第二十二章 抗心律失常药
· 心律失常 (arrhythmias)是心肌细胞电活动异常引起的心动频率和规律的异常。此时心脏正常激动和运动顺序发生障碍,是严重的心脏疾病。
· 心律失常分为缓慢型和快速型心律失常。
· 快速型心律失常临床表现有:
· 心动过速、纤颤、扑动。
· 心律失常的治疗手段主要为药物治疗。
· 严重可采用非药物治疗。
第一节 心律失常的电生理学基础
· 一、正常心肌电生理
· (一)心肌细胞膜电位
· 静息膜电位(resting membrane potential)
· 又为极化状态。细胞内膜电位较细胞外负90mV(-90mV)。
· 动作电位(action potential,AP) :分为5相,合称为动作电位时程(APD)
· (二)快反应与慢反应电活动
· 快反应电位:由Na+内流引发,膜电位(静息电位)高(-80~-95mV)、除极和传导速度快(整个去极时程仅1~2ms)。
· 心房肌、心室肌和浦肯野纤维的电活动属此种类型。其细胞称为快反应细胞。
· 慢反应电位:由Ca2+缓慢内流引起。膜电位小(-40~-70mV),除极和传导速度慢(0相时程长,2相时程亦长,整个去极时程达7ms.
· 窦房结、房室结的电活动属此种类型。其细称为慢反应细胞。
· (三)自律性:心脏的起搏组织、传导系统自身在复极4相末期出现Na+或Ca2+的缓慢内流和K+外流,引起自发舒张期除极,达到阈电位时,激动膜通道,引起兴奋。
· Na+内流加快和/或K+外流减慢,4相自动除极速率在快反应细胞其自律性加快。
· Ca2+内流加快和/或K+外流减慢,4相自动除极速率在慢反应细胞其自律性加快。
· 膜电位减小,快反应细胞表现为慢反应电活动,自律性因而加快。
· (四)传导性
· 膜反应性(membrane responsiveness): 指膜电位(静息电位)水平与其所激发的0相APD上升最大速率(Vmax)之间的关系。静息电位水平负值越小,0相上升速度越慢,传导速度亦慢。
· (五)有效不应期(ERP)
· 1 绝对不应期:0~3相前期。
· 2 有效不应期:3相后期~复极基本完成
· ERP的长短,多与APD一致,即APD延长,ERP亦延长。ERP的缩短或浦肯野纤维分支的ERP不一致,均易形成折返激动。
二、心律失常发生的电生理学机制
· (一)冲动形成障碍
· 1 自律性增高
· 窦房结功能提高或潜在起搏点的自律性增强,均可导致冲动形成的异常。或非自律细胞静息电位降低到-60mV以下时亦能出现自律性,形成反复冲动,而引起心律失常。
· 2 后除极与触发
· 后除极可分为早后除极,迟后除极。
· 早后除极(early after depolarization):
· 心肌尚未完全复极时出现的除极。多出现在2或3相。主要是由于Ca2+内流所致。
· 早后除极的最大舒张电位水平较高(负值小)。在此电位水平快Na+内向电流失活,而慢Ca2+内向电流被激活,出现频率快,振幅小的振荡电位,发放异常冲动,此即所谓的触发活动(triggered activity),结果导致心律失常。
· 迟后除极(delayed after epolarization):
· 出现在完全复极后舒张早期的除极。
· 其发生机制可能是由于细胞内Ca2+超负荷,引起短暂Na+内流所致。
(二)冲动传导障碍 传导减慢
1 单纯性传导障碍 传导阻滞
单向传导阻滞
2 折返激动(reentry):
折返激动是引起期前收缩、心动过速、扑动和纤颤的原因。单次折返引起期前收缩,连续则引起阵发性心动过速、扑动、颤动。
折返激动的形成,除因在心肌病变部位发生单向传导阻滞外,尚因ERP的缩短和心肌组织存在环形通路。
折返激动也可发生在房室交界组织。
· 第二节 抗心律失常药作用及分类
· (一) 抗心律失常药的基本作用
· 1.降低自律性:
· 抑制4相Na+内流、促K+外流而↑最大舒张电位、↓4相斜率、或↓阈电位、或延长APD。
· 2.改善传导消除折返:
· 减慢传导而使单向阻滞变为双向阻滞,由此取消折返。如奎尼丁、普鲁卡因胺;
· 或加快传导而使单向阻滞取消而取消折返。如利多卡因。
· 3.减少后除极与触发:阻Ca2+、Na+内流
· 4.改变ERP
· ① 绝对延长ERP:如奎尼丁同时延长APD和ERP,但显著延长ERP,ERP/APD>1,减少期前收缩发生的机会;
· ② 相对延长ERP。如利多卡因缩短ERP同时也缩短APD,但缩短APD更为明显,ERP/APD>1,由此对额外冲动的传播起到一定的抑制作用;
· ③ 提高邻近细胞ERP的均一性。
· 根据药物对心肌电生理的作用,可分为以下四类:
表22-1 抗心律失常药电生理作用及分类
类别 作用机制 电生理作用 药物
Ⅰ类 钠通道阻断药
IA 阻断快钠通道, 中度抑制0期Vmax减慢传导, 奎尼丁、普鲁卡因胺、
中度抑制Na+内流 延长APD和ERP,加宽QRS波 丙吡胺
IB 轻度抑制Na+内流, 促进K+外流, 轻度抑制0期 利多卡因、苯妥英钠、
Vmax减慢传导,缩短APD, 美西律、阿普林定、
相对ERP 妥卡尼
IC 明显抑制Na+内流 明显抑制0期Vmax,减慢传 普罗帕酮、氟卡尼、
导,APD和ERP改变不明显, 恩卡尼、氯卡尼、
加宽QRS波 莫雷西嗪
Ⅱ类 (肾上腺素受体 抑制0期Vmax降低自律性, 普茶洛尔、醋丁洛尔、
阻断药 延缓传导 阿替洛尔、美多洛尔、
阻断心脏(受体 噻吗洛尔
Ⅲ类 延长动作电位时程 延缓膜复极化,延长不 胺碘酮、溴苄胺、
药. 阻断钠通道、 应期,对0期Vmax影响不 索他洛尔
钙通道、钾通道? 明显
Ⅳ类 钙拮抗药 延长动作电位1,2期,抑制 维拉帕米、地尔硫卓
阻断Ca2+通道 4期去极化,自律性下降,
抑制Ca2+内流 0期Vmax降低
第三节 常用抗心律失常药
(一)I类药
1 IA类药 适当阻滞Na+通道,减慢传导。延长ERP及APD,显著延长ERP。
奎尼丁 (quinidine)
为茜草科植物金鸡纳树皮中提取的生物硷,是奎宁的右旋体,其抗心律失常作用较奎宁强5-
10倍。
【药理作用】
1.降低自律性
抑制4相Na+内流而降低心房肌、心室肌和浦肯野纤维的自律性。
2. 延长ERP:
抑制K+外流而延缓心房肌、心室肌和浦肯野纤维复极化过程,使APD和ERP延长。
3. 减慢传导:
阻断Na+通道,抑制Na+内流而降低心房肌、心室肌和浦肯野纤维的动作电位振幅,减慢0相除极化速度,降低膜反应性而减慢传导。
此作用能使折返激动单向传导阻滞变为双向传导阻滞,消除折返激动引起的心律失常。
【临床应用】
广谱抗心律失常药。
口服用于治疗急、慢性室上性和室性心律失常,是治疗心房扑动、心房纤颤的有效药物。但多合用地高辛以防止心室率加快;心房纤颤电转律后用奎尼丁防止复发。
【不良反应】
1 金鸡纳反应:
2 心血管反应:
中毒量奎尼丁可降低窦房结、
房室结和浦肯野纤维的传导性,引起房室及室内传导阻滞,甚至心跳停止。严重中毒者浦肯
野纤维的自律性增强,出现室性心动过速和心室纤颤。
(受体阻断可使血压降低。
3 其它反应。
2 IB类药 该类药轻度阻滞Na+通道,减慢传导,降低自律性,促K+外流而缩短APD。
利多卡因(Lidocaine)
为迅速而安全的抗室性心律失常药。
【药理作用】
① 降低自律性:
② 缩短ERP:
③ 影响传导速度
【临床应用】
为窄谱抗心律失常药。
仅适用于室性心律失常,对危急病例尤适宜。该药为治疗急性心肌梗死室性心律失常的首选
药物,可降低其发病率和死亡率。
(二)Ⅱ类药——(受体阻断药
阻断(受体,抑制Na+通道,促K+外流,缩短复 极。
表现为降低窦房结、房室结4相除极速度而降低 自律性,降低0相APD而减慢传导。
高浓度还具膜稳定作用。
主要有普萘洛尔、醋丁洛尔、阿替洛尔(氨酰心
安)、美托洛尔(甲氧 乙心安)、噻吗洛尔(噻吗心安)。
普萘洛尔(propranolol,心得安)
为临床常用的抗心律失常药。
【药理作用】
① 降低功能过高的窦房结及浦使纤维自律性;
② 其(受体阻断和膜稳定作用均使房室结的传导减慢;
③ 治疗浓度缩短浦氏纤维APD及ERP,加速复极(同利多卡因),减少复极的不均一性,由此
消除折返冲动。明显延长房室结ERP。
用于心房纤颤、心房扑动;预防、控制阵发性室上性心动过速,窦性心动过速。尚可预
防、控制室性心律失常(如肾上腺髓质嗜铬细胞瘤)及焦虑、甲亢所致窦性心动过速。
三、Ⅲ类药-延长APD的药物
胺碘酮(amiodarone,乙胺碘呋酮,安律酮)
化学结构与甲状腺素类似。
【药理作用】
阻滞Na+、K+、Ca2+离子通道而产生良好的抗心律失常作用,并具一定的 (、(受体阻
断作用,安全而持久。
① 抑制Ca2+内向电流而降低窦房结的自律性;
② 减慢房室结和浦肯野纤维的传导性;
③ 延迟复极时间而延长心房肌、心室肌、房室 结及其旁路的APD和ERP。故可有效终止折返。
激动其非竞争性(、(肾上腺素受体阻断作用扩张血管平滑肌作用可降低外周阻力,扩张冠状动脉,加冠脉流量,减少心肌耗氧量。
【临床应用】
1 威胁生命的严重室性心动过速,尤其是在预防心梗后的室性心律失常较为有效。
2 预防阵发性房颤、房扑、阵发性室上性心动过速、预激综合症。
3 变异性心绞痛合并严重心律失常。对房性、室性期前收缩稍差。
【不良反应】
1 间质性肺炎、肺纤维化,
2 心肌收缩力降低
3 中枢神经系统作用
4 角膜沉着,
5 甲状腺功能影响,此药可影响T4转变为T3,
(四)、Ⅳ类药——Ca2+通道阻断药
为一类重要的心血管疾病用药。
通过阻断慢Ca2+通道而引起心肌细胞兴奋-收缩脱耦联作用,引起心肌收缩力减弱,心率减
慢。
维拉帕米(verapamil,异搏定,戊脉安)
可阻断慢钙通道,选择地抑制Ca2+内流。属窄谱抗心律失常药。
【药理作用】
1 降低自律性:
阻断心肌慢Ca2+通道,降低窦房结、房室结自律性和浦氏纤维异常自律性。终止房室结的折
返激动,以及防止心房扑动、心房纤颤引起的心室率加快。
2 减慢传导:
降低窦房结、房室结传导,机理可能同强心苷。
3 延长ERP:
缩短慢反应细胞(窦房结、房室结) APD而延长ERP。
促K+外流缩而加速复极,同时延长慢通道恢复开放的时间所致。
【临床应用】
阵发性室上性心动过速首选药。
1 室上性和房室结折返激动引起的心律失常
2 心肌病变伴房颤
3 缺血复灌后心律失常的预防、治疗
【不良反应】
可出现便秘、胃部不适、眩晕、头痛、瘙痒, 静脉给药还可能引起血压降低、暂时性窦性
停搏,合用普萘洛尔更易发生。
抗心律失常药的作用、应用比较
药物
I 类药
II类药
Ⅲ类药
Ⅳ类药
IA类药
奎尼丁
IB类药
利多卡因
IC类药
普罗帕酮
β受体
阻断药
胺碘酮
钙拮抗药维拉帕米
作用
机制
抑Na+内流,抑K+外流,抑
Ca2+内流
抑Na+内流,促K+外流
抑Na+内流
抑Na+内流,β受体阻断
抑Na+、Ca2+内流抑K+外流
抑Ca2+内流
药
理
作
用
自律性
↓(降低)
↓
↓
↓
↓(窦、浦)
↓(窦、浦、心室、心房)
传导速度
↓
↓浦,心室
↓窦,房
↓
↓(浦,心室)
↓ 窦,房
ERP
↑↑
(延长)
↓
↑
↑
↑除窦、房、浦以外
↑(窦、房、浦)
APD
↑
↓
↑
↑
↑同上
↑同上
植物神经
α-R阻断抗迷走
β-R阻断
β-R阻断
αβ-R阻断
α-R阻断
临临床应用
房房性、室性。常与强心苷合用于电转律前、后的房性。
心心梗及强心苷中毒时的室性心律失常。
房房性、室性心律失常。
房房性、室性。常和强心苷合用于房性。
房房性、室性心律失常。
房房性(折返所致室上性首选,心房扑动,颤动,缺血复灌后心律失常)
第二十四章 利尿药与脱水药
· 第一节 利尿药(Diuretics)
· 作用于肾脏而使电解质和水排出增加,尤其使钠排出增加,从而使尿量增加的药物。
· 临床上主要用于水肿、高血压、心衰、急性肾功衰、肾结石、药物中毒时加速毒物排泄等的治疗。
(一)利尿药作用的生理基础
· 尿液生成可分为三个环节:
· ①肾小球滤过;
· ②肾小管、集合管重吸收;
· ③肾小管、集合管分泌。
· 1. 肾小球滤过
· 正常人肾小球滤过率(GFR)为125 ml/min ,但形成的尿液仅为1 ml/min(即原尿为180L/d,含钠量25,560mmol/L,终尿为1-2L/d,含钠量为100~200mmol/L)。
· 2.肾小管与集合管的重吸收
· (1)近曲小管: 肾小球滤液中70%的Na+在此段重吸收,Na+主动和被动重吸收, Cl-被动重吸收。同时,近曲小管可泌H+进行H+-Na+交换而重吸收Na+。
· (2)髓袢:此段Na+的重吸收部位主要是升支粗段(髓质部及皮质部)。滤液中20%的Na+被动重吸收。Cl-主动重吸收。
· 呋塞米、依他尼酸等选择性作用于髓袢升支粗段、抑制Na+-K+-2Cl-同向转运系统,减少Na+和Cl-的重吸收,也减少Mg2+和Ca2+的重吸收,破坏了髓质间的高渗状态。即破坏了尿液稀释同时破坏了尿液浓缩。因此属高效利尿药。又称为Na+-K+-2Cl-抑制剂。
· (3)远曲小管与集合管:
· 此段重吸收原尿中Na+的10%。Na+、Cl-均通过管腔膜上Na+-Cl-同向转运系统(Na+-Cl-co-transporter)转运入细胞,Na+ 再通过管腔膜上Na+-K+-ATP酶转运出细胞。因而为主动重吸收 。
· 噻嗪类噻嗪类利尿药作用于远曲小管前部,可能是抑制该处的Na+-Cl-同向转运系统,从而阻断Na+和Cl-的重吸收。该药又被称为Na+-Cl-抑制剂。属中效利尿药。
醛固酮通过以下环节调节远曲小管Na+-K+交换作用:
①增加醛固酮诱导蛋白(AIP)合成,引起管腔膜Na+通道结构改变,开放Na+通道而使Na+重吸收增加;
②兴奋间液侧Na+-K+-ATP酶;促进K+通道开放而使K+排泄增加;
③促进生物氧化以提供Na+泵所需能量(ATP)。
螺内酯在此段与醛固酮竞争同一受体,抑制AIP生成,由此对抗醛固酮作用而产生排钠留钾利尿作用。故称为醛固酮拮抗剂。
阿米洛利和氨苯蝶啶也作用于此段,通过直接阻断腔膜上的Na+通道而产生同样的排钠留钾利尿作用。又称为钠通道阻断剂,或弱效利尿剂。
3.肾小管和集合管的分泌
乙酰唑胺可抑制CA,减少H+-Na+交换而使钠、水排出增多。但其利尿作用同样较弱。
· (二)利尿药的分类
· 根据各种利尿药最大的排Na+量,可将其分为三类:
· 1.高效利尿药 最大排钠量为20%以上。如呋噻米、依他尼酸、布美他尼。
· 2.中效利尿药 最大排钠量为8%。如噻嗪类。
· 3.弱利尿药 最大排钠量<5%。如螺内酯、氨 苯喋啶、阿米洛利等留钾利尿药。
· (三)常用利尿药
· 1.强效利尿药
· 该类药通过抑制髓袢升支粗断管腔膜侧的Na+-K+-2Cl- 同向转运系统而产生利尿作用。
· 呋噻米(furosemid,速尿,呋喃苯胺酸,利尿磺胺)
· 为强效类利尿药的代表药。
· 【药理作用】
· (1)利尿作用:
· 利尿作用强大,见效快但持续时间短暂。
· 尿量可达8~10 L/d,排Na+量可达1200 mmol/L。
· 尿中Na+、Cl-、K+明显增加,Ca2+、mg2+、H+、NH4排出也增加。尿酸排出则减少。易致低氯性碱血症。 一般不引起低钙血症。
· (2)血流动力学作用:
· 显著降低血管阻力包括肾血流阻力而增加肾血流量,提高GFR。GFR在10 ml/min时仍具利尿作用。而一般利尿药在GFR<25 ml/min 时已无利尿作用(正常人125ml/min)。 因而对肾功能具有保护作用。
· 同时通过血管扩张作用对肺淤血、充血性心力衰竭的左室充盈压起到明显缓解、降低作用。
· (1)严重水肿:
· (2)急性肺水肿和脑水肿:
· (3)急性肾功能衰竭:
· (4)促进毒物排出:
· (5)高钾血症和高钙血症
· (6) 高血压急症
· (7)心衰
· 【不良反应及应用注意】
· (1)水、电解质和酸碱平衡紊乱
· ① 低血容量症,表现为失水、血压降低、休克、血栓形成。
· ② 低血Na+、低血K+症,肝硬化病人因低血K+易致肝性脑病,应慎用。
· ③ 低Cl-性碱中毒及低血Mg2+(长期服用) 。
· 为预防上述反应,用药应从小剂量开始,宜间歇给药或1~2次/日。同时为防止低血钾可给予KCl或与留K+利尿药合用。
· (2)胃肠道反应:口服、静脉给药均易出现。
· (3)耳毒性:大剂量静脉注射过快时。
· (4)高尿酸、高氮质血症。
2.中效利尿药
· 该类药物有:
· 氯噻嗪、氢氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪、卞氟噻嗪。氯噻酮(chlorthalidone)。
· 其中最常用的是氢氯噻嗪。
· 秦氯噻嗪(hydrochlorothiazide,双氢克尿噻)
· 【药理作用】
· (1)利尿作用:
· 增加尿量及尿中Na+、Cl-、K+、HCO3-的排出。
· 引起K+排出增加的原因:转运至远曲小管的Na+增加,从而促进了K+的分泌。
· 对CA还有轻度抑制作用,使H+分泌减少,H+-Na+交换受阻,促使K+-Na+交换,故使K+排出增加;使尿中HCO3-排出增加,尿偏碱性。近曲小管竞争性抑制尿酸分泌;
· 促进PTH调节的Ca2+重吸收,由此减少尿Ca2+排出。
· (2)降压作用:
· (3)抗尿崩症作用:
· ① 细胞外液Na+降低,血浆晶体渗透压降低,口渴感觉减轻,饮水减少,尿量因而减少;
· ② 细胞外液容积下降,加以降压作用,肾血流量减少而使肾小球滤过率减少,肾小管对较少的滤液重吸收较完全,但吸收Na+的功能被药物抑制,使排出尿液的Na+浓度有所提高,从而维持利Na+效果,低渗尿量情况得到改善,由此减轻病人烦渴、多饮现象。
· 此外也可能是抑制了磷酸二酯酶的活性,提高远曲小管和集合管细胞内cAMP含量,使肾小管对水的通透性增加,水分重吸收因而增加所致。
· 【临床应用】
· (1)各型水肿:
· 对心性水肿效果好,是轻、中度水肿的首选药,但与强心苷合用时应注意补钾。
· (2)高血压:
· 常选氢氯噻嗪,与其他降压药配伍,以增强疗效。但在心肌受损病人、糖尿病病人慎用。
· (3)尿崩症:
· 主要用于肾源性尿崩症和对ADH无效的中枢性尿崩症。
· (4)特发性高尿钙伴尿结石患者:可减少尿Ca2+排出而缓解症状。
· 【不良反应】
· 长期应用可有下列不良反应:
· (1)电解质紊乱:
· 常见低血钾症,表现为无力、眩晕,重者血K+可下降至3mmol/L。
· (2)高尿酸血症:一般人无症状,痛风患者则可诱发痛风。
· (3)血糖升高:
· 可能与该类药直接抑制胰岛(细胞功能有关。也可能抑制肝磷酸二酯酶使cAMP升高,促进肝糖原分解。一般在用药2~3月后出现,停药后可恢复。
· 有糖尿病史者慎用。
· (4) 血尿素氮升高:肾功能不良者禁用。
· (5) 其他:
· 偶有中性粒细胞下降,血小板减少性紫癜等。少数病人可见过敏性红斑丘疹及日光性皮炎,高钙血症。另外可升高血中胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白水平。
3. 弱效利尿药
主要作用于远曲小管、集合管。
· 通过促进Na+排出而保留K+,故又称为留钾利尿药。
· 螺 内 酯(spironolactone,安体舒通,antisterone )。
· 于1957年合成。化学结构与醛固酮相似,是醛固酮的竞争性拮抗剂。
· 【药理作用】
· 作用温和、缓慢而持久。
· 口服1天左右显效,3~4天达作用高峰,停药后能维持5~6天。尿中Na+、Cl-排出增加,K+排出减少。
· 利尿作用强度取决于体内醛固酮的分泌量。
· 【临床应用】
· 作用较弱,一般不单独应用。
· 常与氢氯噻嗪等利尿药合用,治疗伴醛固酮增多的顽固性水肿。
· 如肝硬化腹水,肾病综合征或慢性充血性心力衰竭等。目前还用于心衰。
· 【不良反应】
· 少见,少数病人出现头痛、嗜睡,偶见皮疹、男性乳房发育和女性面部多毛等,停药后能迅速消失。长期应用可致高血钾,故肾功不良者忌用。
· 氨苯喋啶和阿米洛利
· 氨苯蝶啶(triamtereme,又名三氨喋呤)为喋啶衍生物。阿米洛利(amiloride)则属吡嗪类化合物。两药同属留钾利尿药。
· 【药理作用】
· 与螺内酯比,作用较快、较强,且更为短暂,口服后1~2小时内出现利尿,4~6小时达高峰,药效持续10小时以上。而阿米洛利的药效持续22~24小时。两药均使尿中排出Na+、Cl-增多,K+排出减少。
· 氨苯喋啶对切除肾上腺的动物亦有利尿作用,因而说明其利尿作用不是通过抑制醛固酮作用而发挥。
· 主要是降低远曲小管和集合管膜通透性而抑制Na+-K+交换。直接抑制Na+重吸收,使管腔内负电性下降,从而减少K+、H+向管腔内分泌。
· 阿米洛利与之相似。
· 氨苯蝶啶还有增加尿酸排出作用。
· 【临床应用】
· 适用于肝硬化腹水或其他顽固性水肿。
· 氨苯蝶啶还可用于痛风病人的利尿。
· 【不良反应】
· 少见,偶见嗜唾、恶心、呕吐、腹泻、皮疹,久用致高血钾症,肾功不良者易发生。
· 乙 酰 唑 胺 (acetazolamide,diamox)
· 为CA抑制剂。其利尿作用较弱。
· 目前主要用于非水肿的其他疾病:青光眼;碱化尿液和治疗代谢性碱血症,预防和治疗急性高山反应。
第二节 脱水药(dehydrant agents)
· 又称渗透性利尿药。
· 是在体内不被代谢并以原形经肾排泄的低分子量物质。
· 当大量高浓度静脉给予时,不易透入组织而首先增加血浆渗透压而使全身组织脱水,水肿液、组织间液被动摄回血管。
· 同时能迅速经肾小球过滤而不被肾小管重吸收,其在肾小管内的渗透压作用亦能阻止原尿的重吸收,因而大大增加尿量。
· 在相同浓度时,分子量变小,渗透压变高,脱水能力也变强。
· 临床主要用于治疗脑水肿,预防急性肾功能衰竭、青光眼等。
· 常用药:
· 甘露醇、山梨醇、尿素、高渗葡萄糖。
· 甘露醇(mannitol)
· 为已六醇,分子量182,用其高渗(20%)溶液。
· 【药理作用】
· 1.脱水作用
· 甘露醇经静脉注射后主要分布于血液,不易进入细胞和脑组织或眼前房等组织,提高血浆渗透压,使组织内水分摄入血液迅速降低颅内压和眼内压。
· 2.利尿作用
· 用药10分钟出现利尿作用,2~3小时作用达高峰,排Na+量达15%,维持6~8小时。
· 其利尿机制:
· ①血流量增加,血浆胶体渗透压下降,肾血流量增加,肾小球滤过率因而增加;
· ②近曲小管中形成高渗,使水重吸收减少,并使髓袢升支粗段对NaCl主动重吸收减少,以及肾小管对尿素重吸收减少,肾髓质及乳头部位间液中Na+及尿素的渗透压梯度降低,使髓袢降支及集合管对水的重吸收减少,尿量因而增加。
· 此外,血容量增加可使醛固酮和ADH的分泌减少,因而也减少远曲小管与集合管对H2O、Na+重吸收。
· 【临床应用】
· 1.脑水肿及青光眼
· 用于脑瘤,颅脑疾患或组织低氧所致脑水肿。降低青光眼病人眼压,适宜急性青光眼术前应用。
· 但有颅内出血者禁用。
· 2.预防急性肾功能衰竭
· 用于创伤、出血、外科手术、休克、烧伤时的无尿或少尿。
· 【不良反应】
· 过快注射可出现暂时性头痛、眩晕和视力模糊。 心功能不全、活动性颅内出血患者禁用。
第二十五章 抗高血压药 antihypertensive agents
· 是指降低动脉血压,主要用于治疗高血压的药物。
· 高血压:安静时血压>140/90mmHg;。 分为:原发性高血压,继发性高血压。
· 原发性高血压分为:轻度(I期)高血压;中度(Ⅱ期)高血压;重度(Ⅲ期)高血压。
一、抗高血压药的分类
(一)利尿药
· (二)交感神经抑制药
· 1.中枢交感神经抑制药:可乐定
· 2. 神经节阻断药
· 3. 影响去甲肾上腺素能神经递质药。
· 4. 肾上腺素受体阻断药
· (1) α受体阻断药:哌唑嗪。
· (2) β受体阻断药:普萘洛尔
· (3) α、β受体阻断药:拉贝洛尔
· (三)影响血管紧张素形成和作用药
· 1.血管紧张素转化酶抑制剂:卡托普利
· 2.血管紧张素受体阻断药:洛沙坦
· (四)血管扩张药
· 1.直接舒张血管药:肼屈嗪、硝普钠
· 2.钙拮抗药¡ª硝苯地平
· 3.钾通道开放药:米诺地尔
二、各种常用抗高血压药
(一)利尿药
· 氢氯噻嗪 (hydrochlorothiazide, 双氢克尿噻)
· 特点:很少引起体性低血压;很少发生耐受现象;副作用较少而轻;可单用或与其他降压药合用。
· 【抗高血压作用]】
· 使收缩压和舒张压平均降低约10%,对正常人无降压作用。
· 【降压机制】
· 用药初期:因排钠利尿作用,细胞外液及血容量降低、心输出量降低而血压降低。
· 用药数周:由于血管壁细胞内钠浓度降低而使血管平滑肌Na+-Ca2+交换减少,细胞内Ca2+浓度降低而对内源性缩血管物质反应性降低,最终使外周阻力降低。
· 此外,该药诱导动脉壁产生激肽、前列腺素等扩血管物质也可能参与降压。
· 【临床应用 】
· 单用、合用(与其他抗高血药合用)治疗各型高血压。不宜用大剂量。
· [不良反应]
· 长期应用可影响体内脂代谢而引起高脂血症、高血糖、低血钾。
· 呋塞米
· 适用于伴肺水肿或肾衰的高血压或高血压急症。
· 留钾利尿药--螺内酯、氨苯碟啶
· 适用于高血压伴低血钾症、高尿酸血症或 糖耐受较差者,或原发性醛固酮增高者;也可与噻嗪类合用。
· 但注意肾功不良者不宜用留钾利尿药。
· (二) 钙拮抗药
· 通过阻滞钙通道,使进入细胞内的钙总量减少,小动脉由此松弛,血压随之下降。
· 同时具有一定的逆转高血压所致左室肥厚作用。
· 常用药:硝苯地平、尼群地平、氨氯地平
· 具有轻度交感神经兴奋作用,可使之出现轻到中度的心率加快,有利于克服钙拮抗药减弱心肌收缩力的影响。
· 硝苯地平 (nifedipine, 心痛定)
· 为二氢吡啶类化合物。
· 【作用和应用】
· 1.对各型高血压均有明显降压效果,但对正常血压无效;
· 2.降压时伴反射性心率增加、肾素活性增加;
· 3.作用快(30分钟显效),持续时间短(约 3h,T1/2约3~4h),用药一周后还具利尿作用,但不减少血容量。
· 单用或与β受体阻断药、利尿药合用于治疗各型高血压。
· 常见不良反应:头晕、头痛,心悸、皮疹、踝部水肿,咳嗽等。不宜用于心肌缺血的高血压患者,更应避免大剂量使用。
· 氨氯地平 amlodipine
· 为新一代长效二氢吡啶类钙拮抗药。
· 起效缓和,对心脏无明显影响,主要对血管平滑肌具较高选择性,也能逆转左室肥厚。
· 用药1 ~2周内出现明显降压,6~8周达最大降压效果。
· 用于高血压;稳定型或变异性心绞痛。
· 不良反应:
· 头痛,水肿,心悸,头晕,恶心,腹痛等。少数情况下可见瘙痒,皮疹,呼吸困难,肌肉痉挛,消化不良。
· (三) 肾上腺素受体阻断药
· (1) α受体阻断药
· 哌唑嗪 prazosin
· [药理作用]
· 1.选择性阻断外周(小动脉、小静脉)血管α受体,使血管舒张,外周阻力下降而使血压下降。其效能与可乐定相似,比酚妥拉明强10倍,因而为中等偏强的降压药。
· 2.降压同时不改变心输出量,不降低肾血流及肾小球滤过率,且不伴心率增加(此与酚妥拉明不同)。
· 3.因舒张小动脉、小静脉,由此使心脏前后负荷均降低。故可使心功能降低者恢复其心功能。
· 4.可提高血中HDL浓度,因而对高血脂症患者有利。
· 【应用及注意事项】
· 适用于中型以上高血压及伴肾功能不良者。
· 与利尿药合用效果好,还可用于治疗充血性心力衰竭。
· 副作用少,且不严重。有首剂现象(体位性低血压、晕厥、心悸)。减量或睡前服可避免。
· (2) β-受体阻断药
· 普萘洛尔(propranolol, 心得安)
· 【抗高血压作用 】
· 1. 中枢β-受体阻断;
· 2. 心脏β-受体阻断;
· 3. 肾小球球旁细胞β-受体阻断(抑制肾素分泌);
· 4. 外周突触前膜β-受体阻断;
· 5.增敏压力感受器;
· 6.增加前列环素的合成而降压。
· 【临床应用]】
· 轻、中度高血压。对高血压伴心绞痛者可减少发作。
· 对心排血量偏高或肾素活性偏高者效果好。 对冠心病、脑血管病变及夹层动脉瘤性高血压尤为适用。
· 宜从小剂量开始(40~60mg),每周增加20mg,以不超过300mg为宜。
· (3) α、β-受体阻断药
· 拉贝洛尔(labetalol,柳胺苄心定)
· 对α、β受体均有阻断作用,其中对β受体阻断作用较阻断α受体强5~10倍。
· 降压作用温和,对安静时心率无明显影响,对心排血量亦无明显影响。
· 可用于各型高血压。
· (四)影响血管紧张素Ⅱ形成和作用药
· 1.血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(ACEI)
· 目前使用的有:
· 卡托普利(captopril, 开博通)
· 依那普利(enalapril,悦宁定)
· 赖诺普利(lisinopril)
· 福辛普利(fosinopril)、贝那普利(benazepril)、喹那普利(quinapril)、雷米普利(rampril)
· 群多普利(trandolapril)等。
· 【作用】
· 1. 降压
· 降低全身血管阻力、平均动脉压,对高血压具有较好的降压作用;
· 2. 改善心功能
· 降低肺楔压、右房压,左室充盈压、LVEDP、降低室壁张力,降低前后负荷而改善心脏舒缩功能,增加心输出量;
· 3.保护心肌
· 扩张冠状血管,增加冠脉流量,保护缺血心肌,减轻缺血再灌注损伤及心律失常;
· 4.利尿
· 降低肾血管阻力,增加肾血流量和肾小球滤过率而利尿;
· 5. 抑制心肌肥厚及血管重构
· 【作用机制】
· ACEI主要抑制ACE而影响RAAS系统功能
· 1.抑制整体RAAS的AgⅡ形成;
· 2.抑制局部RAAS的AgⅡ形成。此是长期用药引起降压的关键作用;
· 3.减少缓激肽的降解。
· 【临床应用】
· 各型原发性高血压,中、重度高血压宜与利尿药或β受体阻断药合用。
· 肾性高血压;
· 糖尿病肾病高血压;
· 顽固性充血性心力衰竭;
· 缺血性心肌病。
· 2.血管紧张素Ⅱ受体(AT)阻断药
· AT分为AT1和AT2两种亚型。其中AT1在血管功能的稳定性中起重要调节作用。目前药物主要作用于AT1而产生降压作用。
· 氯沙坦(losartan)
· 缬沙坦(valsartan)
· 坎地沙坦(candesartan)
· 厄贝沙坦(irbesartan)
· 依普沙坦(eprosartan)
· 替米沙坦(telmisartan)
· 洛沙坦(losartan,氯沙坦,科素亚,COZZAR)
· 【药理作用】
· 与AT1受体易逆性结合而阻断AgⅡ与AT1的结合,由此阻断AgⅡ的血管收缩效应及醛固酮分泌效应,血压由此下降。降压强度与依那普利相似。
· 一般用药后3~6周出现最大降压效应。
· 同时,具肾脏保护和脑血管保护作用,能促进尿酸排泄。
· 【临床应用】
· 用于各型高血压,心肌肥厚性心衰
· 不适用于左心收缩功能不全及进行性肾损害的病人。
· 【不良反应】
· 偶见直立性低血压,胃肠道不适、头痛、头晕。
· 伴肾脏疾病或用留钾利尿药病人可出现高钾血症。
三、其他抗高血压药
· (一)交感神经抑制药
· 1.中枢交感神经抑制药
· 可乐定(Clonidine, 氯压定)
· [作用及应用]
· 特点:降压中等偏强、快、短;降压时伴心率减慢、心输出量降低;抑制肾素分泌;抑制胃肠道分泌及蠕动;具镇静作用。
· 适用于中度、重度高血压,与利尿药或扩血管药合用于其他药无效时,尤其适用于兼有消化道溃疡的高血压病人。
· 肌肉注射、静脉用于高血压危象;也可用于吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒治疗。
· [作用机理]
· (1)选择性激动延髓孤束核次一级神经元(抑制性神经元)突触后膜的α2受体,引起降压和镇静;
· (2)激动延髓腹外侧核吻侧端的I1-咪唑啉受体;
· (3)引起内源性阿片肽释放而使血压降低和引起镇痛;
· (4)激动外周交感神经突触前膜的α2受体及相邻的I1-咪唑啉受体。
· [不良反应]
· 口干,嗜睡,心率下降,偶有直立性低血压、水、钠储留。撤药征候群。
· 莫索尼定(moxonidine)
· 激动延髓腹外侧核吻侧端I1-咪唑啉受体而降压。
· 用于轻、度、中度高血压。
· (二)神经节阻断药:美加明、咪噻吩。
· (三)影响去甲肾上腺素能神经递质药:利血平、胍乙啶。
· (四)血管舒张药
· 1.直接舒张血管药
· 肼屈嗪(hydralazine, 肼苯哒嗪)
· [作用与应用]
· 扩张小动脉而降压。与其他降压药合用于度中以上高血压。如与受体阻断药、利尿药等合用。
· 硝普钠(sodium nitroprusside)
· 扩张小动脉而降低后负荷,减少回心血量而降低前负荷。对心脏、中枢神经系统无作用。
· 降压作用强、短。仅能静脉给药。静脉给药后停药2~5分钟作用消失。具有快速耐受性。
· 适用于高血压危象,还可用于顽固性充血性心力衰竭,改善冠心病患者的心绞痛。
· (五) 钾通道开放药
· 米诺地尔(minoxidil,长压定 loniten)
· 强效扩张小动脉,作用时间长,无蓄积性。
· 其血流动力学作用与肼屈嗪相似而更强。降压机制为激活血管平滑肌的ATP敏感的钾通道,促进钾外流而使细胞膜超极化,血管平滑肌由此舒张。
· 用于重度高血压及其他降压药无效时。常与利尿剂、β受体阻断剂合用。
第二十六章 治疗充血性心力衰竭的药物
第一节 CHF的病理生理学 及治疗CHF药物的分类
充血性心力衰竭( congestive heart failure, CHF ,又称为慢性心功能不全)是各种心血管、代谢性疾病导致的心肌受损而使心室肌收缩和/或舒张功能障碍的一种病理生理状态。
· 表现为对心功能的严重影响:
· ①心肌受损而致收缩性降低,心排血量减少 ; ② 由于①作用,心脏不能有效泵出血液而使残余血量增多,同时由于交感神经兴奋对血管的收缩作用使心脏射血阻力增加,由此导致前、后负荷增加;
· ③ 由于代偿性作用而使心率加快;
· ④ 前负荷增加使室壁张力增加,心室过度扩张;
· ⑤ 前述综合作用结果使心肌耗氧量增加。
· CHF的病理生理机制与多种调节机制和β受体信息转导系统变化有关:
· ① 交感神经系统激活:
· 为早期代偿机制,快速调节可使上述情况有所改善,但一定时间以后则使病情恶化,形成恶性循环;
· ② RAAS 激活:
· 为缓慢调节机制,此使血管阻力增加,水钠潴留,同样使病情恶化;
· ③精氨酸加压素(AVP)、内皮素(ET)、肿瘤坏死因子(TNFα)增多:
· 使血管收缩以维持血压但又使后负荷大大增加而恶化病情。尤其是CHF晚期发病与此关系密切;
· ④其他内源性调节变化:
· 心房利钠因子(ANF)、PGE2、PGI2 可使血管舒张,排钠利尿,改善肾血灌注状况,抑制肾素和醛固酮分泌,但此变化不足以同前述因素抗衡;内皮细胞松驰因子(EDRF,即NO)释放减少也使心衰进一步恶化;
· ⑤心肌细胞β受体密度降低,与G蛋白脱偶联,兴奋性Gs减少,抑制性Gi增加,腺苷酸环化酶减少,cAMP 含量因而下降。
· 抗心衰药分类:
· 一、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
· (一)血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(ACEI)-卡托普利等。
· (二) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂-氯沙坦等。
· (三) 醛固酮拮抗药:螺内酯。
· 二、β受体阻断药-美托洛尔、卡维地洛等。
· 三、利尿药-氢氯噻嗪、呋塞米等。
· 四、强心苷 - 地高辛等。
· 五、其他治疗CHF的药物
· (一)血管扩张药
· 硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。
· (二)钙通道阻滞药
· (三) 非强心苷类正性肌力作用药
· 1.儿茶酚胺类(β1受体激动药)- 多巴胺、多巴酚丁胺、异布帕明等。
· 2.磷酸二酯酶抑制药 Phosphodiesterase-Ⅲ inhibitor-米力农、维司力农等。
· 第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
· 一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药
· 【治疗CHF的作用机制】
· 1.抑制RAAS,降低交感神经活性而降低外周血管阻力,降低心脏后负荷。
· 2.减少醛固酮生成 ,减轻钠水潴留,降低心脏前负荷。
· 3.抑制心肌及血管重构。
· 【临床应用】
· ACEI对各阶段心力衰竭者均有有益作用,故现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床,特别是对舒张功能障碍性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。
· 常用药:卡托普利(captopril) ,依那普利(enalapril)
· 二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药
· 本类药物可直接阻断AngⅡ与其受体的结合,发挥拮抗作用。它们对ACE途径产生的AngⅡ及对非ACE途径,如糜酶(chymases)途径产生的AngⅡ都有拮抗作用;因拮抗AngⅡ的促生长作用,也能预防及逆转心血管的重构。
· 本类药物对CHF的作用与ACE抑制药相似,不良反应较少,常作为对ACE抑制药不耐受者的替代品。
· 三、抗醛固酮药
· 临床研究证明,在常规治疗的基础上,加用螺内酯(spironolacton)可明显降低CHF病死率,防止左室肥厚时心肌间质纤维化,改善血流动力学和临床症状。
· CHF时单用螺内酯仅发挥较弱的作用,但与ACE抑制药合用则可同时降低AngⅡ及醛固酮水平,既能进一步减少患者的病死率,又能降低室性心律失常的发生率,效果更佳。
第三节 利尿药
· 利尿药在心衰的治疗中起着重要的作用,目前仍作为一线药物广泛用于各种心力衰竭的治疗。
· 利尿药促进Na+、H2O的排泄,减少血容量,降低心脏前负荷,改善心功能;降低静脉压,消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。
· 对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。
· 轻度CHF:单用噻嗪类;
· 中、重度CHF:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用;
· 单用噻嗪类疗效不佳者:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用;
· 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者:静脉注射呋塞米。
· 留钾利尿药作用较弱,多与其它利尿药如袢利尿药等合用,能有效拮抗RAAS激活所致的醛固酮水平的升高,增强利尿效果及防止失钾,还可抑制胶原增生和防止纤维化。
第四节 β受体阻断药
· 心衰时应用β受体阻断药虽有抑制心肌收缩力,加重心功障碍的可能,但对卡维地洛(carvedilol)、比索洛尔(bisoprolol)和美托洛尔(metoprolol)的临床试验证明,长期应用可以改善CHF的症状,提高射血分数, 改善患者的生活质量,降低死亡率。
· 目前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭的常规用药。
· 【治疗CHF的作用机制】
· 1. 拮抗交感活性
· 使血管扩张,增加心肌血流,抑制RAS和血管加压素的作用。
· 2. 抗心律失常与抗心肌缺血作用
· 减慢心率,减少耗氧量,降低CHF猝死率。
· 3. β受体上调作用
· 【临床应用】
· β受体阻断药主要用于扩张型心肌病。
· 对扩张型心肌病及缺血性CHF,长期应用可阻止临床症状恶化、改善心功能、降低猝死及心律失常的发生率。故应注意选择适应证,应用时宜从小剂量开始,并与强心苷合并应用,以消除其负性肌力作用。宜用于心功稳定的Ⅱ-Ⅲ级CHF患者。
· 第五节 强心苷
· 强心苷(cardiac glycoside)是一类有强心作用的苷类化合物。能选择性作用于心脏并加强心肌收缩力。
· 临床主要用于治疗充血性心力衰竭(CHF)及某些心律失常。
· 【来源及化学】
· 【药理作用】
· 1. 对心脏的作用
· (1)正性肌力作用(positive inotropic action):
· 强心苷对正常心脏、衰竭心脏均有效,且呈剂量依耐性。其加强心肌收缩力的特点为:
· ① 提高收缩时的最高肌张力; 加快肌张力上升速度,使心肌收缩变得敏捷,以致收
· 缩期缩短而舒张期相对延长,回心血量增加;
· (2)负性频率作用(negative chronotropic action):即减慢心率作用。
· 治疗量强心苷对正常心率影响小,但对心功能不全伴有心率加快者,则可显著减慢心率。
· 机制:
· 压力反射增强,增加心肌对迷走神经的敏感性。
(3)对心肌电生理的影响
电生理特性
窦房结
心房
房室结
浦肯野纤维
自律性
降低
增高
传导性
加快
减慢
有效不应期
缩短
延长
缩短
· 2.对神经系统的作用
· 该药能明显增加交感神经节前、节后纤维的神经冲动发放,引起心房纤颤和室性心动过速。其减慢心率和抑制房室传导也与兴奋脑干副交感神经中枢有关。
· 同时,中毒时对视神经中枢及大脑也具明显作用。
· 3. 利尿作用
· 间接作用(心功能改善致肾血流增加)和直接作用(抑制肾小管细胞间质侧Na+-K+-ATP酶)导致尿量增加。
【临床应用】
· 1.慢性心功能不全:
· ① 对伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全疗效最好。
· ② 对瓣膜病、风湿性心脏病(高度二尖瓣狭窄的病例除外)、冠状动脉硬化性心脏病,尤其是心脏已扩大者,如高血压所引起的心功能不全也有较好的疗效。
· ③对肺源性心脏病、严重心肌损伤,或者活动性心肌炎者,如风湿活动期,甲状腺功能亢进、重症贫血以及维生素B1缺乏等疾病所诱发的心功能不全疗效比较差,且容易发生中毒。
· ④对伴有机械性阻塞的心功能不全如缩窄性心包炎、高度二尖瓣狭窄等疗效不好甚至无效。
· 2.治疗某些心律失常
· (1)心房纤颤:强心苷通过兴奋迷走神经或对房室结的直接作用,增加房室结中隐匿性传导,此外,反射性地兴奋迷走神经,从而抑制窦房结引起心率减慢。
· (2)心房扑动:强心苷可因缩短心房的有效不应期,使扑动变为纤颤。因为强心苷在心房纤颤时更易增加隐匿性传导而减慢心室率。
· (3)室上性阵发性心动过速
· 【毒性反应及其防治】
· 1.强心苷的毒性反应
· (1)胃肠道反应:
· (2)中枢神经系统反应及视觉障碍:
· (3)心脏反应:
· 强心苷中毒的主要危险是心律失常。毒性反应中约有50%的病例发生不同程度的心律失常。
· ① 快速型心律失常:
· ② 房室传导阻滞:
· ③ 窦性心动过缓:
· 强心苷引起各种心律失常与Na+- K+-ATP酶受抑制有直接关系。
· 因为Na+- K+-ATP酶的高度抑制可使心肌细胞严重失钾,从而使心肌细胞静息膜电位或最大舒张期电位变小(即负值变小),接近阈电位易被激动,提高其自律性。其次也与强心苷引起的迟后除极有关。
· 2. 强心苷中毒的预防
· (1)密切观察
· (2)注意影响心肌对强心苷敏感性增加的因素:
· ① 病理状态;
· ② 低血钾、低血镁;
· ③ 酸血症,碱血症;
· ④ 低氧
· ⑤ 老年患者;
· ⑥ 合并应用奎尼丁、排钾利尿药、维拉帕米等。
· 3. 强心苷中毒的治疗
· 对于房性、房室结性及室性心动过速,可给氯化钾口服,每次1g,每4小时一次。但补钾不可过量,以防止高血钾的产生。
· 对频发室性期前收缩、二联律、室性心动过速等用苯妥英钠有明显的疗效。
· 利多卡因对强心苷引起的严重室性心动过速和心室纤颤有较好疗效。
· 对窦性心动过缓或房室传导阻滞,可用阿托品治疗。
· 近来国外应用地高辛抗体治疗地高辛中毒已获得成功。
第六节、其他治疗CHF的药物
(一)血管扩张药
扩血管药 静脉扩张 前负荷下降
小动脉扩张
后负荷降低 心肌耗氧下降 左室舒张末压下降
心搏量增加
心力衰竭好转
· (三) 非强心苷类正性肌力作用药
· 1 儿茶酚胺类(β1受体激动药)
· 多巴胺,多巴酚丁胺,异布帕明
· 2 磷酸二酯酶抑制药 Phosphodiesterase-Ⅲ inhibitor
· 作用:
· 抑制PDE-Ⅲ的活性,减少cAMP的灭活,松弛血管平滑肌
· 代表药物:
· Amrinone 氨力农,milrinone 米力农,vesnarinone 维司力农
其他非强心苷类药物作用和应用
药物
作用
PDE抑制剂