失眠从脾胃论治

· 56· 山 西 中 医 2011年 8月第 27卷第 8期 SHANXI J OF TCM Aug．2011 Vo1．27 No．8 · 随 笔 · 失眠从脾胃论治 郭月平 摘要：分析失眠的病因病机，认为脾 胃功能失调亦是重要因素，例举气滞中焦、心脾血虚、痰热内扰、肝 胃郁热、胃阴不足 5个证型的证治要点，并举 2则验案予为例证 ，同时指 出失眠从脾胃论治的局限性 ，倡导辨证论治和行为干预的综合疗法。 关键词：失眠；脾 胃；辨证论治 中图分类号：R575．2 文献标识码：A 文章编号：1000—7156(2011)08—0056—02 失眠，是指经常性地不能够获得正常的睡眠为特点 ， 现为不易入睡 ，或睡中反复苏醒 ，或早醒不能够再 睡， 甚至彻夜不能入睡，严重影响患者的生活质量。中医称之 为不寐、不得卧、不得眠或目不暝。自《内经》以来，历代医 家对失眠之病机多有阐述，有心神之说，有从阴阳之说，有 从营卫之说，亦有从肝。肾论治者，不一而足 j。笔者据多 年临床观察 ，脾胃功能失调所致之失眠亦不少见，以此论 治，多获良效，现介绍如下。 1 理论溯源 《灵枢经 ·大惑论》较为详细地论述了“目不瞑”的病 机，认为“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳，则阳气满， 阳气满，则阳跷盛；不得入于阴，则阴气虚，故目不得瞑 矣。”说明了“失眠乃人体阴阳不交，而神不安其室”的病 理变化。阴阳者，心肾之所主也，所以交通者，盖脾胃之斡 旋也。唐容川指出：“水火两脏，皆系先天，人之授胎，以先 天生后天，从之既有，以后天生先天，故水火两脏全赖于 脾。”又脾气主升，胃主降，脾胃为气机升降之枢纽，水火运 行之通道。《四圣医源》谓：“脾为己土，以太阴主升，胃为 戊土，以阳明为降⋯⋯中气者合济水火之机。”此诚精妙之 论也。 故而中焦气机之逆乱，往往致阴阳之不能顺接，以至 于不寐。《素问 ·逆调论篇》日：“不得卧而息有音者，是阳 明之逆也。足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳 明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行。阳明逆不得从 其道，故不得卧也。《下经》日：胃不和则卧不安，此之谓 也。”究其病因病机，张景岳论述甚精：“不寐证虽病有不 一 ，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。 神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰， 一 由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”明确 指出了不寐证的病因不外邪气之扰、营气不足虚实两端。 “寐本乎阴”，虚者，不外血虚，阴虚耳；实者，食滞、痰阻、热 扰，均可引起胃气不和，使胃气失于和降，浊气不降，上扰 心神则产生失眠。至于治法，《灵枢经 ·大惑论》曰：“补其 不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而祛其邪。”我临床 作者简介：郭月平 (1969一)，女，吕梁市l临县 中医院 (山西 033200)。 遵其法 ，多效。秦昌遇在《症因脉治》中对“胃不和则卧不 安”论述甚详：“胸前满闷，不思饮食 ，吸气吞酸，恶心呕吐， 或头眩眼黑，卧则气逆，此 胃不和不得卧症也；胃强多食， 脾弱不能运化，停滞胃家，成痰成饮，中院之气痞塞不舒， 阳明之脉逆而不下，而不得卧作矣；右关滑大，痰多火少， 滑而若数，火痰相搏，滑大沉实，胃中食滞；右关滑大不数， 二陈平胃散加石菖蒲、海浮石最佳。滑大数实，二陈平胃 散加栀连。若大便坚结，导痰汤。胃院作痛者方可用滚痰 丸下之，甚则小 胃丹。”亦可作参考。 2 证治述要 2．1 气滞中焦：《类经 ·疾病类》：“今人有过于饱食 ，或病 胀满者，卧必不安，此皆胃气不和之故。”《素问 ·厥论篇》 也提到，“腹满腹胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧”。 李中梓《医宗必读》谓：“不寐之故，大约有五：⋯⋯一日胃 不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。”程国 彭在《医学心悟 ·不得卧》中也说：“有胃不和则卧不安者， 胃中胀闷疼痛 ，此食积也。”脾 胃居中焦之地 ，斡旋脏腑阴 阳气机，若脾胃不和则中焦升降失司，枢纽废弛百病亦自 生。本证由于食滞于胃脘，中焦运化不行，气机受阻乃至 心窍不通所致，故除不寐外，尚多有胃脘胀满，嗳腐吞酸， 大便不爽，舌苔厚腻，脉滑等症。法当消痞和胃，行气除满， 方以半夏泻心汤合枳术丸为主，可加神曲、山楂、莱菔子等 以助运化，亦可用成药保和丸。若兼有大便秘结、腹胀甚 者可酌加大黄，取承气汤之意。承气汤类方 中的主药大 黄，《本经》认为其有“推陈致新”的作用，《伤寒论》阳明病 篇就提出“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气”，由 此可知，承气汤类方不仅仅是泻下之剂，对于“胃家实”的 患者，更可以起到“和胃”的作用。 2．2 心脾血虚：因心主血，脾统血，思虑过度则伤神，暗耗 心血，心脾两虚，气血失和，无以奉养心神而致不寐。《诸 病源候论 ·虚劳不得眠候》认为，虚劳或大病之后，“脏腑 尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入 于阴，故不得眠。”《类证治裁 ·不寐》日：“思虑伤脾，脾血 亏损，经年不寐。”又日：“惊恐伤神，心虚不安。”本证辩证 之要点在于失眠外，患者多伴怔忡，健忘，惊悸，自汗，体倦， 嗜卧，少食，头昏眼花，面色萎黄，或脾虚不能摄血，致血溢 脉外及妇人月经不调，崩漏带下，或心脾作痛，低热体痛， 山 西 中 医 2011年 8月第 27卷第 8期 SHANXI J OF TCM Aug．2011 Vo1．27 No．8 ·57· 大便不调，舌淡、苔白，脉象细而无力等症状，细查之下，当 不难鉴别。我对此证习用归脾汤，中焦虚寒者可合小建中 汤。归脾汤出自宋 ·严用和的《济生方》，《医方考》云：“五 味人口，甘先入脾，参、芪、术、草皆甘物，故用以补脾；虚则 补其母，故以酸枣仁、龙眼肉、远志补心安神而补其母。”治 法上心脾同治，补其不足，以生气血，使气血调和，阴阳平 衡 ，从而神安得寐。 2．3 痰热内扰：情志抑郁不达，导致肝失条达之性，疏泄不 利，胃气亦因而不和，进而化热生痰；痰气交结，气郁日久 而化热，痰火上扰心神，遂成虚烦不眠、惊悸不宁等症。张 璐在《张氏医通》中说：“脉滑数有力不眠者，中有宿滞痰 火，此为胃不和则卧不安也。”持同样观点的还有林佩琴， 他在《类证治裁》中说 ：“盖胃气主降，若痰火阻痹则烦扰不 寐也。”此类失眠多伴烦躁 ，即前人谓之“虚烦不得眠”，舌 苔黄腻，脉滑数亦是辩证要点所在。亦有伴胸闷呕恶者， 则为或然之证。《灵枢经 ·邪客》对于此类失眠用半夏汤 并日：“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”并有具体 的药物剂量和煎服法。我于临床之中多用黄连温胆汤，本 方功能清胆和胃，除烦止呕 ，其中尤 以君药半夏可辛温通 阳，祛邪降逆 ，宣泄中阻于脾胃之痰邪，对于失眠若用之得 当，确有“覆杯则卧”的效果。若烦热明显者，可合栀子豉 汤，以增其清热除烦之功。另，临床之中，余尚多用温胆汤 治疗痰气交阻于中焦之多寐，效果亦颇佳。 2．4 肝胃郁热：《丹溪心法》说：“郁者，结聚而不得发越 也。当升者不升，当降者不降，当变化者不得变化也。”肝 气郁 而 日久 ，升降失常，一者易化火，一 者易横犯 于胃。 《素问 ·刺热论篇》日：“肝热病者⋯⋯胁满痛，手足躁，不 得安卧。”肝胃郁火，上犹神明，心神不潜以致不寐，多梦， 心烦不宁。此类失眠患者除伴精神抑郁或烦躁易怒，胸胁 胀满，不思饮食等症外，多数患者兼有反酸，口苦，脉弦数 的表现，可与他证鉴别。在治疗上当以疏肝和胃，解郁清 热为法。处方上习用丹栀逍遥散合左金丸为主方加减，肝 气郁结甚伴有胸胁疼痛者可加金铃子散，反酸甚者合乌贝 散。 2．5 胃阴不足：胃阴不足之失眠历代医家论述尚不多见， 然胃喜润而恶燥，若胃津不足，虚燥内生心神失养，则亦可 致失眠。胃失润降，则脘闷嘈杂，饥而不能食；土虚木贼， 肝火升腾，火热扰心，心阴受灼，以致不寐，多梦，心烦。其 表现除“卧不安”外，尚有心烦，口渴，小便黄短，大便干，苔 燥，脉虚数等症。本证与《份寒论》巾的太阳病过汗，伤及 胃津而“烦躁不得眠，欲得饮水”相仿，治法以养胃阴为主， 方选竹叶石膏汤加五味子。用五味子者，一者取其收摄心 神之功，一者取其与甘草相伍 ，酸甘化阴之义。 3 验案举例 例 1 石某，男，27岁，2008年5月7日初诊。 不寐3月余。患者自述经夜不寐，纳呆，胸闷呕恶，头 晕心悸，心烦，痰多色黄，舌苔黄厚而腻，脉弦滑而数。诊 为痰热内扰之不寐，处方：法夏、竹茹、石菖蒲各 12 g，陈皮、 枳实、远志各 10 g，云苓 15 g，黄连、甘草各6，生姜5片。5 剂，每日1剂，水煎服。 二诊：服上方3剂后，恶心呕吐即止。5剂后，诸症大 减，吐出黄色粘痰颇多，每日已能安寐 5 h左右，仍多梦。 效不更方，上方加生龙骨、牡蛎各 15 g，继服5剂。 三诊：药后诸症消失 ，睡眠可达 6 h以上。效不更方， 嘱二诊方继服3剂，隔日1剂巩固疗效。1月后随防，已痊 愈。 例2 刘某，女，32岁，2009年7月5 13初诊。 失眠3年余。患者述因睡眠无规律而渐至失眠，现已 不能正常工作。其间曾经多处中西医治疗，效果欠佳，近 期服用补心养血汤剂百余剂仍无疗效。现症：彻夜不寐， 神疲食少，头晕，自汗，时有心悸，舌淡、苔白微腻，脉虚缓。 患者因睡眠无规律，脾胃渐虚，前医予以金石之品以图重 镇安神，不知脾胃之气既亏，岂可以金石之品更行克伐? 及至延他医再诊，又投以大剂养血安神之品(据患者回忆， 1剂药中酸枣仁曾用至50 g)，脾胃之运化不利，如此大剂 滋腻之品入胃，更碍其气也，岂不闻“虚不受补”?终至一 误再误 ，脾 胃气虚之象尽显。遂嘱其规律生活，耐心治疗 ， 予下方：党参、炒白术各 12 g，黄芪、云苓各 15 g，陈皮、木 香、当归、白芍、远志、丹参各 10 g，柴胡、桂枝各6 g，生姜3 片，大枣5枚。1O剂，每日l剂，水煎服。 二诊：药后自汗已止，食纳、心悸好转，仍感头晕，夜晚 可入睡3 h左右，嘱其上方加天麻10 g，继服1O剂。 三诊：食纳接近正常，心悸、头晕消失，可睡眠4 h左 右，二诊需加夜交藤、合欢皮各 12 g，再进 lO剂。 四诊 ：诸症消失，入夜可睡眠6 h以上。继以三诊方加 减调治 3周后病愈。随访 3个月无复发。 4 体会 失眠颇为常见，然其病因病机甚为繁复，间有数年乃 至于数十年不愈者，治之颇为棘手。笔者所述，乃一己之 。至于临床，病机往往并不如此单一，方剂之运用宜 辨证论治，除上方外，交泰丸、黄连阿胶鸡子黄汤、半夏厚 朴汤、枕中丹、桂枝加龙骨牡蛎汤等亦是临床常用之方，至 于加减之法，此处不再赘述。针对失眠之症，除恰当选用 方药外，还须关注患者的情绪、生活起居影响睡眠的因素， 失眠患者，除胃不和则卧之不安外，心绪不宁和起居不规 律等也是重要影响因素，因此，消除导致失眠的影响因素， 再结合药物治疗，或为善法。 参考文献： [1] 张颖颖 ．中医对失眠的病机认识 [J]．光明中医，2008，32 (12)：2068—2069． [2] 李伟，李长瑾，叶人，等．中药和认知行为干预对亚健康失眠 转归的影响[J]．实用医学杂志，2010，26(9)：1648—1651． (收稿日期：2011～05—06) 本文编辑：原道昱