急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗的中国专家共识(修订案)

主堡囟整盈蠢!堂生里屋筮堡鲞星全翅g!鱼』!!塑丛鲤：墅出婴匦2螋：型：堡，塑!：皇 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板 治疗的中国专家共识(修订案) 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗 中国专家共识组 一、急性冠状动脉(冠脉)综合征(ACS)患者治疗的 现状 ACs包括不稳定性心绞痛(uA)、非sT段抬高型心肌梗 死(NsTEMI)和sT段抬高型心肌梗死(sTEMI)，因其发病 急，病情变化快及病死率高，已成为人类健康和生存的严重 威胁【l引。药物治疗和冠脉血运重建[包括介入和冠脉旁路 移植手术(cABG)]是治疗AcS的重要策略，本共识中所提 及的AcS非血运重建患者是指仅接受药物治疗，未进行冠 脉血运重建治疗的Acs患者。 近年来，Acs领域的临床试验证据越来越丰富，指南不 断推陈出新¨刮。但是临床实践与指南仍然存在很大差距。 ACS患者的住院病死率和远期病死率仍然高达6％和 12％¨J。首先，指南依据的大规模临床研究排除了合并多种 疾病的患者，而其中很多是高危患者；其次，受到各种因素的 影响，并非所有患者均能接受指南推荐的最佳治疗策略。全 球最大的ACs注册GRACE研究M1显示，低危ACs患者接受 冠脉介入治疗(PcI)的比例(40％)明显高于中危和高危患 者(分别为35％和25％)。全球性冠心病治疗情况的门诊调 查REACH研究”o发现，药物治疗患者约占1／3，使用指南建 议药物治疗的比例明显低于血运重建患者，包括双重抗血小 板治疗。 中国治疗现状与国外相似，ACS患者的诊断、危险分层 和治疗均较指南有很大差距。GRAcE研究中国亚组提 示接受介入治疗的ACS患者比例不足50％博1。CPAcs研 究【71显示三级和二级医院对AcS患者的干预和治疗均没有 采用危险分层，患者是否接受导管检查和介入干预与危险评 分呈反比。氯吡格雷的使用率三级医院为63％，二级医院 仅36．5％。另一项在中国32家医院进行的11砸AD研究H。 初步分析显示，正确使用负荷剂量氯吡格雷300nlg的比例 不到20％。出院时所有患者使用指南推荐的治疗药物均较 住院期间下降，双重抗血小板治疗的比例<50％。 Acs患者的治疗决策受到就诊医院条件、临床情况、经 济条件等多种因素的影响。临床试验和实践均提示部分高 DoI：10．37∞／c叫．j．岫n．0578-1426．2009．09．029 通信作者：胡大一，100044北京大学人民医院 E溉Iil：d叫．hu@嘲d胧lil．嗍．∞ ·793· ．标准与讨论． 危ACs患者没有接受血运重建治疗，而且药物治疗也明显 不足。我们应该重视对Acs患者进行危险分层，同时对接 受药物治疗的患者应遵循指南推荐给予最佳治疗。本共识 的目的是强化和规范ACS患者的抗血小板治疗，治疗建议 只适用于采取药物治疗的Acs患者。 二、急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗 建议 欧洲心脏病学会(Esc)、美国心脏病学会及美国心脏学 会(Acc／AHA)的非sT段抬高(NsTE)Acs指南和部分更新 的SrIEMI治疗指南¨“，将N眦ACS患者的治疗策略分为 早期介入治疗和早期保守治疗。临床实践中，除了低危患者 无需血运重建外，很多高危ACS患者可能因为诸多复杂的 原因未进行早期介入治疗：(1)没有进行危险分层；(2)因医 院条件或患者的意愿而没有进行冠脉造影；(3)冠脉造影发 现病变不严重；(4)冠脉造影发现病变严重，但患者拒绝或 不能进行血运重建。为了改善这一状况，首先应根据患者的 病史、症状、心电图、生物标志物等，正确诊断Acs。其次，综 合评价Acs患者的危险程度，并根据临床情况进行动态 评估。 对于SfIEMI患者，应该积极进行再灌注治疗，根据患者 症状发作时间、心肌梗死(MI)危险、溶栓的危险和PcI相关 的延误选择。 对于NSTEACs患者，根据危险分层，有助于正确选择早 期治疗策略。高危或中危的患者，建议选择早期PcI治疗； 而低危患者则建议早期保守治疗，但无论是否进行PcI治 疗，所有Acs患者只要没有禁忌证均应该给予氯吡格雷联 合阿司匹林的双重抗血小板治疗。 具有下列一项特征的患者为中危和高危，应该首先选择 早期介入治疗⋯。(1)难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗 心绞痛药物治疗仍复发；(2)心电图显示sT段压低(>2 哪)或T波倒置较深，或趼．T动态改变；(3)肌钙蛋白水平 升高；(4)心力衰竭或血流动力学不稳定；(5)致命性心律失 常(心室颤动或室性心动过速)；(6)糖尿病；(7)肾功能减 低[肾小球滤过率(GFR)<印L·nliIl～·1．73m。2]；(8)心 功能不全：左室射血分数(LVEF)<加％；(9)PcI后6个月 内；(10)曾行CABG；(11)中度至高度风险(GRACE评分)。 低危患者的特征为无反复发作胸痛，无心力衰竭体征，心电 万方数据 ·794· 生堡由整塞壶!Q盟生!旦筮堡鲞筮2塑g!也』!!堡婴丛鲤：坠!坐坠竺!Q塑。№!：堡：堕!：! 图未见异常(6—12h)，肌钙蛋白阴性(就诊时及就诊后 6～12h)。 目前评分方法推荐使用全球急性冠脉事件注册 (GRAcE)评分或心肌梗死溶栓治疗临床试验(r11~Ⅱ)评分。 1fIMI评分简便，但对患者远期预后的预测较差。GRAcE评分 网上可以免费使用专用的计算器，输入参数即可(附录1)。 建议ACs患者至少在入院和出院时分别评估一次。 (一)抗血小板药物及治疗建议 血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但在ACS 急性期即斑块破裂血栓形成阶段，而且在动脉粥样硬化血栓 形成长期预防过程中均需要抑制血小板的活化，因此抗血小 板治疗贯穿了冠心病治疗始终。目前抗血小板药物包括水 杨酸类、噻吩吡啶类和血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱh／Ⅲa拮抗剂 三类。 l-阿司匹林：为不可逆性抑制血小板环氧化酶·1，从而 阻止血栓烷A2的形成，达到抑制血小板活化和聚集的作 用。但对其他激动剂[如胶原、二磷酸腺苷(ADP)]所引起 的血小板聚集没有影响。常见的不良反应是胃肠道不适和 消化道出血，出血危险与剂量相关。过敏反应较少，主要为 哮喘、荨麻疹。 治疗建议： ·所有N汛ACS患者如能耐受，尽早给予阿司匹林， 负荷剂量150一30011】g，随后均长期治疗，维持剂量为75一 100IIlg。 ·ACS患者拟行cABG术前不建议停药。 奎s1EMI患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌证， 初诊时阿司匹林150～300mg嚼服，非肠溶制剂较肠溶制剂 经口腔黏膜吸收更快，随后长期治疗，75一150rr∥d。 枣服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患 者，选择较低剂量阿司匹林(75～100r—∥d)。不能耐受或禁 忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg／d 替代。对并发消化道溃疡或消化道出血的高危Acs患者， 应给予必要的胃肠道保护性治疗。 抗栓协作组荟萃分析包括了195项临床研究(包括AcS 患者)一J，结果显示阿司匹林能够使心血管死亡、MI和卒中 降低22％，在75一1500lIlg范围内疗效相似，但随剂量增加 出血发生率明显升高。 2．氯吡格雷：噻吩吡啶类药物(噻氯匹定和氯吡格雷) 为血小板膜ADP受体拮抗剂，不可逆地抑制血小板ADP受 体，从而抑制活化血小板释放ADP所诱导的血小板聚集。 但氯吡格雷的耐受性更好，安全且服药方便，骨髓毒性较低， 基本取代噻氯匹定。主要不良反应为出血(严重出血事件的 发生率为1．4％)、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头昏和感 觉异常，少数患者有过敏反应，表现为荨麻疹、瘙痒。氯吡格 雷导致中性粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜的发生 率明显低于噻氯匹定，无需常规监测血小板计数。国外报道 了11例服用氯吡格雷患者发生严重血栓性血小板减少性紫 癜，均在用药后14d内发生，其中10例患者需要进行血浆 置换，l例患者死亡。 治疗建议： 宰不准备进行早期(5d内)诊断性冠脉造影或cABG 的N吼AcS患者，立即给予氯吡格雷负荷剂鼍300mg，继以 75mg／d。除非有高出血风险，建议持续应用12个月。 ·眦Ml患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡 格雷75叫d，至少持续14d，并且建议长期治疗，如1年。 如患者<75岁给予负荷剂量300-llg(75岁以上和出血高危 的患者不用负荷剂量)。 ·正在服用氯吡格雷，拟行择期CABG的患者，建议术 前停用氯吡格雷至少5d，除非急诊手术。 氯吡格雷治疗AcS患者的主要证据包括以下研究： cAPmE研究¨刨首先在非急性期患者(近期发生缺血性卒 中、MI或症状性外周动脉疾病)中发现氯吡格雷优于阿司匹 林，且不增加严重出血。cURE研究¨¨显示，与单用阿司匹 林相比，联用氯吡格雷(负荷剂量300IIIg，继以75r形d)使 死亡、MI和卒中发生率明显下降，并且在不同危险分层和亚 组患者中获益一致，并持续到12个月，从而确立了Ns’IE ACs患者急性期应用氯吡格雷的地位。c0MMIT-CcS2¨23和 CLARITY．1rIMl28研究¨副为srI'EMI患者在急性期联合应用 双重抗血小板治疗提供了证据，但负荷剂量对于高龄患者的 疗效和安全性还缺乏资料。c0MMIT—ccs2研究入选了45 852例发病24h内的中国sTEMI患者，阿司匹林+氯吡格雷 75哪r／d(无负荷剂量)使死亡、再梗死和卒中的风险减少 9％，无论是否接受溶栓治疗均可获益，且出血风险增加不明 显。德国的Ac0S注册研究评价了氯吡格雷对SrIEMI患者 出院后1年病死率的影响。5886例患者(35．5％单用阿司 匹林，64．5％联合双重抗血小板)，无论最初是否进行再灌注 治疗，出院后阿司匹林+氯吡格雷较单用氯吡格雷明显降低 1年病死率(绝对危险下降8．7％)。CHARIsMA研究¨41为 氯吡格雷的长期治疗提供了新证据，对已确诊心血管疾病患 者(MI占lO．4％，其他为缺血性卒中、外周动脉闭塞型疾 病)的皿组分析显示双重抗血小板治疗(平均治疗时间为28 个月)明显优于单用阿司匹林，而全面应用多种策略以开放 阻塞性冠脉方法(GusTo)分级严重出血增加但没有统计学 差异(1．7％与1．3％)。 3．GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂：在高剪切力状态下，血小板 活化后GPⅡb／Ⅲa受体构型改变导致与纤维蛋白的亲和性 增加，血小板通过纤维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa受体相结合，使 相邻的血小板桥联在一起，是血小板聚集的“共同最后通 路”。常见不良反应有出血和血小板减少，静脉GPⅡb／Ⅲa 受体拮抗剂导致血栓性血小板减少症的发生率为0．5％～ 5．6％。多数患者无症状或仅有轻微出血，严重出血少见。 所有患者应该在用药后8h、每天及出血时复查血常规。严 重者(血小板<100×109／L)应该停药，发生出血时输注血小 板，或补充纤维蛋白原(新鲜冻于血浆)，停药后通常2d出 血消失。 治疗建议： 万方数据 生堡内型盘壶2Q螋生!旦筮堡鲞筮!翅堡!也』!!堡婴丛鲤：鹭咝婴垃!兰Q塑，!丛：塑：盟!：! 簟中高危NSTEAcs患者，尤其是肌钙蛋白升高、ST段 压低或糖尿病者，可在口服抗血小板的基础上，加用替罗非 班作为初始治疗。 ·不建议sTEMI患者溶栓时联合应用GPⅡb／Ⅲa受体 拮抗剂，尤其是>75岁的患者。 事GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用， 可以选择普通肝素(uFH)或低分子肝素(LMwH)。 ·出血危险较高的患者慎用或禁忌，应用GPⅡb／Ⅲa 受体拮抗剂期间，监测血红蛋白和血小板计数。 常用的静脉GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂有单克隆抗体阿昔 单抗(abcixirrMlb)；肽类抑制剂埃替非巴肽(印曲b砒ide)以及 非肽类抑制剂替罗非班(tj砌b锄)，国内目前仅有替罗非班。 在常规抗血小板和抗凝治疗的基础上应用GPⅡb／Ⅲa拮抗 剂对于进行PCI的患者获益最明显。在非常规进行介入治 疗研究的荟萃分析显示GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂使病死率和 MI的危险中等程度下降，其中未进行血运重建治疗患者的 获益不确切。 吼MI急性期溶栓治疗中，联合应用GPⅡb／Ⅲa受体 拮抗剂和全剂量纤溶药物可提高再灌注率，但出血风险也增 加¨⋯。GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂联合半剂量纤溶药物可增加 再通率，使再梗死绝对减少1．2％，但对30d和1年的病死 率几乎没有影响。联合用药组的严重出血明显高于单纯纤 溶治疗组，尤其是高龄患者。GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂是一类 较强的抗血小板药物，但其出血并发症发生率明显较高，应 该充分平衡患者的获益和风险。 4．其他抗血小板治疗：没有证据支持双嘧达莫来替代 阿司匹林或ADP受体拮抗剂，或与二者联合治疗。一些小 规模研究证实择期介入术后的患者应用选择性磷酸二脂酶 Ⅲ抑制剂西洛他唑与ADP受体拮抗剂的疗效和安全性相 似，可以在氯吡格雷禁忌时考虑替代治疗。如患者合并外周 动脉闭塞性疾病，伴有间歇性跛行可应用西洛他唑。 (二)关于抗血小板药物“反应的多样性” 抗血小板药物“抵抗”，更合理的说法应为对抗血小板 药物的“反应不良”或“低反应”，主要是指抗血小板治疗后 在体外测定血小板聚集受抑制程度在人群中的变异。临床 中常常与接受抗血小板治疗的患者仍然复发缺血事件互相 混淆，缺血事件复发是多因素导致的，并不一定与血小板积 聚受抑制的程度相关。目前没有统一、简便、可靠的方法评 价抗血小板药物对血小板功能的抑制作用。例如，标准剂量 氯吡格雷大约只能抑制30％一50％的ADP诱导的血小板 聚集。 ACs患者常常合并应用多种心血管或非心血管病药物， 药物相互作用也是导致抗血小板治疗“抵抗”的原因。布洛 芬因与阿司匹林竞争性结合环氧合酶通道而影响其抗血小 板作用。曾有研究报道药物相互作用可能导致氯吡格雷的 生物利用度降低，尤其与通过CYP3A4或cYP3A5代谢的他 汀类药物合用，例如阿托伐他汀。但GRAcE登记研究中发 现氯吡格雷与他汀类药物合用对冠心病患者预后有良好的 ·795· 附加作用。 (三)药物之间的相互作用 近期一些研究提示质子泵抑制剂(Pn)与氯吡格雷竞 争肝脏P450代谢，影响氯吡格雷的转化而增加心血管不良 事件。一项急性心肌梗死(AMI)患者的病例对照研究中，联 合PPl与单用氯吡格雷的患者比较，90d再梗死的相对危险 增加27％，但是泮妥拉唑没有影响¨“。2009年5月美国心 脏造影和介入治疗学会(sCAI)年会公布了一项大型回顾性 研究结果，观察了16690例冠脉支架后至少1年患者的缺 血性事件发生率，结果表明：氯吡格雷与PPI联用(平均治疗 9个月)，增加了因MI、卒中、不稳定性心绞痛(uA)或血运 重建再入院的联合终点发生率达50％，其中MI或uA相对 风险增加70％，卒中或卒中样症状发生的相对风险增加了 48％，因缺血性事件而再次血运重建发生风险增加了35％， 该研究涉及的啪包括：泮妥拉唑[主要不良心血管事件 (MAcE)29．2％]、埃索美拉唑(MAcE24．9％)、奥美拉唑 (MAcE25．1％)和兰索拉唑(MAcE24．3％)，但未观察雷贝 拉唑和dexlalls叩黝le等新一代PPI。目前多数研究都是回 顾性队列分析，说服力欠佳，也无法说明因果关系，这种相互 作用的临床意义还需要前瞻性研究进一步评价。 美国心血管造影和介入学会于2009年5月初发表声 明：敦促“对接受双联抗血小板治疗的患者，医务工作者应该 考虑处方其他抑酸药以替换唧”，建议另选如H：受体拮抗 剂(雷尼替丁、西米替丁)给予高消化道溃疡风险并接受双 联抗血小板药物治疗的支架后ACS患者。对于有消化道溃 疡等需要PPI治疗的Acs患者，建议由心内科、消化科、普内 科医师共同讨论治疗方案。 美国FDA以及AHA分别于2009年初发表早期声明， 医务工作者应继续给需要接受氯吡格雷治疗的患者处方氯 吡格雷；对于接受氯吡格雷治疗的患者，医务工作者应针对 患者重新进行评估，谨慎用药。2项研究显示，对于PcI患 者根据舒血管物质刺激磷酸蛋白(v8s础latorstimlIlated phosph叩ml西n，VAsP)指数来增加氯吡格雷的负荷剂量，可 能降低PcI患者的临床事件阻61，但还需要进一步研究证实。 治疗建议： ·无论服用阿司匹林还是氯吡格雷的患者，不需要常 规检测血小板聚集抑制的情况。 |l服用阿司匹林和(或)氯吡格雷时，联合非甾体消炎 药时需谨慎(包括选择性和非选择性环氧化酶2抑制剂)。 ·氯吡格雷可与他汀类药物合用。 十服用阿司匹林和(或)氯吡格雷时，不推荐常规服用 PPI以预防胃肠道不良反应，对于高胃肠道风险的患者可考 虑更换其他抑酸药如组胺H：受体拮抗剂；对于有消化道溃 疡需要服用PPI的ACS患者，建议由心内科、消化内科以及 普内科医师共同评估，制定治疗方案。 (四)特殊人群的抗血小板治疗 1．老年人：尽管年龄是出血的独立危险因素，但抗血小 板治疗研究中，>65岁老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷 万方数据 ·796· 生堡由社盘盍!Q螋生!旦星堡鲞筮!翅垦!亟』堕堡婴丛型：勘咝坚逝12Q螋。№!：堡：丛!：! 中获益，并且其绝对和相对获益比<65岁者更显著Ⅲ1。对 于阿司匹林和氯吡格雷的长期治疗剂量无需改变，阿司匹林 的剂量建议不要>100mg，急性期抗血小板药物的首次负荷 剂量应该酌情降低或不用。 2．肾功能不全患者：肾功能不全是ACs预后不良的独 立危险因素。要重视这些患者的药物治疗，正确评价肾功 能，并据此调节GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂的剂量。严重肾功 能不全的患者(肌酐清除率<30ml／IIlin)应该减量。尚没有 证据提示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格 雷的剂量。 3．手术或有创操作时的处理：(1)择期手术患者：长期 抗血小板治疗，拟行外科手术或其他有创操作时，是否停用 抗血小板治疗应平衡手术所致出血风险和停药后血栓事件 的风险。停止抗血小板治疗后，采用抗凝药物(UFH或 LMwH)或静脉抗血小板药物(GPⅡb／Ⅲa)在术前作为过渡 并没有临床研究的证据。对于心脏事件危险较低的患者，术 前5d停用阿司匹林和氯吡格雷，术后24h(次日晨)并保证 止血充分后重新用药。对于心脏事件危险较高的患者，拟非 心脏外科手术，建议不停用阿司匹林，氯吡格雷至少停用 5d；拟进行CABG手术，不停用阿司匹林，但需停用氯吡格 雷至少5d。如果术前停用阿司匹林，建议CABG术后6—48 h重新开始用药。如患者进行小型牙科手术、小型皮肤科操 作、白内障手术等创伤较小的手术时：正在服用阿司匹林的 患者，个体化评估后可继续服用。但是对于植入裸金属支架 术后6周内或植入药物涂层支架(DES)后12个月内的Acs 患者，如需行外科手术，建议围术期继续阿司匹林和氯吡格 雷，最好能推迟手术。(2)紧急手术的患者：口服阿司匹林 和(或)氯吡格雷的患者进行外科手术或围术期有危及生命 的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物，如氨甲环酸。 4．长期抗疵小板与抗凝治疗联合应用：抗血小板药物 与口服抗凝药物华法林联合应用会增加出血风险。Acs合 并心房颤动的高危人群或人工瓣膜置换术后、静脉血栓栓塞 症等患者，如果必须采用三重抗栓治疗(华法林+阿司匹 林+氯吡格雷)时，应严密控制国际标准化比值(INR)并将 疗程尽量缩至最短。如果有长期抗凝治疗的适应证，应严密 监测，将INR调整在2．O一2．5，建议阿司匹林剂量为75mg， 氯吡格雷剂量为75Ⅱlg。 (五)出血并发症及处理 出血是Acs患者治疗中最常见的并发症，也是患者预 后不良和住院病死率增加的重要危险因素，并且与出血严重 程度相关。出血增加病死率最重要的机制之一即停用抗血 小板药物导致缺血事件复发。因此，预防出血与降低缺血事 件同样重要(附录2)。 1．出血的定义：临床试验对于出血的评价目前主要有 三种方法：心肌梗死试验性溶栓疗法(1rIMI)、全面应用多种 策略以GuSl．o分级和国际血栓与止血学会(IsTH)关于出 血的定义。综合上述三种出血定义，将严重出血定义为：重 要脏器的出血，如颅内出血；大量出血导致血流动力学异常 或血红蛋白明显下降超过50g／L。除外上述标准可定义为 轻微出血。 2．出血风险的评估和预防：GRAcE注册研究¨副提示严 重出血的独立危险因素包括高龄、女性、出血史、PcI、肾功能 不全史及使用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂，其中肾功能不全最 重要。 出血高危患者在决定治疗策略及抗血小板时应该格外 谨慎，应评估肾功能(血肌酐水平不能反映肾功能，应该计算 肌酐清除率)，选择更加安全的药物及恰当的剂量，尽量减少 联合用药。 3．出血的处理：一旦发生出血，轻微者可在严密监测下 继续服用抗栓药物治疗。严重者应平衡血栓和出血的风险， 考虑停用药物治疗，并针对出血进行处理。阿司匹林和氯吡 格雷均是不可逆的血小板抑制剂，只有补充新鲜血小板后才 能缓慢逆转。如果需要立即纠正抗血小板作用需要输血小 板，建议剂量1—2个单位[机采血小板每单位(200lIll)含 2．5×10“血小板]。对于目前国内使用的小分子量GPⅡb／ Ⅲa受体拮抗剂，如患者的肾功能和基础状态下的血小板计 数是正常的，停药4—8h血小板功能即可恢复。因为即使 停药后循环中还存在大量游离分子，如需立即逆转，除了输 血小板外应补充含纤维蛋白原的血浆。输血有不利影响，应 严格掌握输血的适应证，即出血导致血流动力学异常(低血 压)或贫血。血液动力学稳定、红细胞压积>25％或血红蛋 白>80∥L，可暂不输血。 (六)非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 非血运重建治疗ACS患者出院后的二级预防，应终身 服用阿司匹林(75—150彬d)，氯吡格雷(75Ⅱ影d)最好使 用1年。 在长期随访中，除了监督患者规范用药和采用正确的剂 量外，避免长期服用影响抗血小板疗效的药物，如NSAID。 注意观察药物的不良反应，评估患者的缺血症状和出血危 险。尤其是对出血的监测和评估，重点是老年人、肾功能不 全患者，注意有无胃肠道不适、黑便、皮肤淤斑等。一旦发生 出血，立刻进行血常规、便潜血等相关检查，并积极治疗，严 重出血者应该立即住院治疗。尽管阿司匹林和氯吡格雷导 致的血小板减少症的报道很少。在Acs治疗过程中，如发 现血小板明显下降，要考虑抗血小板药物导致的血栓性血小 板减少症。 ACS患者可能因为各种原因未进行血运重建治疗而采 用药物治疗。并且这些患者往往没有得到充分的药物治疗。 为了加强ACs患者的治疗从而改善患者预后，首先应 该对患者进行危险分层，高危患者如可能积极行介入治疗， 低危和不适合血运重建的患者加强指南推荐的药物治疗。 双重抗血小板治疗是非血运重建ACS患者治疗的基石，急 性期应给予正确的负荷量，长期治疗应该坚持至少12个月， 阿司匹林应该终生服药。尽管不同个体对抗血小板药物的 反应存在差异，但是目前还不建议常规进行有关血小板活性 检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量。抗栓治 万方数据 生堡囱型塞壶兰Q塑生!旦筮堡鲞筮!翅垦蝤!』坠堕!坐丛鲤。墅也熊塑至Q堕：!丛：堡，№：2 疗应注意出血危险的评估和预防，尤其是老年人和肾功能不 全等特殊人群，强调以预防为主，防患于未然。 附录l Acs患者的危险评估方法 (1)TIMI评分：11MI危险分层方法包括下列7项指标： 年龄≥65岁；至少具有3个CAD危险因素；冠状动脉狭窄 ≥50％；心电图显示sT段变化；24h内至少有2次心绞痛 发作；7d内使用阿司匹林；心肌标志物升高。每项指标计1 分，相加后得到1rIMI危险计分，低危O一2分；中危3—4分； 高危5—7分(表1)。 表l不同危险计分患者心血管病事件发生率 11MI危险计分 心血管病事件发生率(％)‘ 0-l 2 3 4 5 6_7 4．7 8．3 13．2 19．9 26．2 40．9 注：‘心血管病事件包括14d内的总死亡，新发生或复发的心肌 梗死，严重缺血需紧急血运重建 (2)GRACE评分(表2)：GRAcE危险分层方法包括下 列8项指标：年龄，心率，动脉收缩压，血肌酐，心电图显示 sT段变化，心功能嵇uip分级，入院时心脏骤停，心肌标志物 升高。 附录2 Acs患者出血危险评估 (1)GRAcE出血评分：GRAcE出血评分包括6个参数： 年龄，女性，肾功能不全病史，出血史，GPⅡh／Ⅲa受体拮抗 剂，介入治疗。 (2)cRusADE出血评分(表3)：cRusADE出血评分包 括了8个主要的危险冈素：红细胞压积，肌酐清除率，女性， 充血性心力衰竭的征象，外周血管疾病，糖尿病，收缩压和入 院时心率。分为5个等级：极低危(计分≤20)，低危(计分 2l一30)，中危(计分31—40)，高危(计分4l一50)和极高危 (计分>50)。 裹3 CRUSADE出血评分系统 ·797· 参数 计分 参数 计分 红细胞压积(％) 收缩压(咖Hg) <3l 9 《90 lO 3l～33．9 7 9l—100 8 34—36．9 3 10l～120 5 37～39．9 2 12l_180 1 ≥40 0 181—200 3 ≥20l 5 肌酐清除率(mL／nliII) 心率(bpm) 《15 39 《70 O >15～30 35 7l一∞ l >30-60 28 8l～90 3 >60—90 17 9l—100 6 >90～120 7 10l一1lO 8 >120 O 111～120 lO ≥121 ll 性别 血管疾病病史 男性 O 否 0 女性 8 是 6 心力衰竭的表现 糖尿病 否 0 否 O 是 7 是 6 注：lmHg=0．133kPa 共识专家名单(按照姓名汉语拼音顺序排列)：陈纪言(广东省 人民医院)，陈君柱(浙江医科大学附属第一医院)，陈玉国(山东大 学齐鲁医院)，陈韵岱(解放军总医院)，程蕴琳(江苏省人民医院)， 丛洪良(天津市胸科医院)，杜志民(中山医科大学第一附属医院)， 傅国胜(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)，傅向华(河北医科大学 附属第二医院)，盖鲁粤(解放军总医院)，高炜(北京大学第三医 院)，光雪峰(昆明医学院附属延安医院)，胡大一(北京大学人民医 院)，韩雅玲(沈阳军区总医院)，黄峻(江苏省人民医院)，黄岚(第 三军医大学附属第二医院)，黄振文(郑州大学第一附属医院)，霍勇 (北京大学第一医院)，李勇(上海华山医院心内科)。李广镰(广州市 第一人民医院)，李占全(辽宁省人民医院)，廖玉华(华中科技大学 同济医学院附属协和医院)，刘朝中(空军总医院)，刘梅林(北京 大学第一医院)，吕树铮(首都医科大学附属北京安贞医院)，栾荣华 表2 GRACE危险评分方法(总分O～258分) 年龄(岁) 评分 心率(移yInin) 评分 动脉收缩压(一Hg) 评分 肌酐(斗m出L) 评分 <40 0 <70 O <80 63 0—34 2 柏一49 18 70一89 7 舳一99 58 35—70 5 50一59 36 90—109 13 100一119 47 71一105 8 60一69 55 110一149 23 120—139 37 106一14l ll 70一79 73 150—199 36 140—159 26 14l一176 14 ≥80 91 ≥200 46 160一199 ll 177—353 23 ≥200 O ≥4 3l KilIip分级 评分 心肌标志物升高 评分 sT段变化 评分 入院时心脏骤停 评分 注：GRAcE评分链接网址：http：／／w"r．oIltco懒．哪邸Ⅱled．o形睁∽e／．可免费下载评分软件；l岫Hg=O．133kPa 万方数据 ·798· 虫堡囱登盘盍!塑生!旦筮箜鲞筮!魍g蝤!』№丛型：墅!坐堕!塑：坠!：堡：№：2 (第四军医大学西京医院)，马爱群(西安交通大学第一医院)。 马根山(东南大学附属中大医院)，邱春光(郑州大学第一附属医 院)，屈百鸣(浙江省人民医院)，宋治远(第三军医大学西南医院)， 孙艺红(北京大学人民医院)，万征(天津医科大学总医院)，王海昌 (第四军医大学西京医院)，王建安(浙江大学医学院附属第二医 院)，徐标(南京市鼓楼医院)，徐亚伟(上海市第十人民医院)， 杨天伦(中南大学湘雅医学院附属湘雅医院)，杨跃进(阜外心血管 病医院)，于波(哈尔滨医科大学附属第二医院)，袁祖贻(西安交通 大学第一医院)，曾秋棠(华中科技大学同济医学院协和医院)， 张怀勤(温州医学院附属第一医院)，张抒扬(北京协和医院)， 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EIlmHeanS1Iryev0fAcuteCmDnarySyndrom∞(EumHeart SurveyACS)．EllrHeanJ，2002，23：1190一1201． [4]F0xKA，G00d咖sG，Andc瑚nFAJr，eta1．FmmgIIidelin伪to di而calp蒯∞： 出e imp∽t0fh∞pital蚰d群幻卿hical ch啪cteristics∞temD0mlt托ndsin t量IemaJla船mentofacute ㈣nary哪d∞m黯．TheGlobalRe西stryofAcuteComrIa珂Evem8 (GRACE)．EIIrHeartJ，2003，24：1414-1424． [5]zh∞FH，chenYD，SongxT，eta1．Predi“ve触。疆0f recur他ntangina世eracutecommrysyIldmme：theg：Iobal陀gigtry ∞utec伽ona盯eventshmCIli眦(Si∞．GRACE)．ClIinMedJ (EIl91)，2008，121：12一16． [6]steinbergBA，stegPG，BhattDL，eta1． c彻叩aris仰s0f 露lideline．地c叫砌endedtlIerapie8inpatient8witlldocumented comrmryarterydisea∞ha、ringpercutaIlea岫commryintewention ver叭8㈣naryaneryb丌'a蟠础ing、嘲富usmedicaltIlerapyorIIy (fmmtIIeREAcHInt啪8d∞Blm酒stry)．AmJcard“，2007， 99：1212．1215． [7]c∞R，P8felA，G∞w，eta1．Pr∞pective0b喀en幢巧鲫almldy0f 龇utecofonarysyndromesinChi眦：pr∽ticep8nernsand ∞tcom∞．Hean，2008，94：554．560． [8]F0xKA，Dabbous0H，G0ldbergRJ，et81．hediction0fri軎k0f deatll卸dmyocardialinfhrctioninthesixmontllsafkrp陀sentation “tIl ∞utecom聃rys”d舢e：pm8pectivem出Ilati伽Ial ob能nrationalstlldy(GRACE)．BMJ，2006，333：1091． [9]Amnd伽ised，blinded，trial0fclopidog把lver蛐8aspiriniII patientsatri8kofischaemiceven协(CAPRIE)．CAPRIESteeriI唱 Commi忱ee．Lancet，1996，348：1329一1339． [10]Yusufs，Zll∞F，MehtasR，eta1．E‰tsofcl叩idogrelin additi蛐to船piriniIIpatients诵th们utecoro舶rysyndrom船 wiuloutsT-∞固呲ntelevation．NEnglJMed，200l，345：494- 502． [11]cb即z】I|，JiallgD【，ch即YP，eta1．Addjtj彻0fclopjdog陀lto 船pirinin45，852patientswitlI们utemyoc甜ialin轴陀tion： 聊1dofni8edpL∞ebo·conn棚ed—a1．Lancet，2005，366：1607- 1621． [12]BhanDL，natllHMD，H∽kew，cta1．PalientswitII一∞ myocardiaIiIll_眦tion，stmke，凹symptoma6cperiphemJ硪rial di∽鹅eintIleCHAR玉SMAtri且1．JAmCoUCardiol，2007。49： 1982．1988． [13]RebeizAG，J0ha脚nP，Gr∞ncL，eta1．compa一∞n0fsT- 神grnem托∞lution耐出corrlbiI忙dfibrinolytic肌dslycoprateinⅡ b／mairIIlibitort}lempyv∞us胁rinolyticalone(data幻mf哦Jr clinicaltrial8)．AmJCardiol，2005，95：611．614． [14]sabati舵Ms，c肌n彻cP，Gib∞ncM，et且1．Additi∞of cl叩idog陀lto鹪pirinand6brirIolytictlIempyf撕myocardial i血Irction试tllsT-8e{I印∞telev“∞．NEngIJMed，2005，352： 1179一1189． [15]JuIlrliIIkDN，G啪酷T，Kocrr，eta1．Apopul扫畸∞-baBed咖dy oftllednIgjnte叫ionbetweenprotonpImlpillllibit018aIld cl叩ido目m1．CMAJ，2009，180：713-718． [16]BoneuoL，c删in-J蛐L，加u郫s，eta1．A由us“edcl叩idog陀l l∞diIlgdos∞accordiIlgto伯sodil丑tor—stim山tedphosph叩mtein ph∞phoryladonindexdec托aserate0fmajoradver∞cardiova∞llI盯 event8inp砒ients埘tlIcl叩ido罂℃l陀sistaIIoe：a multicenter r柚doⅡlizedp瑚pectivegtudy．JAmCoUCardiol，2008，5l：1404— 1411． [17]灿e姗derKP，R∞m，ch蜘AY，cta1． Evolu6帆in cardioVa∞lllarca地fheldedyp鲥en协wi出nan-s1’一卵gment eleVati讲lacutecoronaryByndmm髑：re$ults五mmtlIeCRUSADE NatiorL8lQualityImpmvementInitiative．JAmCoUCardiol，2‘脚， 46：1479一1487． [18]MoscucciM，FcⅨKA，cann仰cP，eta1．Predicto巧0f盯mj叫 bl∞dingin删tecomm町g”drom髑：tIleGlobalRegistry0fAcute Comr阻ryEvents(GRACE)．EurHeartJ，2003，24：1815一1823． (收稿日期：2009明也) (本文编辑：丁云秋) 万方数据 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗的中国专 家共识(修订案) 作者： 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组 作者单位： 刊名： 中华内科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE 年，卷(期)： 2009,48(9) 被引用次数： 2次 参考文献(18条) 1.Yusuf S;Zhao F;Mehta SR Effects of clopidagrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation 2001 2.Hasdai D;Behar S;Wallentin L A prospective survey ofthe characteristics,treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin; the Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS)[外文期刊] 2002(15) 3.Antman EM;Hand M;Armstrong PW g on Behalf of the 2004 Writing Committee 2008 4.A randomised;blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischacmic events (CAPRIE).CAPRIE Steering Committee 1996 5.Fox KA;Dabbous OH;Goldberg RJ Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome:prospective multinational observational study (GRACE) 2006 6.Gao R;Patel A;Gao W Prospective observational study of acute coronary syndromes in China:practice patterns and 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