新居民社保卡温州市社会保障·市民卡申请表
基
本
资
料
姓 名*
性 别*
出生日期*
证件类型*
□居民身份证 □军官证 □警官证 □港澳台通行证 □国外护照
□其他 (需注明)
证件号码*
有效期限*
年 月 日 ―― 年 月 日
国 籍*
民 族*
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温州市社会保障·市民卡#申请
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基
本
资
料
姓 名*
性 别*
出生日期*
证件类型*
□居民身份证 □军官证 □警官证 □港澳台通行证 □国外护照
□其他 (需注明)
证件号码*
有效期限*
年 月 日 ―― 年 月 日
国 籍*
民 族*
职 业*
□1A:各类专业,技术人员 □1B国家机关,党群组织,企事业单位的负责人
□1C办事人员和有关人员 □1D商业工作人员 □1E服务性工作人员 □1F农林牧渔劳动者
□1G生产工作,运输工作和部分体力劳动者 □1H不便分类的其他劳动者
户籍地址
联系地址
邮 编
电子邮箱
联系电话*
手机号码*
照片*
□同意采用二代身份证照片(本地户籍人员) □现场拍照
参保信息
参 保 地*
市区:□温州市本级 □鹿城区 □瓯海区 □龙湾区 □开发区
县(市):□乐清 □瑞安 □苍南 □平阳 □永嘉 □泰顺 □文成 □洞头
个人社保编号
单位社保编号
单位名称
代理信息
姓 名
与申请人关系
联系电话
身份证件号码
联名银行*
选择您的社会保障·市民卡的联名银行:
□中国工商银行 □中国农业银行 □中国银行 □中国建设银行
□交通银行 □中国邮政储蓄银行 □温州银行 □浙江省农村信用社(合作银行)
签名确认*
(打印信息区,供申请人确认,包括:姓名、证件类型、证件号码、出生日期、国籍、联系地址(邮编)、联系电话、手机号码、参保统筹区、单位名称、金融机构名称)
本人已认真阅读并了解《温州市社会保障•市民卡
》和《温州市社会保障•市民卡申领须知》, 以及遵守联名发卡银行的相关规定,保证本表填写资料属实,并同意使用本人二代身份证登记信息。
申请人(代理人)签名: 年 月 日
身份证复印件(正面)粘贴处
身份证复印件(反面)粘贴处
*注:带星号的栏目为必填项。
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