噎膈

nullnull泸州医学院附属第二医院 主 讲：李 志 [概说][概说] 一、定义 噎膈是指吞咽食物时哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。 噎与膈是有区别的，噎指吞咽时哽塞不顺，而膈指饮食格拒不通，饮食难下。但噎与膈往往同时出现，噎常常是膈的前驱症状，膈是噎发展的严重后果，故临床上往往以噎膈并称。 null 二、历史沿革 本病是内科四大重症之一（风、痨、臌、膈），因此，历代医家论述颇多。 1.病名方面：A、膈之病名，首见于«内经»。如«素问·阴阳别论»云：“三阳结，谓之膈。”B、唐宋以后将“噎膈”并称。 2.病因方面： A、«素问·通评虚实论»曰“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”指出精神因素对本病的影响较大。 null B、宋·严用和«济生方· 噎膈»认为：“倘或寒温失宜，食饮乖度，七情伤感，气神俱扰· · · · · ·结于胸膈，则成膈，气流于咽嗌，则成五噎。”指出饮食、酒色、年龄均于本病有关。 3.病机方面： A、朱丹溪在«脉因证治·噎膈»中指出：“血液俱耗，胃脘亦槁”，并提出“润养津血，降火散结”的治疗大法。 B、明·张景岳在«景岳全书· 噎膈»中指出：“惟中衰耗伤者多有之”，注重从脾肾进行治疗。null C、清·李用粹«证治汇补· 噎膈»认为，噎“有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变”，并提出“化痰行瘀”的治法。 D、清·叶天士在«临证指南医案· 噎膈反胃»中明确指出噎膈的病机为“脘管窄隘。”null 三、范围 现代医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩室、食道炎、食道狭窄、胃神经官能症等均可参照本病进行辨证论治。[病因病机][病因病机] 本病多发于中年以上，少年少见。本病的病因复杂，主要与七情内伤、酒食不节、年老久病有关。 一、病因 1.饮食不节 嗜食辛辣厚味、燥热之品，饮酒过度，或过冷过热，或霉烂饮食，或酸菜之类，使胃肠积热，津液消耗，痰热内结，血燥，痰瘀阻于食道，产生噎膈。 null 2.七情内伤 忧思恼怒，损伤肝脾，导致气机不畅，脾伤则气结，气结则津液不能正常输布，凝滞而成痰；肝伤则气郁，气郁日久则血行不畅而产生瘀血，痰瘀内结，阻塞食道，使饮食难以下行而产生噎膈。饮食难以下行，生化之源不足，津液干枯，使病情更加严重，吞咽更加困难。 3.久病年老 胃痛、呕吐等病变日久，饮食减少，气血生化不足，胃脘枯槁，或年高体衰，精血亏虚，气阴渐伤，痰气瘀阻而成本病。null 二、病机 本病的病位在食道，与肝、脾、肾相关。病性总属本虚标实。初期以标实为主，由痰气交阻于食道和胃；继则瘀血内结，气、痰、瘀三者交互搏结，胃之通降阻塞；久则气郁化火，或痰瘀生热，耗伤阴液，病由标实转为正虚为主，病情由轻转重，形成虚实夹杂之侯。本病的基本病变和发病机理总属气、痰、瘀交结，阻隔于食道所致。气滞、痰阻、血瘀，使食道狭窄，胃失通降，津液干枯失润而成噎膈。null 三、预后与转归 本病的预后，与病情发展有关。如病情始终停留在噎证的阶段，只现为梗噎不顺的痰气交阻证，一般预后良好。如病情继续发展为膈，正气亏虚，则预后不佳。[诊断与鉴别诊断][诊断与鉴别诊断] 一、诊断依据 1.本病起病多缓，病程较长，多发于中年以上。 2.轻症患者主要表现为胸骨后不适，烧心或疼痛，吞咽时有轻度梗阻感；重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，并伴进行性消瘦。 3.病人常有饮食不节，情志不畅，年老体虚等病史。 4.相关检查：胃镜、钡餐、CT等。null 二、鉴别诊断 1.噎膈与反胃 null 2.噎膈与梅核气 null 3.噎膈与呕吐 [辨证论治] [辨证论治] 一、辨证要点 辨明虚实标本，标实当辨气结、痰阻、血瘀之不同，本虚主要以阴虚内热为主，发展到最后可见气虚阳微。 二、治疗原则 1.权衡虚实，或攻或补，或攻补兼施。早期宜攻，中期宜攻补兼施，后期宜补。 2.初期不宜辛散，香燥，因为辛燥之品易伤阴，防加重病情。null 三、证治分类 痰气交阻 主症：吞咽困难，胸膈痞闷，嗳气则舒，泛吐痰涎，口干咽燥，大便秘结，舌红，苔薄腻，脉弦滑。 证侯分析：痰气交阻于食道，故吞咽困难；食道阻塞，津液不能上承，故口干咽燥；津液不能下润肠道，故大便秘结；嗳气则舒，说明与肝有关，舌红提示有生热，苔薄腻，脉弦滑提示有痰湿。null 治法：开郁化痰，润燥降气。 方药：启膈散加减（沙参、贝母、丹参、郁金、砂仁、云苓、荷叶蒂、杵头糠） 加减： 呃逆---加旋覆花、代赭石、沉香、法夏。 痰涎甚---加法夏、陈皮、瓜蒌、冬瓜仁、芦根。 郁热甚---加黄芩、黄连、栀子、大黄。null 瘀血内结 主症：胸膈疼痛，饮水难下，大便坚硬如羊屎，呕吐如赤豆汁，肌肤干枯，形体瘦削，舌质青紫少苔，脉细涩。 证侯分析：瘀血内结，阻于食道，故饮水难下而痛；病久气阴俱伤，肠道失润，故大便干结如羊屎；长期不能进食，化源枯竭，肌肤失养，故肌肤干枯，形体瘦削；舌质青紫为瘀血之症。null 治法：滋阴养血，破血行瘀。 方药：通幽汤加减（生地、熟地、当归、桃仁、红花、升麻、甘草） 加减： 上方力量较弱，应加强活血行瘀之力或虫类药，如三七、三棱、莪术、乳香、没药、赤芍、丹皮；全蝎、地龙、蜈蚣、土鳖等，适当选用3-4味加入。此外，若兼有痰涎，则加法夏、瓜蒌等化痰。null 津亏热结 主症：吞咽梗塞作痛，饮食难下，尤其是固体食物，口干咽燥，五心烦热，大便干结，形体瘦削，皮肤干枯，舌质红，少苔、少津、干裂，脉细数。 证侯分析：津液亏耗，食道失于濡润，吞咽梗塞作痛，口干咽燥，五心烦热，大便干结；饮食难下，化源不足，故形体瘦削，皮肤干枯；舌脉均为津液虚少之象。null 治法：滋阴养血，润燥生津。 方药：沙参麦冬汤加减（沙参、麦冬、花粉、玉竹、桑叶、扁豆） 加减： 胃火偏盛者---加栀子、黄连。 大便干结难解者---加火麻仁。 烦渴咽燥，饮食难进者---可改用竹叶石膏汤加大黄泄热存阴。null 气虚阳微 主症：长期饮食不下，形体消瘦，面色无华，神疲乏力，少气难言，肢肿腹胀，舌淡，脉细。 证侯分析：病程日久，阴损及阳，脾肾阳衰，运化无权，故神疲乏力，肢肿腹胀；舌淡，脉细是气虚阳微之证。 null 治法：温补脾肾。 方药：补气运脾汤加减（党参、黄芪、白术、云苓、砂仁、法夏、陈皮、生姜、大枣、甘草） 加减： 呕吐不止者---加旋覆花、代赭石。 伴阴虚燥热者---加石斛、沙参、麦冬等滋阴养液。 泛吐白沫者---加吴茱萸、丁香、白蔻仁温胃降逆。 阳虚明显者---加附子、肉桂、肉苁蓉、鹿角胶温补脾肾。 [预防调护] [预防调护] 1. 改善不良饮食习惯，戒烟酒，避免进食过烫过快以及喜食酸菜、泡菜等。此外，避免食用发霉的食物，如霉花生、霉瓜子等。防止水污染，减少亚硝酸盐含量。多食新鲜蔬菜、水果。 2.保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。 null 3.及时治疗食管慢性疾病，如食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管疤痕性狭窄、憩室和食管溃疡等，以防癌变。 4.加强病人的饮食护理和心理护理，进食易消化，清淡的饮食，克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪，帮助病人树立信心，积极配合治疗，战胜疾病。 此外，对于食道癌、贲门癌等恶性肿瘤，要注意早诊断、早治疗，早期主要是手术治疗，配合中药益气扶正、活血化痰、解毒散结，这才是治疗的根本，否则，只能是治标。[结语][结语] 本病是内科四大重症之一，属本虚标实（本：津亏血耗，阴损及阳；标：气结、痰阻、血瘀），治疗比较困难，早期几乎无临床症状，待病人有自觉症状（大多数病人吞流质有梗塞感，固体食物照常能进）来就医时，多半已时中晚期。早期或中期，体况尚可时，有文献报道的，但仅供参考。中医治疗本病，可以缓解症状，延缓生命，而根治则难，如何早期诊断，早期治疗，怎样辨证，选方用药，才能提高疗效，达到治疗目的，有待于进一步探索（包括在座的诸位）。 [复习题][复习题] 1.噎膈的病因病理？ 2.痰气交阻型，瘀血内结型的辨证用药？ 3.噎膈与呕吐、反胃的区别及其转归？