巨细胞病毒1

null巨细胞病毒 (Cytomegaoviyns，CMV) 巨细胞病毒 (Cytomegaoviyns，CMV) 妇产科教研室 叶海鸥巨细胞病毒 (Cytomegaoviyns，CMV)巨细胞病毒 (Cytomegaoviyns，CMV)亦称细胞包涵体病毒 感染的细胞肿大，并有巨大的核内包涵体 属疱疹病毒组DNA病毒致病性 致病性 CMV我国成人感染率达95%以上 通常呈隐性感染，但在一定条件下侵袭多个器官和系统造成严重疾病 病毒可侵入肺、肝、肾、唾液腺、乳腺其他腺体，以及多核白细胞和淋巴细胞 可长期或间隙地自唾液、乳、汗、血液、尿液、精液、子宫分泌物多处排出病毒 通常口腔，生殖道，胎盘，输血或器官移植等多途径传播 巨细胞病毒感染的流行状况巨细胞病毒感染的流行状况CMV感染在全世界分布 人是CMV的唯一宿主 不同国家及不同经济状况感染率不同 成人CMV感染和免疫功能有密切关系 器官移植接受免疫抑制剂治疗者、艾滋病患者发病率高 在各种宫内感染中最多见的为巨细胞病毒 巨细胞病毒感染的流行状况巨细胞病毒感染的流行状况美国近20年的新出生的孩子有80万在宫内感染了巨细胞病毒 其中发生死亡、智力障碍、听力障碍、视力障碍等的孩子为50多万 还有12万新生儿出生后正常，但随着生长也发生了许多问题，如智力、听力、视力下降等 中国对武汉、沈阳、上海三个城市的妇女进行10年的调查 有80%以上的人在怀孕前感染过巨细胞病毒 如果控制不好就会发展为宫内感染 巨细胞病毒感染的传播途径　巨细胞病毒感染的传播途径　传染源是病人及其急性带毒者 病毒排出，可持续数周到几年 人类易于感染，属于性传播性疾病 多从精液，宫颈分泌物，泪液及粪便（口腔性欲，吻肛）感染所致 输血和器官移植引起同源性CMV感染　　 　　　　 巨细胞病毒感染降低机体免疫功能 巨细胞病毒感染降低机体免疫功能 CMV感染可引起机体的免疫功能降低 特别是细胞免疫功能下降 CMV感染对胸腺发育及脾细胞、单核吞噬细胞、NK细胞及CTL细胞的功能有着显著的影响巨细胞病毒感染的发病机制巨细胞病毒感染的发病机制初次感染后，CMV将在宿主细胞中无限期存在成潜伏状态 先天性感染的严重程度，与缺乏产生沉淀抗体的能力和T细胞对CMV的应答有关 在宿主的T细胞功能受损时-潜伏的病毒就可能复活并引起多种症候群 抗体有降低CMV感染的毒力作用 抗体有降低CMV感染的毒力作用 机体受CMV的感染后，可出现多种抗体 乳汁、宫颈分泌物、唾液中尽管有特异性抗体出现 但仍能检出CMV，说明抗体并不能阻止病毒扩散 胎儿从母体被动获得的抗体不能阻断经宫内、产道或乳汁传播的感染 研究证明抗体有降低CMV的毒力作用 　　 　　　　 巨细胞病毒感染是致畸元凶 巨细胞病毒感染是致畸元凶 巨细胞病毒是一种双链DNA病毒 人巨细胞病毒的毒力较弱，侵入机体后一般不会使器官和组织受到严重损伤 但是该病毒基因整合在受精卵细胞的相关基因后 阻止或影响后者的复制和达 最后导致不可逆的形态和结构的异常 　 巨细胞病毒感染是致畸元凶巨细胞病毒感染是致畸元凶CMV主要在孕3个月内感染致胎儿畸形 脑是巨细胞病毒最易侵袭的器官 颅内钙盐沉着、脑软化、脑积水是人巨细胞病毒感染最常见的临床表现 其后遗症也以神经系统最为严重 最常见的是智力低下、粗大运动异常、精神运动异常、感觉神经性耳聋、脉络膜视网膜炎等巨细胞病毒感染是致畸元凶巨细胞病毒感染是致畸元凶虽然在听力和神经方面明显存在着高风险，甚至可能有后遗症 只有5%的被感染婴儿会在新生儿期就表现巨细胞病毒感染征象 而90%的先天性感染的胎儿出生时无任何临床症状 因此，加强监测，尽早诊断是预防巨细胞病毒感染致畸的重要 巨细胞病毒感染是致畸元凶巨细胞病毒感染是致畸元凶初次感染巨细胞病毒的孕妇，其胎儿的感染率是30% 被感染的孕妇在分娩时有40%可传染给胎儿 如果发现孕妇体内有巨细胞病毒活跃复制，应采取果断措施，终止妊娠，以避免畸形儿出生 巨细胞病毒感染的临床表现巨细胞病毒感染的临床表现CMV在原发性感染以后排毒，往往持续数周、数月甚至数年，然后感染转为潜伏 常有复发感染伴重新排毒，甚至在原发感染后很多年，潜伏病毒再激活 也可能有不同抗原性病毒株的再感染 CMV感染的临床表现与个体免疫功能和年龄有关 不论从垂直感染、平行传播或医源性感染所出现的症状与体征都是多种多样的 【诊断】【诊断】由于巨细胞病毒感染多无明显的临床症状，故诊断比较困难。 1．分泌物涂片：寻找巨大的胞核和胞浆中含有包涵体细胞 2．病毒培养：用血液、尿液、唾液、宫颈分泌物、乳汁 3．血清学试验：直接凝集试验、补体结合试验、中和试验、PCR方法检验 4．IgM升高提示原发性巨细胞病毒感染 5.间接荧光抗体测定( IFA) ---脐血中IgM抗体测定，判断先天性巨细胞病毒感染 诊断诊断唾液、尿液、子宫颈分泌液等标本离心沉淀 将脱落细胞用姬姆萨染色镜检 检查巨大细胞及核内和浆内嗜酸性包涵体，可作初步诊断 检出率较低 诊断诊断分离培养（金） 可将标本接种于人胚肺纤维母细胞中 由于CMV生长周期长，细胞病变出现慢 为了快速诊断，可将培养24小时的感染细胞固定，用DNA探针进行原位杂交，检测CMVDNA诊断诊断酶联免疫吸附试验 （ ELISA ） 检测lgM抗体和lgG抗体 适用于早期感染和流行病学调查 LgG抗体可终身持续存在 lgM抗体与急性感染有关 诊断诊断酶联免疫吸附试验 （ ELISA ） 当单份血清标本已确定既往有CMV感染时 应当立即留血清标本，以及间隔2周、4周、8周再留血清标本 结合病毒分离可作原发感染诊断 临床标本中分离出病毒，同时抗体呈出4倍以上增加或持续抗体滴度升高，将有助于诊断诊断诊断检测细胞内抗原 用葡聚糖液提取外周血单个核细胞 制成涂片，加CMV单克隆抗体 采用免疫酶或荧光染色，检测细胞内抗原 诊断诊断免疫印迹法和分子杂交技术 直接从尿液，各种分泌物中检测CMV抗原和DNA 迅速、敏感、准确 CMV感染诊断中应注意的问题：CMV感染诊断中应注意的问题：CMV感染的诊断主要依靠实验室检查结果 因此实验室操作从试剂选用至结果判定，都需保证质量 采用国际上尚未公认的新方法时，应与“金标准”病毒分离等结果对照，考核其可靠性CMV感染诊断中应注意的问题：CMV感染诊断中应注意的问题：新生儿在娩出时，往往会在其体内混入微量母亲血液，脐带血更甚 故从脐带血或初生新生儿血中用PCR法查得CMVDNA，以示新生儿感染是不可靠的 应该再次对新生儿复查或作其他病毒学检查核实 CMV感染诊断中应注意的问题：CMV感染诊断中应注意的问题：对症状性CMV感染如肺炎、肝炎的诊断，仅依赖血清学或尿、血中病毒学检查阳性结果也欠妥当 因为这些检测结果只能表现体内有CMV存在或复制，却无定位意义 如从病变肺、肝组织中原位检测阳性则就可靠，但是实施困难 因此，应该采取肺炎患儿的下呼吸道分泌物替代或排除能够引起同样病症的其他病因和病原 类型-根据其感染的次序可分为 类型-根据其感染的次序可分为 原发感染 宿主初次感染CMV，在感染前缺乏对CMV的特异性抗体 （6个月以前的婴儿可有从母体被动获得的IgG抗体） CMV侵入宿主体内，并在宿主体内复制或潜伏，即为CMV感染。 再发感染 潜伏在宿主体内的病毒被重新激活而复制增殖 再次感染 外源性不同毒株或更大剂量的同株病毒 类型-根据宿主获得感染的时间可分为 类型-根据宿主获得感染的时间可分为 先天性感染 由CMV感染的母亲所生育的子女，于其出生14天内，证实有CMV感染 为宫内感染 围生期感染 由CMV感染母亲所生的子女，在出生14天内没有发现CMV感染，而于生后第3～12周内证实感染者 主要经产道或母乳途径获得感染 （以上两型都是原发性感染）生后感染（获得性感染） 指在出生12周后证实有感染 (出生12周内无CMV感染证据) （可以是原发感染，也可以为再发感染）分类注意 分类注意 一前瞻性观察47例由CMV感染母亲生育的子女至1周岁 其中先天性感染27.7% 围生期感染23.7% 生后感染34% 无感染14.6% 但在临床工作中，由于患儿没有从出生开始定期作过CMV检测，因此较晚就诊者很难确定为何型感染 有些先天性感染患儿，出生时没有症状，以后才出现智能减退或耳聋，故应格外重视，予以定期随访类型-根据有无症状出现可分为类型-根据有无症状出现可分为症状性感染 指出现与CMV感染相关的症状和体征 若CMV损害宿主2个或2个以上的器官、系统时又称全身性感染（多见于先天性感染） 沿用病理诊断名称即巨细胞包涵体病 若CMV损害主要集中于宿主的某一器官或系统 则可相应地称为CMV性肝炎、CMV性肺炎或传染性单核细胞增多症等 在症状性感染时，患儿体内均有病毒活动，处于产毒型感染阶段无症状性感染 指体内病毒复制状态有二种情况 ● 若足以引起靶器官或组织损害，临床表现有体征和器官功能改变，称之为亚临床型感染 ● 若未引起靶器官损害，则无相应体征和功能变化，为真正的无症状性感染 （后者是病毒处于潜伏状态或呈不全感染） 先天性感染 （宫内感染）先天性感染 （宫内感染）① 母为原发感染时，30％—40％胎儿被感染 但仅5％—10％新生儿出生时出现多器官、多系统受损症状 其中20％—30％于新生儿期死亡 主要死于DIC，肝功能衰竭或继发严重细菌感染 其余大部分有后遗症。 90％出生时无症状者中 10％—15％以后将出现后遗症 ② 母为再发感染时 仅1％的胎儿被感染 且新生儿出生时无症状 　　先天性感染 （宫内感染）先天性感染 （宫内感染）常见的临床症状 早产 宫内发育迟缓 黄疸、肝脾肿大、肝功能损害 皮肤淤斑、血小板减少 贫血 脉络膜视网膜炎、脑钙化 腹股沟疝等 极低出生体重儿CMV肺炎可引起慢性肺部疾病 常见的后遗症 智力低下 运动障碍 癫痫 牙釉质钙化不全 感觉神经性耳聋围产期感染围产期感染产妇泌尿道和宫颈排出CMV 则分娩时婴儿经产道可被感染 多数和症状轻微或无临床症状的亚临床床感染 有的有轻微呼吸道障碍或肝功能损伤 儿童及成人感染儿童及成人感染通过吸乳、接吻、性接触、输血等感染 通常为亚临床型 有的也能导致嗜异性抗体阴性单核细胞增多症 由于妊娠，接受免疫抑制治疗，器官移植，肿瘤等因素激活潜伏在单核细胞、淋巴细胞中病毒 引起单核细胞增多症、肝炎、间质性肺炎、视网膜炎、脑炎等 细胞转化和可能致癌作用细胞转化和可能致癌作用经紫外线灭活的CMV可转化啮齿类动物胚胎纤维母细胞 在某些肿瘤如宫颈癌、结肠癌、前列腺癌、Kaposis肉瘤中CMV DNA检出率高，CMV抗体滴度亦高于正常人 在上述肿瘤建立的细胞株中还发现病毒颗粒 提示CMV与其疱疹病毒一样，具有潜在致癌的可能性 治疗治疗由于CMV感染患者大多处于潜伏感染状态 即使CMV在体内复制活动，也多为无症状性感染 目前又无有效、安全的抗CMV药物 故对CMV感染的治疗，仍限于症状性感染时的对症处理 防治原则防治原则更昔洛韦因有骨髓抑制等毒副作用，因此只能在症状性感染时谨慎使用 丙氧鸟苷(ganciclovir DHPG)有防止CMV扩散作用 与高滴度抗CMV免疫球蛋白合用，可降低骨髓移植的CMV肺炎并发症死亡率 耐丙氧鸟苷的CMV感染，可选用磷甲酸钠 能持久地减少CMV扩散，但效果比前者差 国外研制CMV病毒活疫苗，能诱导产生抗体但排除疫苗的致癌潜能，有待解决 巨细胞病毒感染的治疗措施巨细胞病毒感染的治疗措施巨细胞病毒感染治疗的这些药物并不能解决根本问题，往往停药后病毒又潜伏地回升 鉴于此种病毒可能作为艾滋病的病因之一 最近，美国学者研制出两种活疫苗 一种是由AD169菌株研制成的 另一种是从TOWn菌株制成的 已明显表现出有抗巨细胞病毒的效能，CMV抗体升高，导致免疫功能增强积极预防巨细胞病毒感染积极预防巨细胞病毒感染(1)进行有意识的身体素质的锻炼，提高机体免疫机能及抗病能力 (2)对于孕妇或有慢性消耗性疾病，免疫力低下等患者要注意保护，使她们远离传染源 (3)注意环境卫生，饮食卫生 (4)乳汁中巨细胞病毒阳性者，不应哺乳 (5)免疫防治，尚在研究和探索中积极预防巨细胞病毒感染积极预防巨细胞病毒感染CMV引起细胞内感染后，灭活疫苗无明显预防的作用 减毒活疫苗可使被接种者产生抗体，并产生对CMV的细胞免疫，减少症状性CMV感染的发生 CMV高价免疫球蛋白对血清CMV阴性的骨髓移植受者的症状性CMV感染，有一定的保护作用，但不能预防再感染 在接触患儿尿液或唾液后应仔细洗手，以预防后天性CMV感染 巨细胞病毒感染妊娠期处理 巨细胞病毒感染妊娠期处理 1.于妊娠早期确诊孕妇患巨细胞病毒感染 应立即行人工流产终止妊娠 或等待至妊娠20周时抽取羊水或脐静脉血检查特异性IgM 若为阳性应中断妊娠进行引产，以免出生先天缺陷儿 巨细胞病毒感染妊娠期处理巨细胞病毒感染妊娠期处理2.于妊娠晚期感染巨细胞病毒或从宫颈管分离出病毒，无需特殊处理 妊娠足月临产后，可经阴道分娩 因胎儿可能已在宫内感染巨细胞病毒 由于新生儿尿液中可能有CMV，故应使用一次性尿布，或用过的尿布做消毒处理巨细胞病毒感染妊娠期处理巨细胞病毒感染妊娠期处理3.乳汁中检测出巨细胞病毒的产妇，应停止哺乳，改用人工喂养为宜 巨细胞病毒感染妊娠期处理巨细胞病毒感染妊娠期处理4.抗病毒药物对巨细胞病毒感染孕妇并无实际应用价值 阿糖胞苷和阿糖腺苷8-10mg/(kg.d)静脉滴注可能有效 大剂量干扰素能抑制病毒血症，使病情见好转 nullnull