作者单位: 300074 天津, 天津市安定医院
[作者简介]杨春强,男, 主治医师,学士学位, 主要从事精神科临床
双相情感障碍的最新研究进展
杨春强
�摘要� � 本文就双相情感障碍的定义、分类和治疗等方面的最新研究进展进行了概述。
�关键词� � 双相情感障碍 � 躁狂 � 抑郁
�中图分类号� � R749. 4 � �文献标识码� � A � � �文章编号� � 1009-7201( 2007)-06-0408-03
� � 近年来,在双相情感障碍的研究领域提出了一些
新理念,并得到了业内很多专家的认同和推崇,也进一
步提高了此类患者治疗的远期效果和生活质量,成为
情感障碍发展史上的又一亮点。现就目前双相情感障
碍的最新研究进展作一综述。
1 � 发展史
情感障碍是自古有之的一种古老疾病, 在公元前
4世纪希波克拉底就创用了 Mania 和 Melancho ly 等
术语,后人还对其可能病因作了简单朴素的唯物主义
探讨,认为抑郁症是黑胆汁所引起的,但往往把躁狂和
抑郁分开描述, 视为两种独立的疾病。1896年克雷丕
林在德法精神病学者研究基础上, 以临床病程和预后
为依据,断然把躁狂和抑郁�合二为一�,明确提出了躁
狂- 抑郁性精神病的疾病分类学的新概念。他的这个
分类观点对后世精神病学产生了深远影响, 由他命名
的躁狂- 抑郁性精神病(简称躁郁症 MD)从 50年代
开始一直应用了半个多世纪。1957年德人 Leonhard
首先对克雷丕林的躁狂抑郁症观点提出挑战,并按照
情感的相位( Polarity)特征把情感障碍分为两大类:既
有躁狂又有抑郁发作者称为双相情感性障碍( bipo lar
- disorder, BPD) ;反复出现躁狂或抑郁发作而无相反
相位者称为单相情感障碍[ 1]。60 年代为知名学者
Angst、Per ris认同后才逐渐为人接受。近 20多年来,
欧美对双相障碍进行研究的少数先驱者们, 特别是美
国的 Akiskal自 70年代以来对 BPD 进行了大量的临
床研究工作,受到了国际精神医学界的重视和赞许,并
在第 l2届世界精神病学会年会( 2002年,日本)上被授
予 Deley 奖 [ 2]。
2 � 病因学研究
本病病因复杂, 迄今还不十分清楚,一般认为与遗
传、社会心理和生物学因素有关,三者相互作用。双生
子、家系和分子遗传学研究表明,双相障碍是一种多基
因遗传性疾病, 一级亲属或直系亲属有 15%的可能性
发展为双相疾病。在父母或同胞患有双相�型障碍者
只有大约 1% ~ 5%的机会患病。父母双方患双相 �
型障碍者的患病几率为 75%。具有双相障碍家族遗
传易感性者也易患单相抑郁。此外, 在家族连续几代
人当中也可见到病情加重的趋势(遗传早现) [ 3]。社会
心理因素和遗传可影响生物因素, 应激可引起神经递
质功能紊乱。据报道生活应激事件在发病尤其是首次
发病起作用。首次发病虽终止, 但大脑生物学改变可
持续较长时间, 使患者对以后发作易感性增高。这意
味着早发现、早治疗以减少大脑生化长期改变甚为重
要。中脑边缘 DA 通路活动过度与躁狂有一定联系,
耗渴论和 DA 的 �-甲基-对位-酪氨酸可以改善躁狂症
状,或使抑郁病情恶化, DA激动剂可诱发易感患者引
起躁狂。其他递质和受体如 GABA、谷氨酸在本病病
理生理中也可能起重要作用。众所周知, 癫痫是大脑
异常放电, 有发作性和复发性特点。电生理学研究发
现其与大脑�点燃效应�( Kindling effect )有关。点燃
是一种电生理现象, 反复阈下刺激神经元,例如每天刺
激大鼠杏仁核一秒钟,开始时大鼠无任何反应,但最终
可产生一次动作电位。反复刺激大脑特定区域,最终
也可引起癫痫发作。另方面,凡对点燃有抑制作用的
药如卡马西平( CBZ) ,丙戊酸盐( VPA)都具有明显抗
癫痫作用,它们和锂盐一样对躁狂有治疗和预防作用,
被称为情感稳定剂( MS)。因而推测情感障碍发病可
能和癫痫一样与颞叶边缘点燃效应有关, 或有着某些
内在联系。此外,双相障碍与患者的人格素质亦相关,
国内任孝鹏、戴晓阳采用 NEO 人格
测查了双相
�型和双相�型患者, 结果发现双相 �型患者的乐群
性、双相�型患者的抑郁和冲动性高于对照组,而且它
的 30种特质模型以及神经质和外向性的特质模型均
不同于对照组。这和严康,蔡则环和 Hir schfeld的报
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精神医学杂志 2007 年第 20卷第 6 期 � Journal of P sychiatry , 2007, Vo l 20, No . 6
道一致。说明双相情感障碍患者比正常人情绪不稳定
和外向[ 4]。
3 � 定义及诊断
顾名思义, 双相情感障碍指兼有心境变高和变低
两极性特点,是心境在正常、高涨(躁狂)、低落(抑郁)
之间往返摆动。虽有单相躁狂(常归为双相之列) , 但
一般所谓单相一概指的是单相抑郁(重性抑郁) ,是心
境往返于正常和抑郁之间。目前各国双相情感障碍涵
盖的范围有所差异, 我国精神障碍诊断
( CCMD-
3)定义的双相情感障碍必须满足既有躁狂发作,又有
抑郁发作, 而美国 DSM- �中还包涵了单纯的躁狂发
作。根据躁狂发作的程度, 可分为双相 I型及双相 II
型情感障碍。通常不伴精神病性症状并且不危及自身
或他人的躁狂发作, 称为轻躁狂。既有轻躁狂发作,又
有抑郁发作的称为双相�型情感障碍, 以区别躁狂、抑
郁发作都典型的双相 I 型情感障碍。在 DSM- �的
诊断标准中, 轻躁狂发作的病期为 4 天以上; 而
Akiskal在临床研究中发现, 轻躁狂的发作期可以只
持续 2天; Wick 及 Angst观察其发作期的范围多是 1
~ 3天。发作期标准的缩短有利于防止对双相 �型的
漏诊, 但尚有待更深入的临床验证。双相情感障碍中
的快速循环 ( rapid cycling, RC)亚型是指一年中情感
障碍发作在 4次以上者, 临床上可观察到某些患者在
经历了几年的 RC之后,转入非频繁发作阶段, 但也有
正好相反的病例 [ 5]。
双相情感障碍亦是精神科常见病, 多发病,具有高
患病率( 0. 5% ~ 15%) , 高复发率 ( 90%) , 高致残率
( WHO列为十大致残疾病) ,高死亡率( 25%~ 50%自
杀未遂, l1% ~ 19%自杀身亡)和高同病率( 46%酒依
赖, 60%药物依赖)特点。双相情感障碍临床症状复
杂,与很多精神疾病,尤其是抑郁症、精神分裂症相混
淆(躁狂患者 50%有精神病性症状) , 极易造成漏诊和
误诊。综合西方的一些临床资料显示, BPD的首发年
龄多在 l5岁~ 20 岁, 而临床被诊断的年龄却多在 25
岁~ 30岁间,即在发病 l0年后才被确诊; 或者平均发
作 3次或经过 3名精神科医生才被明确诊断。80%的
BPD患者在确诊前曾被误诊为其他精神疾病, 其中尤
以误诊为抑郁症为多。Ghaem i等报道, 在一组连续住
院的 48 例 BPD患者中, 有 40% 曾被误诊为单相抑
郁。而这种误诊与 80 年代以前将双相 I 型 ( bipo lar
�, BP� )多误诊为精神分裂症不同, 现时的误诊主要
发生于 BPD 与抑郁障碍之间。Akiskal[ 6] 指出, BP �
型是 BPD 中最多见的临床表现型, 在临床诊断为
UPD的患者中,可能有 50% ~ 70%实为 BP �型。因
此,现时最主要的误诊是将 BP �诊断为抑郁症,造成
了 BPD的低诊断率,导致治疗不当,从而诱发躁狂,加
快循环进程使病情恶化, 因此正确认识 BPD对本病的
诊断、治疗和预后有重要理论和实际意义。
4 � 病 � 程
� � 双相情感障碍是一种以较高复发率为特征的自然
疾病,病程迁延。在美国,大约有 1%的成年人罹患双
相障碍,平均发病年龄为 l9岁。据估计, 有一次躁狂
发作史的患者中, 85% ~ 90%有重症抑郁和躁狂的多
次复发,尽管进行维持治疗,复发率仍相当高。情感发
作的复发与并发的非情感性精神病有关,主要有: 物质
依赖、精神症状表现及躁狂或分裂情感性躁狂的家族
史。迄今为止, 尚无可靠的预示复发的生物学指际。
但不完全符合情感发作标准的某些症状的频繁出现,
将会致复发率增高, 且复发率与发作间歇期症状的多
少有关。许多双相患者难以康复, 遗留不同程度的症
状。躁狂患者出院后随访发现, 29%的患者有中、重度
情感症状持续存在。另外,自杀与本病的相关性也相
当高, 据估计 1/ 4的情感障碍患者企图自杀, 近 30年
的研究发现, l0例双相患者中几乎就有 l0 例死于自
杀。由此可见, 尽管与精神分裂症比较,双相障碍预后
相对较好,但上述发现并不支持 kr aepeli提出的双相
障碍预后良好的观点 [ 7]。
5 � 治疗
20世纪 90年代后期以来, 国际上提出�双相障碍
精神药物治疗规范化程序�来指导临床治疗。我国于
2002年先后制定出�双相障碍防治
�及�双相障碍
诊疗指南�供临床医生使用。为更好地发挥指南的临
床作用,熟悉不断发展的心境稳定剂及第二代抗精神
病药在 BPD中应用的新知识很重要。因为不论 BPD
为何种临床类型, 心境稳定剂均是核心治疗药物[ 8]。
对于躁狂或抑郁发作, 该类药物具有治疗和预防复发
的作用,并且不会引起躁狂和抑郁相互转相, 也不会导
致频繁发作。目前, 公认的心境稳定剂有锂盐、丙戊酸
盐和卡马西平等 [ 9]。另外, 拉莫三嗪、加巴喷丁等一些
抗抽搐药,以及氯氮平、利培酮、奥氮平和喹硫平等非
典型抗精神病药也有一定的心境稳定剂作用[ 10]。有
一观点认为非典型抗精神病药物是潜在的心境稳定
剂,对躁狂和抑郁都有效, 一般认为氯氮平、奥氮平抗
躁狂作用优于抗抑郁作用,利培酮抗抑郁作用优于抗
躁狂作用[ 11] 。
5. 1 � 躁狂/混合性发作 � 对于轻症躁狂病例,锂盐、丙
戊酸盐或一种非典型抗精神病药物, 均可作为一线治
疗药物;而卡马西平和奥卡西平可作为换药的选择。
对于重症躁狂或混合性发作的病倒, 推荐应用一种传
统心境稳定剂(锂盐或丙戊酸盐)加一种非典型抗精神
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病药物,待病情得到控制后, 可减为一种药物维持治
疗。苯二氮 类药物可用作严重躁狂或激动病例的短
期辅助治疗。伴有精神病性症状的躁狂或混合发作
者,可首选非典型抗精神病药物。氯氮平和电抽搐治
疗( ECT )可能对难治性病例有效, ECT 也适用于双相
混合性发作。
5. 2 � 双相抑郁发作 � 锂盐或拉莫三嗪是双相抑郁发
作时的一线治疗药物。严重双相抑郁, 单用锂盐治疗
无效,可联用拉莫三嗪或帕罗西汀、安非他酮; 其它
SSRI和文拉法辛可作替换药物。对于双相 �型情感
障碍病例,抗抑郁药物有诱发躁狂的危险,故而抗抑郁
药物一般仅在早期使用. 且以 SSRI 为宜, 待抑郁有所
缓解时,可考虑换用某种心境稳定剂。抑郁伴有精神
病性症状者,在应用抗抑郁药物时,可联用抗精神病药
物,当然以非典型类,特别是利培酮和奥氮平为宜, 有
时仅需小剂量即可奏效。ECT 对抑郁症的疗效是肯
定的, 医者不应疏忘这一治疗
。当抑郁伴有自杀
危险时,实施几次 ECT 治疗常可挽救患者的生命。难
治性双相抑郁、伴有精神病性症状的抑郁均为 ECT 的
适应证。
5. 3 � 快速循环型 � 对于快速循环型患者,倾向于单一
药物治疗。丙戊酸盐或卡马西平作为一线治疗药物,
常规锂盐治疗也可见效。而拉莫三嗪可用作替换药
物。鉴于快速循环型常可为某些病理状态所促发, 如
甲状腺机能减退或某种物质滥用。故此, 应了解并针
对上述诱因进行治疗。某些药物特别是抗抑郁药物,
可增加快速循环型的危险,应予停用。
5. 4 � 维持治疗 � 双相情感障碍的维持治疗期,通常使
用情感稳定剂或非典型抗精神病药物, 不主张长期单
用抗抑郁药治疗,因后者可能诱发躁狂或形成 RC,尤
其是可能引起的 RC,难于识别和治疗。美国 APA 指
南推荐,锂盐或丙戊酸盐可作为继续/维持治疗的一线
药物,拉莫三嗪、卡马西平或奥卡西平可作为替换药
物[ 12] ; 又因 BPD是一种以循环方式反复发作的慢性
疾病,在临床实践中,维持治疗的疗程不足和剂量不足
问题较为普遍, 往往导致患者反复发作,病情迁延而影
响预后。因此我们的治疗目标, 除要解除急性期症状
以外,还必须坚持长期维持治疗,以防止疾病复发[ 13]。
对于 BPD患者,一般在第 2次发作缓解后就应进行维
持治疗。维持治疗的持续时间尚无定论, 对于多次发
作者,可考虑维持治疗 2年~ 3 年再逐渐减药。在维
持治疗期,应适当调整原治疗措施,对非心境稳定剂可
适当减少剂量或谨慎地停止。对于预防复发,以较高
的维持剂量为宜。目前, 在维持治疗的药物中,证据最
充分的是锂盐[ 14] ,它对急性躁狂发作和抑郁发作均有
效,不会引起躁郁转换,长期使用能预防复发,并能降
低患者自杀率[ 15] 。
双相情感障碍是一种需长期治疗的疾病,对患者
及其照料者可造成严重影响。双相抑郁发作的治疗与
单相抑郁症治疗不同,应考虑长期预防治疗, 同时临床
上该病的漏诊率较高。这些都应引起临床医务工作者
的重视。
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