指 (病房 )空气 ,这是呼吸道吸入性感染 的主要来源。因为多种条件致病真菌如曲霉、隐球、毛霉以 及部分念珠菌易生存于空气中漂浮的尘埃、土壤和阴暗潮湿 的环境 ,所以病房必须有良好的通风采光 ,空气湿度不能过 大 ,不宜摆放鲜花及变质的水果。呼吸机管路、特别是湿化 器须定时更换清洗和消毒 ,尽量应用一次性呼吸机管路与湿 化装置。对于高危易感患者 ,还可以定期在空气中喷洒两性 霉素 B混悬液 ,以减少环境中真菌密度。 内环境主要是指口咽部和胃肠道。在部分正常人群可 以有某些念珠菌定植 ,而在住院患者中则定植率显著增加。 由于禁食、经口气管插管等使得口腔分泌和吞咽减少 ,分泌 物积聚 ,定植的真菌不断繁殖 ,并随误吸或经黏膜伤口播散 ; 长期禁食和应用广谱抗菌药物 ,特别是经肝脏系统代谢的抗 菌药物 ,使得肠道内菌群发生紊乱 ,造成肠黏膜屏障损害 ,导 致原本定植于胃肠道的真菌大量增殖并播散于全身。因此 , 只要患者胃肠道有功能 ,就应积极鼓励患者进食或应用肠内 营养 ,并酌情补充肠内正常菌群如双歧杆菌、乳杆菌。经口 气管插管时间不宜超过 10 d,若考虑短期内不能拔管 ,宜及 早改行气管切开插管。要注意防止滥用主要经肝胆排泄的 抗菌药物。 控制和去除高危因素 ,包括对糖尿患者血糖的控制与代 谢性酸中毒的纠正、合理应用糖皮质激素、深静脉导管的护 理与及时更换、肿瘤和器官移植等免疫抑制患者的支持保护 等。 (二 )深部真菌感染的治疗 治疗的根本在于恢复患者自身的免疫防御能力 ,同时减 少各种环境中的高危致病因素 ,即所谓“扶正 ”。同时 ,需要 给予相应的抗真菌药物治疗 ,亦即“祛邪 ”。 “扶正 ”治疗包括控制和治疗原发疾病 ,应用诸如粒 (单 核 )细胞集落刺激因子 ( G2CSF)、干扰素 ( IFN )等药物激活 强化机体免疫系统 ,改善组织器官的灌注与氧合 ,合理的营 养支持等。一旦怀疑真菌感染 ,应立即移除 (或更换 )所有 深静脉插管。 “祛邪 ”主要指抗真菌药物的使用。但迄今为止 ,相比 于抗细菌药物 ,抗真菌药物的数量与种类仍非常有限。目前 主要用于深部真菌感染治疗的药物包括 : (1)作用于细胞膜 的多烯类 ,如两性霉素 B ( amB )和 amB的脂质形式结合体 (包括脂质体 amB isome、胶样分散体 amphotec、amphocil和脂 质复合体 abelcet等 ) ,以及制霉菌素 ( nystatin) ; ( 2)作用于 真菌 细 胞 壁 上 1, 32β2葡 聚 糖 成 分 的 棘 球 白 素 类 ( echinocandins)药物 ,如卡泊芬净 ( caspofungin, cancidas,科 赛斯 )和尚在临床验证阶段的 m icafungin、anidulafungin; ( 3) 作用于细胞质的三唑类药物 ,如氟康唑 ( fluconazole) ,酮康唑 ( ketoconazole )、伊 曲 康 唑 ( itraconazole )、伏 立 康 唑 ( voriconazole) ,以及正在进行临床验证的 posaconazole和 ravuconazole; (4)干扰真菌细胞核 DNA的抗代谢药物 ,如 52 氟胞嘧啶 (52FC)。 抗深部真菌感染药物的应用 ,一般分为预防性、经验性 和治疗性三类。 1. 预防性应用抗真菌药物 :长期以来 ,对于预防性应用 抗真菌药物一直存在争议。目前多数学者的意见是 :抗真菌 药物的预防应用须仅限于具有明显高危因素的危重患者 ,特 别是存在真菌定植者 ;这类患者虽然尚无明确的临床与实验 室感染证据 ,但却是真菌感染的高危人群。 2.经验性应用抗真菌药物 :由于深部侵袭性真菌感染诊 断困难 ,若一定要等到确诊才使用抗真菌药 ,往往为时已晚。 因此 ,一旦具备高危因素的患者出现 > 72 h的顽固发热且抗 细菌药物治疗无效时 ,即应考虑开始经验性抗真菌治疗。为 了提高贯彻这一策略的可操作性 ,国内外许多学者试图将各 种危险因素量化评分 ,其中以美国西弗吉尼亚大学医院的深 部真菌感染危险因素评分 (表 1)为较多人所采用。 按照表 1,各项得分相加即为总分值。对于非 ICU 患 者 , 15分以上即应在密切监测下经验性用药 ,大于 25分则 属于治疗性用药 ;而对于 ICU患者 ,其经验性用药的阈值可 酌情放宽至 30分 ,而 40分以上即为治疗性用药。 3.治疗性应用抗真菌药物 :一旦血真菌培养报告肯定的 阳性结果 ,或深部组织标本病理证实真菌感染 ,即应开始有 针对性地应用抗真菌药物。此时若有条件可参考药敏试验 结果 ,无药敏结果者则根据真菌不同种类选择相应药物 (表 2)。 用药方法 :白色念珠菌感染的首选药物是氟康唑 ,首次 剂量为 400 mg/d,静脉滴注 ,以后 200～400 mg/d;病情好转 后可改为口服 ;若效果不好可改用两性霉素 B,一般从 011～ 012 mg·kg- 1 ·d - 1开始 ,逐渐增加至 1 mg·kg- 1 ·d - 1 ,总 剂量应达到 015～1 g,疗程不短于 2周。若患者经济条件允 ·2301· 中华外科杂志 2005年 8月第 43卷第 15期　Chin J Surg, August 2005, Vol. 43, No. 15 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net ·消息· 2005年《中华外科杂志》直接订阅办法 本刊编辑部 　　本刊自 2005年起实施新的报道计划 ,全年各期将突出不同的学科 (专业 )。为了给广大读者提供更大的方便 ,除了邮局 订阅途径以外 ,中华医学会杂志社出版发行部常年办理本刊的零售、批发业务 ,读者可直接联系订阅。 本刊为半月刊 ,每月 1日、15日出版 ,每期订价 10元 /册 ,全年订价 240元。读者可直接订阅本刊全年 24期 ,也可选择订 阅某几期。对于直接订阅的读者 ,本刊免收邮寄费 ;如需挂号邮寄 ,每册加收 2元邮寄费。如订阅全年 24期 ,优惠价 216元。 邮局汇款请寄 :北京市东四邮局 58信箱 (邮政编码 : 100010) ;收款人 :中华医学会杂志社出版发行部 ;收到汇款后邮寄发 票。联系电话 : 010265251918。汇款单上请务必注明订阅期别和订阅册数。 表 1　美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染 危险因素评分 　危险因素 评分 临床危险因素 　广谱抗生素应用≥4 d 5 　胃肠道手术 5 　中心静脉置管 5 　驻留 ICU≥4 d 5 　合理应用抗生素≥4 d,体温仍 > 38℃ 5 　血液系统恶性肿瘤 5 　实体肿瘤 3 　糖尿病 3 　留置尿管 3 　机械通气 > 48 h 3 　完全肠外营养 ( TPN) 3 　粒细胞减少 (WBC < 1 000 /mm3 ) 3 　低血压 3 　创伤 3 　反复收住 ICU 3 　外周静脉置管 1 实验室检查危险因素 　血培养阳性 (送检 48 h内 ) 5 　血中发现病原菌 5 　4次连续血培养 > 2次阳性 5 　4次连续血培养 1～2次阳性 3 　WBC > 10 000 /mm3 3 　血培养反复阳性 (≥48 h) 3 　尿培养反复阳性 1 　可能污染的血培养阳性 1 　痰标本示真菌定植 1 许 ,可选用毒副作用较小的两性霉素 B脂质结合物。由于非 白色念珠菌大多对氟康唑耐药 ,一般首选两性霉素 B或伊曲 康唑治疗。近年研发的卡泊芬净和伏立康唑由于对人体副 表 2　常见条件致病真菌与抗真菌药物的经验性选择 致病菌 药物选择 白色念珠菌 氟康唑、两性霉素 B、卡泊芬净、52FC 非白色念珠菌 两性霉素 B、伊曲康唑、伏立康唑 新生隐球菌 两性霉素 B、氟康唑、52FC 曲霉菌 伊曲康唑、两性霉素 B、卡泊芬净、伏立康唑 毛霉菌 两性霉素 B、Posaconazole 作用小 ,逐渐受到重视。伴随着 A IDS患者的增多 ,新生隐球 菌感染应受到足够重视 ,其颅内和肺部感染一般仍首选两性 霉素 B (可与 52FC联用 )或氟康唑等三唑类药物。曲霉菌感 染首选伊曲康唑静注 ,或两性霉素 B加口服伊曲康唑 ,或用 伏立康唑或卡泊芬净。毛霉菌感染仍然缺乏有效的治疗药 物 ,可试用两性霉素 B。曲霉菌与毛霉菌感染造成的组织缺 血坏死、空洞形成或肉芽样团块 ,单纯药物治疗效果不好 ,因 此 ,有条件者应争取外科手术切除感染灶、清除坏死组织并 予引流 ,配合药物才能获得较好的疗效。 (安友仲、汤耀卿 执笔 ) (未完待续 ) 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 》撰写协作组 顾问 :盛志勇、王爱霞、何三光、张延龄、黄莚庭、陈民钧 委员 (按姓氏笔画排序 ) :方强、王春友、田伏洲、安友 仲、刘大为、刘永锋、任建安、孙永华、汤耀卿、陈规划、何礼 贤、李宁、杨广顺、张一楚、邹声泉、林洪远、郑树森、秦新裕、 梁力建、董家鸿、葛绳德、窦科峰、管向东、谭毓铨、黎沾良 (收稿日期 : 2005203203) (本文编辑 :杨子明 ) ·3301·中华外科杂志 2005年 8月第 43卷第 15期　Chin J Surg, August 2005, Vol. 43, No. 15 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net