狂犬病暴露人群门诊登记表

狂犬病暴露人群门诊登记 县(区) 乡（镇）门诊 填表年月： 年 月 填表人签字： 编号 姓名 性别 年龄 被伤地点 被伤日期 暴露 伤口 处理 被动免疫 疫苗 接种日期（yyyy-mm-dd） 伤人动物 备注 部位 分级 自行 门诊 种 厂 批号 D0 D3 D7 D14 D28 加 名 类 免疫 转 类 家 强 称 别 史 归                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       填表说明： 1、“暴露部位”包括：1 头面、2 颈部、3 躯干、4 手臂、5 手部、6 下肢膝以上、7 下肢膝以下。       2、“暴露分级”分为三类：Ⅰ度：被犬舔过无开放性伤口的健康皮肤和粘膜；Ⅱ度：裸露的皮肤或粘膜被轻轻咬过，表面划伤，但没有破口； Ⅲ度：任何部位的皮肤或粘膜，一处或多处被咬破或抓穿。 3、“伤人动物类别”包括：疯动物、可疑疯动物、正常动物（家养、无主动物、野生动物）、不知道等。 4、伤人动物“转归”包括：1如常、2打死、3失踪、4病死、5宰杀、6其他（请注明）。