急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗的中国专家共识(修订案)
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急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板
治疗的中国专家共识(修订案)
急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗
中国专家共识组
一、急性冠状动脉(冠脉)综合征(ACS)患者治疗的
现状
ACs包括不稳定性心绞痛(uA)、非sT段抬高型心肌梗
死(NsTEMI)和sT段抬高型心肌梗死(sTEMI),因其发病
急,病情变化快及病死率高,已成为人类健康和生存的严重
威胁【l引。药物治疗和冠脉血运重建[包括介入和冠脉旁路
...
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急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板
治疗的中国专家共识(修订案)
急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗
中国专家共识组
一、急性冠状动脉(冠脉)综合征(ACS)患者治疗的
现状
ACs包括不稳定性心绞痛(uA)、非sT段抬高型心肌梗
死(NsTEMI)和sT段抬高型心肌梗死(sTEMI),因其发病
急,病情变化快及病死率高,已成为人类健康和生存的严重
威胁【l引。药物治疗和冠脉血运重建[包括介入和冠脉旁路
移植手术(cABG)]是治疗AcS的重要策略,本共识中所提
及的AcS非血运重建患者是指仅接受药物治疗,未进行冠
脉血运重建治疗的Acs患者。
近年来,Acs领域的临床试验证据越来越丰富,指南不
断推陈出新¨刮。但是临床实践与指南仍然存在很大差距。
ACS患者的住院病死率和远期病死率仍然高达6%和
12%¨J。首先,指南依据的大规模临床研究排除了合并多种
疾病的患者,而其中很多是高危患者;其次,受到各种因素的
影响,并非所有患者均能接受指南推荐的最佳治疗策略。全
球最大的ACs注册GRACE研究M1显示,低危ACs患者接受
冠脉介入治疗(PcI)的比例(40%)明显高于中危和高危患
者(分别为35%和25%)。全球性冠心病治疗情况的门诊调
查REACH研究”o发现,药物治疗患者约占1/3,使用指南建
议药物治疗的比例明显低于血运重建患者,包括双重抗血小
板治疗。
中国治疗现状与国外相似,ACS患者的诊断、危险分层
和治疗均较指南有很大差距。GRAcE研究中国亚组分析提
示接受介入治疗的ACS患者比例不足50%博1。CPAcs研
究【71显示三级和二级医院对AcS患者的干预和治疗均没有
采用危险分层,患者是否接受导管检查和介入干预与危险评
分呈反比。氯吡格雷的使用率三级医院为63%,二级医院
仅36.5%。另一项在中国32家医院进行的11砸AD研究H。
初步分析显示,正确使用负荷剂量氯吡格雷300nlg的比例
不到20%。出院时所有患者使用指南推荐的治疗药物均较
住院期间下降,双重抗血小板治疗的比例<50%。
Acs患者的治疗决策受到就诊医院条件、临床情况、经
济条件等多种因素的影响。临床试验和实践均提示部分高
DoI:10.37∞/c叫.j.岫n.0578-1426.2009.09.029
通信作者:胡大一,100044北京大学人民医院
E溉Iil:d叫.hu@嘲d胧lil.嗍.∞
·793·
.标准与讨论.
危ACs患者没有接受血运重建治疗,而且药物治疗也明显
不足。我们应该重视对Acs患者进行危险分层,同时对接
受药物治疗的患者应遵循指南推荐给予最佳治疗。本共识
的目的是强化和规范ACS患者的抗血小板治疗,治疗建议
只适用于采取药物治疗的Acs患者。
二、急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗
建议
欧洲心脏病学会(Esc)、美国心脏病学会及美国心脏学
会(Acc/AHA)的非sT段抬高(NsTE)Acs指南和部分更新
的SrIEMI治疗指南¨“,将N眦ACS患者的治疗策略分为
早期介入治疗和早期保守治疗。临床实践中,除了低危患者
无需血运重建外,很多高危ACS患者可能因为诸多复杂的
原因未进行早期介入治疗:(1)没有进行危险分层;(2)因医
院条件或患者的意愿而没有进行冠脉造影;(3)冠脉造影发
现病变不严重;(4)冠脉造影发现病变严重,但患者拒绝或
不能进行血运重建。为了改善这一状况,首先应根据患者的
病史、症状、心电图、生物标志物等,正确诊断Acs。其次,综
合评价Acs患者的危险程度,并根据临床情况进行动态
评估。
对于SfIEMI患者,应该积极进行再灌注治疗,根据患者
症状发作时间、心肌梗死(MI)危险、溶栓的危险和PcI相关
的延误选择。
对于NSTEACs患者,根据危险分层,有助于正确选择早
期治疗策略。高危或中危的患者,建议选择早期PcI治疗;
而低危患者则建议早期保守治疗,但无论是否进行PcI治
疗,所有Acs患者只要没有禁忌证均应该给予氯吡格雷联
合阿司匹林的双重抗血小板治疗。
具有下列一项特征的患者为中危和高危,应该首先选择
早期介入治疗⋯。(1)难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗
心绞痛药物治疗仍复发;(2)心电图显示sT段压低(>2
哪)或T波倒置较深,或趼.T动态改变;(3)肌钙蛋白水平
升高;(4)心力衰竭或血流动力学不稳定;(5)致命性心律失
常(心室颤动或室性心动过速);(6)糖尿病;(7)肾功能减
低[肾小球滤过率(GFR)<印L·nliIl~·1.73m。2];(8)心
功能不全:左室射血分数(LVEF)<加%;(9)PcI后6个月
内;(10)曾行CABG;(11)中度至高度风险(GRACE评分)。
低危患者的特征为无反复发作胸痛,无心力衰竭体征,心电
万方数据
·794· 生堡由整塞壶!Q盟生!旦筮堡鲞筮2塑g!也』!!堡婴丛鲤:坠!坐坠竺!Q塑。№!:堡:堕!:!
图未见异常(6—12h),肌钙蛋白阴性(就诊时及就诊后
6~12h)。
目前评分方法推荐使用全球急性冠脉事件注册
(GRAcE)评分或心肌梗死溶栓治疗临床试验(r11~Ⅱ)评分。
1fIMI评分简便,但对患者远期预后的预测较差。GRAcE评分
网上可以免费使用专用的计算器,输入参数即可(附录1)。
建议ACs患者至少在入院和出院时分别评估一次。
(一)抗血小板药物及治疗建议
血小板活化是ACS发病机制的关键环节,不但在ACS
急性期即斑块破裂血栓形成阶段,而且在动脉粥样硬化血栓
形成长期预防过程中均需要抑制血小板的活化,因此抗血小
板治疗贯穿了冠心病治疗始终。目前抗血小板药物包括水
杨酸类、噻吩吡啶类和血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱh/Ⅲa拮抗剂
三类。
l-阿司匹林:为不可逆性抑制血小板环氧化酶·1,从而
阻止血栓烷A2的形成,达到抑制血小板活化和聚集的作
用。但对其他激动剂[如胶原、二磷酸腺苷(ADP)]所引起
的血小板聚集没有影响。常见的不良反应是胃肠道不适和
消化道出血,出血危险与剂量相关。过敏反应较少,主要为
哮喘、荨麻疹。
治疗建议:
·所有N汛ACS患者如能耐受,尽早给予阿司匹林,
负荷剂量150一30011】g,随后均长期治疗,维持剂量为75一
100IIlg。
·ACS患者拟行cABG术前不建议停药。
奎s1EMI患者无论是否接受纤溶治疗,除非有禁忌证,
初诊时阿司匹林150~300mg嚼服,非肠溶制剂较肠溶制剂
经口腔黏膜吸收更快,随后长期治疗,75一150rr∥d。
枣服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患
者,选择较低剂量阿司匹林(75~100r—∥d)。不能耐受或禁
忌使用阿司匹林的患者,可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d
替代。对并发消化道溃疡或消化道出血的高危Acs患者,
应给予必要的胃肠道保护性治疗。
抗栓协作组荟萃分析包括了195项临床研究(包括AcS
患者)一J,结果显示阿司匹林能够使心血管死亡、MI和卒中
降低22%,在75一1500lIlg范围内疗效相似,但随剂量增加
出血发生率明显升高。
2.氯吡格雷:噻吩吡啶类药物(噻氯匹定和氯吡格雷)
为血小板膜ADP受体拮抗剂,不可逆地抑制血小板ADP受
体,从而抑制活化血小板释放ADP所诱导的血小板聚集。
但氯吡格雷的耐受性更好,安全且服药方便,骨髓毒性较低,
基本取代噻氯匹定。主要不良反应为出血(严重出血事件的
发生率为1.4%)、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头昏和感
觉异常,少数患者有过敏反应,表现为荨麻疹、瘙痒。氯吡格
雷导致中性粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜的发生
率明显低于噻氯匹定,无需常规监测血小板计数。国外报道
了11例服用氯吡格雷患者发生严重血栓性血小板减少性紫
癜,均在用药后14d内发生,其中10例患者需要进行血浆
置换,l例患者死亡。
治疗建议:
宰不准备进行早期(5d内)诊断性冠脉造影或cABG
的N吼AcS患者,立即给予氯吡格雷负荷剂鼍300mg,继以
75mg/d。除非有高出血风险,建议持续应用12个月。
·眦Ml患者无论是否采用纤溶治疗,应该给予氯吡
格雷75叫d,至少持续14d,并且建议长期治疗,如1年。
如患者<75岁给予负荷剂量300-llg(75岁以上和出血高危
的患者不用负荷剂量)。
·正在服用氯吡格雷,拟行择期CABG的患者,建议术
前停用氯吡格雷至少5d,除非急诊手术。
氯吡格雷治疗AcS患者的主要证据包括以下研究:
cAPmE研究¨刨首先在非急性期患者(近期发生缺血性卒
中、MI或症状性外周动脉疾病)中发现氯吡格雷优于阿司匹
林,且不增加严重出血。cURE研究¨¨显示,与单用阿司匹
林相比,联用氯吡格雷(负荷剂量300IIIg,继以75r形d)使
死亡、MI和卒中发生率明显下降,并且在不同危险分层和亚
组患者中获益一致,并持续到12个月,从而确立了Ns’IE
ACs患者急性期应用氯吡格雷的地位。c0MMIT-CcS2¨23和
CLARITY.1rIMl28研究¨副为srI'EMI患者在急性期联合应用
双重抗血小板治疗提供了证据,但负荷剂量对于高龄患者的
疗效和安全性还缺乏资料。c0MMIT—ccs2研究入选了45
852例发病24h内的中国sTEMI患者,阿司匹林+氯吡格雷
75哪r/d(无负荷剂量)使死亡、再梗死和卒中的风险减少
9%,无论是否接受溶栓治疗均可获益,且出血风险增加不明
显。德国的Ac0S注册研究评价了氯吡格雷对SrIEMI患者
出院后1年病死率的影响。5886例患者(35.5%单用阿司
匹林,64.5%联合双重抗血小板),无论最初是否进行再灌注
治疗,出院后阿司匹林+氯吡格雷较单用氯吡格雷明显降低
1年病死率(绝对危险下降8.7%)。CHARIsMA研究¨41为
氯吡格雷的长期治疗提供了新证据,对已确诊心血管疾病患
者(MI占lO.4%,其他为缺血性卒中、外周动脉闭塞型疾
病)的皿组分析显示双重抗血小板治疗(平均治疗时间为28
个月)明显优于单用阿司匹林,而全面应用多种策略以开放
阻塞性冠脉方法(GusTo)分级严重出血增加但没有统计学
差异(1.7%与1.3%)。
3.GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂:在高剪切力状态下,血小板
活化后GPⅡb/Ⅲa受体构型改变导致与纤维蛋白的亲和性
增加,血小板通过纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体相结合,使
相邻的血小板桥联在一起,是血小板聚集的“共同最后通
路”。常见不良反应有出血和血小板减少,静脉GPⅡb/Ⅲa
受体拮抗剂导致血栓性血小板减少症的发生率为0.5%~
5.6%。多数患者无症状或仅有轻微出血,严重出血少见。
所有患者应该在用药后8h、每天及出血时复查血常规。严
重者(血小板<100×109/L)应该停药,发生出血时输注血小
板,或补充纤维蛋白原(新鲜冻于血浆),停药后通常2d出
血消失。
治疗建议:
万方数据
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簟中高危NSTEAcs患者,尤其是肌钙蛋白升高、ST段
压低或糖尿病者,可在口服抗血小板的基础上,加用替罗非
班作为初始治疗。
·不建议sTEMI患者溶栓时联合应用GPⅡb/Ⅲa受体
拮抗剂,尤其是>75岁的患者。
事GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用,
可以选择普通肝素(uFH)或低分子肝素(LMwH)。
·出血危险较高的患者慎用或禁忌,应用GPⅡb/Ⅲa
受体拮抗剂期间,监测血红蛋白和血小板计数。
常用的静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂有单克隆抗体阿昔
单抗(abcixirrMlb);肽类抑制剂埃替非巴肽(印曲b砒ide)以及
非肽类抑制剂替罗非班(tj砌b锄),国内目前仅有替罗非班。
在常规抗血小板和抗凝治疗的基础上应用GPⅡb/Ⅲa拮抗
剂对于进行PCI的患者获益最明显。在非常规进行介入治
疗研究的荟萃分析显示GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂使病死率和
MI的危险中等程度下降,其中未进行血运重建治疗患者的
获益不确切。
吼MI急性期溶栓治疗中,联合应用GPⅡb/Ⅲa受体
拮抗剂和全剂量纤溶药物可提高再灌注率,但出血风险也增
加¨⋯。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联合半剂量纤溶药物可增加
再通率,使再梗死绝对减少1.2%,但对30d和1年的病死
率几乎没有影响。联合用药组的严重出血明显高于单纯纤
溶治疗组,尤其是高龄患者。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是一类
较强的抗血小板药物,但其出血并发症发生率明显较高,应
该充分平衡患者的获益和风险。
4.其他抗血小板治疗:没有证据支持双嘧达莫来替代
阿司匹林或ADP受体拮抗剂,或与二者联合治疗。一些小
规模研究证实择期介入术后的患者应用选择性磷酸二脂酶
Ⅲ抑制剂西洛他唑与ADP受体拮抗剂的疗效和安全性相
似,可以在氯吡格雷禁忌时考虑替代治疗。如患者合并外周
动脉闭塞性疾病,伴有间歇性跛行可应用西洛他唑。
(二)关于抗血小板药物“反应的多样性”
抗血小板药物“抵抗”,更合理的说法应为对抗血小板
药物的“反应不良”或“低反应”,主要是指抗血小板治疗后
在体外测定血小板聚集受抑制程度在人群中的变异。临床
中常常与接受抗血小板治疗的患者仍然复发缺血事件互相
混淆,缺血事件复发是多因素导致的,并不一定与血小板积
聚受抑制的程度相关。目前没有统一、简便、可靠的方法评
价抗血小板药物对血小板功能的抑制作用。例如,标准剂量
氯吡格雷大约只能抑制30%一50%的ADP诱导的血小板
聚集。
ACs患者常常合并应用多种心血管或非心血管病药物,
药物相互作用也是导致抗血小板治疗“抵抗”的原因。布洛
芬因与阿司匹林竞争性结合环氧合酶通道而影响其抗血小
板作用。曾有研究报道药物相互作用可能导致氯吡格雷的
生物利用度降低,尤其与通过CYP3A4或cYP3A5代谢的他
汀类药物合用,例如阿托伐他汀。但GRAcE登记研究中发
现氯吡格雷与他汀类药物合用对冠心病患者预后有良好的
·795·
附加作用。
(三)药物之间的相互作用
近期一些研究提示质子泵抑制剂(Pn)与氯吡格雷竞
争肝脏P450代谢,影响氯吡格雷的转化而增加心血管不良
事件。一项急性心肌梗死(AMI)患者的病例对照研究中,联
合PPl与单用氯吡格雷的患者比较,90d再梗死的相对危险
增加27%,但是泮妥拉唑没有影响¨“。2009年5月美国心
脏造影和介入治疗学会(sCAI)年会公布了一项大型回顾性
研究结果,观察了16690例冠脉支架后至少1年患者的缺
血性事件发生率,结果表明:氯吡格雷与PPI联用(平均治疗
9个月),增加了因MI、卒中、不稳定性心绞痛(uA)或血运
重建再入院的联合终点发生率达50%,其中MI或uA相对
风险增加70%,卒中或卒中样症状发生的相对风险增加了
48%,因缺血性事件而再次血运重建发生风险增加了35%,
该研究涉及的啪包括:泮妥拉唑[主要不良心血管事件
(MAcE)29.2%]、埃索美拉唑(MAcE24.9%)、奥美拉唑
(MAcE25.1%)和兰索拉唑(MAcE24.3%),但未观察雷贝
拉唑和dexlalls叩黝le等新一代PPI。目前多数研究都是回
顾性队列分析,说服力欠佳,也无法说明因果关系,这种相互
作用的临床意义还需要前瞻性研究进一步评价。
美国心血管造影和介入学会于2009年5月初发表声
明:敦促“对接受双联抗血小板治疗的患者,医务工作者应该
考虑处方其他抑酸药以替换唧”,建议另选如H:受体拮抗
剂(雷尼替丁、西米替丁)给予高消化道溃疡风险并接受双
联抗血小板药物治疗的支架后ACS患者。对于有消化道溃
疡等需要PPI治疗的Acs患者,建议由心内科、消化科、普内
科医师共同讨论治疗
。
美国FDA以及AHA分别于2009年初发表早期声明,
医务工作者应继续给需要接受氯吡格雷治疗的患者处方氯
吡格雷;对于接受氯吡格雷治疗的患者,医务工作者应针对
患者重新进行评估,谨慎用药。2项研究显示,对于PcI患
者根据舒血管物质刺激磷酸蛋白(v8s础latorstimlIlated
phosph叩ml西n,VAsP)指数来增加氯吡格雷的负荷剂量,可
能降低PcI患者的临床事件阻61,但还需要进一步研究证实。
治疗建议:
·无论服用阿司匹林还是氯吡格雷的患者,不需要常
规检测血小板聚集抑制的情况。
|l服用阿司匹林和(或)氯吡格雷时,联合非甾体消炎
药时需谨慎(包括选择性和非选择性环氧化酶2抑制剂)。
·氯吡格雷可与他汀类药物合用。
十服用阿司匹林和(或)氯吡格雷时,不推荐常规服用
PPI以预防胃肠道不良反应,对于高胃肠道风险的患者可考
虑更换其他抑酸药如组胺H:受体拮抗剂;对于有消化道溃
疡需要服用PPI的ACS患者,建议由心内科、消化内科以及
普内科医师共同评估,制定治疗方案。
(四)特殊人群的抗血小板治疗
1.老年人:尽管年龄是出血的独立危险因素,但抗血小
板治疗研究中,>65岁老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷
万方数据
·796· 生堡由社盘盍!Q螋生!旦星堡鲞筮!翅垦!亟』堕堡婴丛型:勘咝坚逝12Q螋。№!:堡:丛!:!
中获益,并且其绝对和相对获益比<65岁者更显著Ⅲ1。对
于阿司匹林和氯吡格雷的长期治疗剂量无需改变,阿司匹林
的剂量建议不要>100mg,急性期抗血小板药物的首次负荷
剂量应该酌情降低或不用。
2.肾功能不全患者:肾功能不全是ACs预后不良的独
立危险因素。要重视这些患者的药物治疗,正确评价肾功
能,并据此调节GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的剂量。严重肾功
能不全的患者(肌酐清除率<30ml/IIlin)应该减量。尚没有
证据提示,对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格
雷的剂量。
3.手术或有创操作时的处理:(1)择期手术患者:长期
抗血小板治疗,拟行外科手术或其他有创操作时,是否停用
抗血小板治疗应平衡手术所致出血风险和停药后血栓事件
的风险。停止抗血小板治疗后,采用抗凝药物(UFH或
LMwH)或静脉抗血小板药物(GPⅡb/Ⅲa)在术前作为过渡
并没有临床研究的证据。对于心脏事件危险较低的患者,术
前5d停用阿司匹林和氯吡格雷,术后24h(次日晨)并保证
止血充分后重新用药。对于心脏事件危险较高的患者,拟非
心脏外科手术,建议不停用阿司匹林,氯吡格雷至少停用
5d;拟进行CABG手术,不停用阿司匹林,但需停用氯吡格
雷至少5d。如果术前停用阿司匹林,建议CABG术后6—48
h重新开始用药。如患者进行小型牙科手术、小型皮肤科操
作、白内障手术等创伤较小的手术时:正在服用阿司匹林的
患者,个体化评估后可继续服用。但是对于植入裸金属支架
术后6周内或植入药物涂层支架(DES)后12个月内的Acs
患者,如需行外科手术,建议围术期继续阿司匹林和氯吡格
雷,最好能推迟手术。(2)紧急手术的患者:口服阿司匹林
和(或)氯吡格雷的患者进行外科手术或围术期有危及生命
的出血风险时,建议输血小板或给予止血药物,如氨甲环酸。
4.长期抗疵小板与抗凝治疗联合应用:抗血小板药物
与口服抗凝药物华法林联合应用会增加出血风险。Acs合
并心房颤动的高危人群或人工瓣膜置换术后、静脉血栓栓塞
症等患者,如果必须采用三重抗栓治疗(华法林+阿司匹
林+氯吡格雷)时,应严密控制国际标准化比值(INR)并将
疗程尽量缩至最短。如果有长期抗凝治疗的适应证,应严密
监测,将INR调整在2.O一2.5,建议阿司匹林剂量为75mg,
氯吡格雷剂量为75Ⅱlg。
(五)出血并发症及处理
出血是Acs患者治疗中最常见的并发症,也是患者预
后不良和住院病死率增加的重要危险因素,并且与出血严重
程度相关。出血增加病死率最重要的机制之一即停用抗血
小板药物导致缺血事件复发。因此,预防出血与降低缺血事
件同样重要(附录2)。
1.出血的定义:临床试验对于出血的评价目前主要有
三种方法:心肌梗死试验性溶栓疗法(1rIMI)、全面应用多种
策略以GuSl.o分级和国际血栓与止血学会(IsTH)关于出
血的定义。综合上述三种出血定义,将严重出血定义为:重
要脏器的出血,如颅内出血;大量出血导致血流动力学异常
或血红蛋白明显下降超过50g/L。除外上述标准可定义为
轻微出血。
2.出血风险的评估和预防:GRAcE注册研究¨副提示严
重出血的独立危险因素包括高龄、女性、出血史、PcI、肾功能
不全史及使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,其中肾功能不全最
重要。
出血高危患者在决定治疗策略及抗血小板时应该格外
谨慎,应评估肾功能(血肌酐水平不能反映肾功能,应该计算
肌酐清除率),选择更加安全的药物及恰当的剂量,尽量减少
联合用药。
3.出血的处理:一旦发生出血,轻微者可在严密监测下
继续服用抗栓药物治疗。严重者应平衡血栓和出血的风险,
考虑停用药物治疗,并针对出血进行处理。阿司匹林和氯吡
格雷均是不可逆的血小板抑制剂,只有补充新鲜血小板后才
能缓慢逆转。如果需要立即纠正抗血小板作用需要输血小
板,建议剂量1—2个单位[机采血小板每单位(200lIll)含
2.5×10“血小板]。对于目前国内使用的小分子量GPⅡb/
Ⅲa受体拮抗剂,如患者的肾功能和基础状态下的血小板计
数是正常的,停药4—8h血小板功能即可恢复。因为即使
停药后循环中还存在大量游离分子,如需立即逆转,除了输
血小板外应补充含纤维蛋白原的血浆。输血有不利影响,应
严格掌握输血的适应证,即出血导致血流动力学异常(低血
压)或贫血。血液动力学稳定、红细胞压积>25%或血红蛋
白>80∥L,可暂不输血。
(六)非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗
非血运重建治疗ACS患者出院后的二级预防,应终身
服用阿司匹林(75—150彬d),氯吡格雷(75Ⅱ影d)最好使
用1年。
在长期随访中,除了监督患者规范用药和采用正确的剂
量外,避免长期服用影响抗血小板疗效的药物,如NSAID。
注意观察药物的不良反应,评估患者的缺血症状和出血危
险。尤其是对出血的监测和评估,重点是老年人、肾功能不
全患者,注意有无胃肠道不适、黑便、皮肤淤斑等。一旦发生
出血,立刻进行血常规、便潜血等相关检查,并积极治疗,严
重出血者应该立即住院治疗。尽管阿司匹林和氯吡格雷导
致的血小板减少症的报道很少。在Acs治疗过程中,如发
现血小板明显下降,要考虑抗血小板药物导致的血栓性血小
板减少症。
ACS患者可能因为各种原因未进行血运重建治疗而采
用药物治疗。并且这些患者往往没有得到充分的药物治疗。
为了加强ACs患者的治疗从而改善患者预后,首先应
该对患者进行危险分层,高危患者如可能积极行介入治疗,
低危和不适合血运重建的患者加强指南推荐的药物治疗。
双重抗血小板治疗是非血运重建ACS患者治疗的基石,急
性期应给予正确的负荷量,长期治疗应该坚持至少12个月,
阿司匹林应该终生服药。尽管不同个体对抗血小板药物的
反应存在差异,但是目前还不建议常规进行有关血小板活性
检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量。抗栓治
万方数据
生堡囱型塞壶兰Q塑生!旦筮堡鲞筮!翅垦蝤!』坠堕!坐丛鲤。墅也熊塑至Q堕:!丛:堡,№:2
疗应注意出血危险的评估和预防,尤其是老年人和肾功能不
全等特殊人群,强调以预防为主,防患于未然。
附录l Acs患者的危险评估方法
(1)TIMI评分:11MI危险分层方法包括下列7项指标:
年龄≥65岁;至少具有3个CAD危险因素;冠状动脉狭窄
≥50%;心电图显示sT段变化;24h内至少有2次心绞痛
发作;7d内使用阿司匹林;心肌标志物升高。每项指标计1
分,相加后得到1rIMI危险计分,低危O一2分;中危3—4分;
高危5—7分(表1)。
表l不同危险计分患者心血管病事件发生率
11MI危险计分 心血管病事件发生率(%)‘
0-l
2
3
4
5
6_7
4.7
8.3
13.2
19.9
26.2
40.9
注:‘心血管病事件包括14d内的总死亡,新发生或复发的心肌
梗死,严重缺血需紧急血运重建
(2)GRACE评分(表2):GRAcE危险分层方法包括下
列8项指标:年龄,心率,动脉收缩压,血肌酐,心电图显示
sT段变化,心功能嵇uip分级,入院时心脏骤停,心肌标志物
升高。
附录2 Acs患者出血危险评估
(1)GRAcE出血评分:GRAcE出血评分包括6个参数:
年龄,女性,肾功能不全病史,出血史,GPⅡh/Ⅲa受体拮抗
剂,介入治疗。
(2)cRusADE出血评分(表3):cRusADE出血评分包
括了8个主要的危险冈素:红细胞压积,肌酐清除率,女性,
充血性心力衰竭的征象,外周血管疾病,糖尿病,收缩压和入
院时心率。分为5个等级:极低危(计分≤20),低危(计分
2l一30),中危(计分31—40),高危(计分4l一50)和极高危
(计分>50)。
裹3 CRUSADE出血评分系统
·797·
参数 计分 参数 计分
红细胞压积(%) 收缩压(咖Hg)
<3l 9 《90 lO
3l~33.9 7 9l—100 8
34—36.9 3 10l~120 5
37~39.9 2 12l_180 1
≥40 0 181—200 3
≥20l 5
肌酐清除率(mL/nliII) 心率(bpm)
《15 39 《70 O
>15~30 35 7l一∞ l
>30-60 28 8l~90 3
>60—90 17 9l—100 6
>90~120 7 10l一1lO 8
>120 O 111~120 lO
≥121 ll
性别 血管疾病病史
男性 O 否 0
女性 8 是 6
心力衰竭的表现 糖尿病
否 0 否 O
是 7 是 6
注:lmHg=0.133kPa
共识专家名单(按照姓名汉语拼音顺序排列):陈纪言(广东省
人民医院),陈君柱(浙江医科大学附属第一医院),陈玉国(山东大
学齐鲁医院),陈韵岱(解放军总医院),程蕴琳(江苏省人民医院),
丛洪良(天津市胸科医院),杜志民(中山医科大学第一附属医院),
傅国胜(浙江大学医学院附属邵逸夫医院),傅向华(河北医科大学
附属第二医院),盖鲁粤(解放军总医院),高炜(北京大学第三医
院),光雪峰(昆明医学院附属延安医院),胡大一(北京大学人民医
院),韩雅玲(沈阳军区总医院),黄峻(江苏省人民医院),黄岚(第
三军医大学附属第二医院),黄振文(郑州大学第一附属医院),霍勇
(北京大学第一医院),李勇(上海华山医院心内科)。李广镰(广州市
第一人民医院),李占全(辽宁省人民医院),廖玉华(华中科技大学
同济医学院附属协和医院),刘朝中(空军总医院),刘梅林(北京
大学第一医院),吕树铮(首都医科大学附属北京安贞医院),栾荣华
表2 GRACE危险评分方法(总分O~258分)
年龄(岁) 评分 心率(移yInin) 评分 动脉收缩压(一Hg) 评分 肌酐(斗m出L) 评分
<40 0 <70 O <80 63 0—34 2
柏一49 18 70一89 7 舳一99 58 35—70 5
50一59 36 90—109 13 100一119 47 71一105 8
60一69 55 110一149 23 120—139 37 106一14l ll
70一79 73 150—199 36 140—159 26 14l一176 14
≥80 91 ≥200 46 160一199 ll 177—353 23
≥200 O ≥4 3l
KilIip分级 评分 心肌标志物升高 评分 sT段变化 评分 入院时心脏骤停 评分
注:GRAcE评分链接网址:http://w"r.oIltco懒.哪邸Ⅱled.o形睁∽e/.可免费下载评分软件;l岫Hg=O.133kPa
万方数据
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(第四军医大学西京医院),马爱群(西安交通大学第一医院)。
马根山(东南大学附属中大医院),邱春光(郑州大学第一附属医
院),屈百鸣(浙江省人民医院),宋治远(第三军医大学西南医院),
孙艺红(北京大学人民医院),万征(天津医科大学总医院),王海昌
(第四军医大学西京医院),王建安(浙江大学医学院附属第二医
院),徐标(南京市鼓楼医院),徐亚伟(上海市第十人民医院),
杨天伦(中南大学湘雅医学院附属湘雅医院),杨跃进(阜外心血管
病医院),于波(哈尔滨医科大学附属第二医院),袁祖贻(西安交通
大学第一医院),曾秋棠(华中科技大学同济医学院协和医院),
张怀勤(温州医学院附属第一医院),张抒扬(北京协和医院),
周京敏(上海复旦大学附属中山医院),周玉杰(首都医科大学附属
北京安贞医院),朱国英(武汉亚洲心脏病医院),朱建华(浙江医科
大学附属第一医院)
参考文献
[1]T鹪kForceforDiagnosis跏dTrt劬nent0fNon·sT-Se鲫ent
ElevationAcuteComn棚'S”dmmesofEuropeanSocic坤0f
Cardiol叼,,B舶柏ndJP,H舢mCW。eta1.Guidelin嚣f打tlle
dia即∞is蚰dtl悦tment0fImn.ST一∽刚entelevation∽utec哪onary
syndmmes.EIIrHeartJ。200r7。28:1598一1660.
[2]AntⅡ瑚EM,H明dM,A姗8troIIgPW,eta1.200r7Fkused
Upd如0f山eACC/AHA2004Guidelin帕fortlleMan辩ment0f
PatientsWithST-Elev鲥onMyoca曲aII血rcti叩:areport0ftlle
An把ricanCoUe舞eofCardiolo蝌/AⅡl缸锄H龇As80ciationTask
Force0nPmcticeGuidelin∞:d朗dapedincolla_b删i∞W油tlIe
CanadianCardiava8cularsocietvendorBedbvtlIeAm甜can
Academy0fF啪ilyPhysici哪:2007writingGmupt0R捌ew
N删Evidence蚰dUDdatetIleACC/AHA2004Guidelinesfortlle
M¨样眦mofPa石ent8W汕Sr.ElevationM哪锄血alIrl知℃ti蚰,
WritingonBehalfofthe2004Wri血啦Co鲫lllitt∞.Circ山ti∞。
2008。117:296_329.
[3]H舳daiD,Beh盯s,walleT出nL,cta1.Apr∞pe甜ve鲫rvey0f
tllecluI珀cteristic8。仃e甜ments明d叫tcom∞ofpatientswitlIacute
㈣唧syIldmm船iIIEuropeandtlleMediter嘞啪b舾in;tlIe
EIlmHeanS1Iryev0fAcuteCmDnarySyndrom∞(EumHeart
SurveyACS).EllrHeanJ,2002,23:1190一1201.
[4]F0xKA,G00d咖sG,Andc瑚nFAJr,eta1.FmmgIIidelin伪to
di而calp蒯∞: 出e imp∽t0fh∞pital蚰d群幻卿hical
ch啪cteristics∞temD0mlt托ndsin t量IemaJla船mentofacute
㈣nary哪d∞m黯.TheGlobalRe西stryofAcuteComrIa珂Evem8
(GRACE).EIIrHeartJ,2003,24:1414-1424.
[5]zh∞FH,chenYD,SongxT,eta1.Predi“ve触。疆0f
recur他ntangina世eracutecommrysyIldmme:theg:Iobal陀gigtry
∞utec伽ona盯eventshmCIli眦(Si∞.GRACE).ClIinMedJ
(EIl91),2008,121:12一16.
[6]steinbergBA,stegPG,BhattDL,eta1. c彻叩aris仰s0f
露lideline.地c叫砌endedtlIerapie8inpatient8witlldocumented
comrmryarterydisea∞ha、ringpercutaIlea岫commryintewention
ver叭8㈣naryaneryb丌'a蟠础ing、嘲富usmedicaltIlerapyorIIy
(fmmtIIeREAcHInt啪8d∞Blm酒stry).AmJcard“,2007,
99:1212.1215.
[7]c∞R,P8felA,G∞w,eta1.Pr∞pective0b喀en幢巧鲫almldy0f
龇utecofonarysyndromesinChi眦:pr∽ticep8nernsand
∞tcom∞.Hean,2008,94:554.560.
[8]F0xKA,Dabbous0H,G0ldbergRJ,et81.hediction0fri軎k0f
deatll卸dmyocardialinfhrctioninthesixmontllsafkrp陀sentation
“tIl ∞utecom聃rys”d舢e:pm8pectivem出Ilati伽Ial
ob能nrationalstlldy(GRACE).BMJ,2006,333:1091.
[9]Amnd伽ised,blinded,trial0fclopidog把lver蛐8aspiriniII
patientsatri8kofischaemiceven协(CAPRIE).CAPRIESteeriI唱
Commi忱ee.Lancet,1996,348:1329一1339.
[10]Yusufs,Zll∞F,MehtasR,eta1.E‰tsofcl叩idogrelin
additi蛐to船piriniIIpatients诵th们utecoro舶rysyndrom船
wiuloutsT-∞固呲ntelevation.NEnglJMed,200l,345:494-
502.
[11]cb即z】I|,JiallgD【,ch即YP,eta1.Addjtj彻0fclopjdog陀lto
船pirinin45,852patientswitlI们utemyoc甜ialin轴陀tion:
聊1dofni8edpL∞ebo·conn棚ed—a1.Lancet,2005,366:1607-
1621.
[12]BhanDL,natllHMD,H∽kew,cta1.PalientswitII一∞
myocardiaIiIll_眦tion,stmke,凹symptoma6cperiphemJ硪rial
di∽鹅eintIleCHAR玉SMAtri且1.JAmCoUCardiol,2007。49:
1982.1988.
[13]RebeizAG,J0ha脚nP,Gr∞ncL,eta1.compa一∞n0fsT-
神grnem托∞lution耐出corrlbiI忙dfibrinolytic肌dslycoprateinⅡ
b/mairIIlibitort}lempyv∞us胁rinolyticalone(data幻mf哦Jr
clinicaltrial8).AmJCardiol,2005,95:611.614.
[14]sabati舵Ms,c肌n彻cP,Gib∞ncM,et且1.Additi∞of
cl叩idog陀lto鹪pirinand6brirIolytictlIempyf撕myocardial
i血Irction试tllsT-8e{I印∞telev“∞.NEngIJMed,2005,352:
1179一1189.
[15]JuIlrliIIkDN,G啪酷T,Kocrr,eta1.Apopul扫畸∞-baBed咖dy
oftllednIgjnte叫ionbetweenprotonpImlpillllibit018aIld
cl叩ido目m1.CMAJ,2009,180:713-718.
[16]BoneuoL,c删in-J蛐L,加u郫s,eta1.A由us“edcl叩idog陀l
l∞diIlgdos∞accordiIlgto伯sodil丑tor—stim山tedphosph叩mtein
ph∞phoryladonindexdec托aserate0fmajoradver∞cardiova∞llI盯
event8inp砒ients埘tlIcl叩ido罂℃l陀sistaIIoe:a multicenter
r柚doⅡlizedp瑚pectivegtudy.JAmCoUCardiol,2008,5l:1404—
1411.
[17]灿e姗derKP,R∞m,ch蜘AY,cta1. Evolu6帆in
cardioVa∞lllarca地fheldedyp鲥en协wi出nan-s1’一卵gment
eleVati讲lacutecoronaryByndmm髑:re$ults五mmtlIeCRUSADE
NatiorL8lQualityImpmvementInitiative.JAmCoUCardiol,2‘脚,
46:1479一1487.
[18]MoscucciM,FcⅨKA,cann仰cP,eta1.Predicto巧0f盯mj叫
bl∞dingin删tecomm町g”drom髑:tIleGlobalRegistry0fAcute
Comr阻ryEvents(GRACE).EurHeartJ,2003,24:1815一1823.
(收稿日期:2009明也)
(本文编辑:丁云秋)
万方数据
急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗的中国专
家共识(修订案)
作者: 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组
作者单位:
刊名: 中华内科杂志
英文刊名: CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE
年,卷(期): 2009,48(9)
被引用次数: 2次
参考文献(18条)
1.Yusuf S;Zhao F;Mehta SR Effects of clopidagrel in addition to aspirin in patients with acute
coronary syndromes without ST-segment elevation 2001
2.Hasdai D;Behar S;Wallentin L A prospective survey ofthe characteristics,treatments and outcomes of
patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin; the Euro Heart Survey
of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS)[外文期刊] 2002(15)
3.Antman EM;Hand M;Armstrong PW g on Behalf of the 2004 Writing Committee 2008
4.A randomised;blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischacmic events
(CAPRIE).CAPRIE Steering Committee 1996
5.Fox KA;Dabbous OH;Goldberg RJ Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six
months after presentation with acute coronary syndrome:prospective multinational observational study
(GRACE) 2006
6.Gao R;Patel A;Gao W Prospective observational study of acute coronary syndromes in China:practice
patterns and outcomes[外文期刊] 2008(5)
7.Steinberg BA;Steg PG;Bhatt DL Comparisons of guideline-rccommended therapies in patients with
documented coronary artery disease having percutaneous coronary intervention versus coronary artery
bypass grafting versus medical therapy only (from the REACH International Registry) 2007
8.Zhao FH;Chen YD;Song XT Predictive factors of recurrent angina after acute coronary syndrome:the
global registry acute coronary events from China (Sino-GRACE) 2008
9.Fox KA;Goodman SG;Anderson FA Jr From guidelines to clinical practice:the impact of hospital and
geographical characteristics on temporal trends in the management of acute coronary syndromes.The
Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)[外文期刊] 2003(15)
10.Moscucci M;Fox KA;Cannon CP Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes:the Global
Registry of Acute Coronary Events (GRACE) 2003
11.Alexander KP;Roe Mr;Chen AY Evolution in cardiovascular care for elderly patients with non-ST-
segment elevation acute coronary syndromes:results from the CRUSADE National Quality Improvement
Initiative[外文期刊] 2005(8)
12.Bonello L;Camoin-Jan L;Arques S Adjusted clopidogrel loading doses according to vasodilator-
stimulated phosphoprotein phoaphorylation index decrease rate of major adverse cardiovascular events
in patients with clopidogrel resistance:a multicenter randomized prospective study 2008
13.Juurlink DN;Comes T;Ko Dr A population-based study of the drug interaction between proton pump
inhibitors and clapidogrel 2009
14.Sabatine MS;Cannon CP;Gibson CM Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolyfie therapy for
myocardial infarction with ST-segment elevation 2005
15.Reboiz AG;Johanson P;Green CL Comparison of STsegment resolution with combined fibrinolytic and
glycoprotein Ⅱ b/Ⅲ a inhibitor therapy versus fibrinolytic alone (data from four clinical trials)
2005
16.Bhatt DL;Flather MD;Hackc W Patients with prior myocardial infarction,stroke,or symptomatic
peripheral arterial disease in the CHARISMA trial 2007
17.Chen ZM;Jiang LX;Chen YP Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute
myocardial infarction:randomised pLacebo-controlled trial 2005
18.Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of
European Society of Cardiology,Bassand JP,Harem CW,et al.Guidelines for the diagnosis and treatment
of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes 2007
引证文献(2条)
1.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会 中国心血管病预防指南[期刊论文]-中华心血管病杂
志 2011(1)
2.董干.裴小锐.刘志华.蒋廷波.陈弹 CRUSADE评分系统在PCI术后上消化道出血基线评估中的价值[期刊论文]-西南
国防医药 2011(2)
本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhnk20090
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