发热伴皮疹的诊断思路

·诊治思路· 发热伴皮疹的诊断思路 瞿 幸，张建中 ! ! 作者单位："##$## 北京市，北京中医药大学东直门医院皮肤科 （瞿幸），北京大学人民医院（张建中） ! ! 【关键词】 ! 发热；皮疹；诊断 ! ! 【中图分类号】 ! % $&"! ! 【文献标识码】 ! ’ ! ! 发热伴全身或局部皮疹是很多疾病都可能出现的症状。临 床工作中必须仔细观察皮疹的形态、分布、与发热出现的时间 顺序以及症状等，结合病史、体检和实验室检查综合，将 症状相似的疾病进行鉴别，做出正确诊断。常见的发热伴皮疹 的疾病大致可分为 & 大类。 "! 病毒和细菌感染性疾病 "( "! 水痘! 水痘多发于儿童，但也可见于成人，由水痘 )带 状疱疹病毒初次感染所致。起病急，发热，*+ , 内出现皮疹， 主要分布于头、面部及躯干，两鬓角和耳后较早出现皮疹。水 痘的皮疹特征：变化快，初起为红色小丘疹，很快变成小水 疱，部分水疱可继发脓疱，较大水疱或脓疱可见脐窝，继而点 状结痂，在同一部位的皮肤上可同时见到这 - 期皮疹，并常常 伴浅表淋巴结肿大。成人水痘症状重，高热、皮疹多。 "( *! 风疹、麻疹、幼儿急疹、传染性单核细胞增多症 ! 这 + 种病均是病毒感染引起的急性发热性皮疹性传染病。 "( *( "! 风疹：由风疹病毒感染引起。先有轻、中度发热及呼 吸道症状，" . * / 后皮肤出现粉红色小斑疹、斑丘疹，最早 见于面部，" /内蔓延至颈部、躯干、四肢，分布稀疏，有轻 微痒感。枕骨下及后颈部淋巴结肿大，白细胞总数降低，淋巴 细胞先降低，继而增高。孕妇在妊娠早期感染风疹病毒，可引 起胎儿畸形，因此，明确诊断很重要。 "( *( *! 麻疹：全身症状及皮疹均较风疹重。由麻疹病毒感染 所致。初期高热、流泪、流涕、咳嗽，* . - / 后口腔颊黏膜 出现 012345斑，第 + /开始出现皮疹，先见于耳后、发际、颜 面，迅速蔓延到颈部、上肢、躯干、下肢，为一种玫瑰红色斑 丘疹，压之褪色，分布较密，可相互融合。出疹时体温可达 +" 6，颈部淋巴结肿大，肝、脾肿大，并可伴发支气管肺炎、 中耳炎、脑炎等。血清乳酸脱氢酶升高。本病特点是体温高、 卡他症状重，皮疹密集可融合，有 012345斑。 "( *( -! 幼儿急疹：又称婴儿玫瑰疹。由人类疱疹病毒 ) 7 型 感染引起，多发生在 * 岁以下婴幼儿。突发高热，体温 -8 . +# 6以上，持续 - . & /后体温骤降，热退时全身出现淡红色 斑疹、斑丘疹，肘、膝以下及掌跖等部位多无皮疹，经 " . * / 后皮疹消退，不留任何痕迹。患儿枕后及颈部淋巴结肿大。本 病的特点是热退疹出。 "( *( +! 传染性单核细胞增多症：由 9: 病毒感染所致。中度 发热或高热，常持续 & . "# /；有弥漫性伪膜性扁桃腺炎，腭 部有淤点，全身淋巴结肿大，脾肿大；约 " ; - 患者在发病后 + .7 /出现皮疹，为躯干、上肢鲜红色麻疹样皮疹，少见猩红 热样、疱疹样、多形红斑样皮疹。淋巴细胞增多，且有大量异 常的淋巴细胞，占白细胞总数的 "#<以上。本病的特点是发 热、伪膜性扁桃腺炎、全身淋巴结肿大、有大量异常淋巴细 胞。 "( -! 病毒性出血热 ! 是一组由虫媒病毒引起的急性传染病， 包括流行性出血热、登革出血热等，以发热、出血及皮疹、休 克少尿、肾功能衰竭为主要临床特征。发热多为双峰热或持续 热；流行性出血热患者面、颈、上胸部皮肤充血潮红，眼结膜 充血，呈醉酒貌，皮肤黏膜可见出血点、淤斑。登革出血热患 者四肢、面部、腋下、软腭散在淤点、淤斑，并可出现红斑、 斑丘疹、风团样皮疹。 "( +! 猩红热! 由乙型溶血性链球菌所致的急性传染病，主要 发生于儿童，突然高热、咽痛、扁桃腺红肿，" / 后颈部、躯 干、四肢依次起疹，均为弥漫性细小密集的红斑，可见帕氏 线、口周苍白圈、杨梅舌，皮疹 += , 达到高峰，呈弥漫性的 猩红色。病程 $ . = /，皮疹依出疹先后顺序开始消退，伴糠皮 样脱屑。早期白细胞总数及中性粒细胞增加。本病的特点是高 热、扁桃腺红肿、全身呈弥漫性的猩红色皮疹。 "( &! 丹毒! 病原菌为 ’族 :型溶血性链球菌。好发小腿、颜 面，多单侧发病，足癣、鼻黏膜破损处细菌入侵是引起小腿及 颜面丹毒的原因。发病急剧，先有恶寒、发热、头痛等全身症 状；继而患处出现水肿性红斑，境界清楚，迅速扩大，红斑上 可出现水疱、血疱；自觉疼痛、肿胀、灼热，有明显的触痛和 压痛，局部淋巴结肿大，白细胞总数及中性粒细胞增多。本病 的特点是发热、单侧小腿或面部皮肤红肿热痛。 *! 变态反应性皮肤病 *( "! 药物性皮炎! 又称药疹，为药物进入体内后引起的皮肤、 黏膜的不良反应。药疹形态多种多样，其中荨麻疹样型、多形 红斑型、剥脱性皮炎型、大疱表皮松解型、泛发性脓疱型。药 疹分布广泛，可有发热、头痛等全身症状。 临床应与发热性皮疹性传染病相鉴别。药疹的特点是：有 明确的用药史，有一定潜伏期，初次用药 $ . "# / 后发病，再 次用药数小时或 " . * / 发病。皮疹骤然发生，除固定性药疹 外多呈全身对称分布，颜色鲜红，剧烈瘙痒，白细胞总数及嗜 酸性粒细胞增多。临床诊断必须根据病史、特别是用药史与皮 疹的关系综合分析判断。若感染性疾病用药后病情未能控制， 又发生了药疹，这时治疗非常棘手，需权衡利弊，谨慎用药。 *( *! 急性荨麻疹 ! 全身大片皮肤出现红色风团，瘙痒剧烈。 因急性感染等因素引起的荨麻疹，可伴有高热，白细胞和中性 ·"$+· 粒细胞均增高。临床需鉴别感染性与变态反应性荨麻疹，以便 针对病因治疗。 !" #$ 重症多形红斑$ 突然起病，高热、头痛、乏力；全身广 泛分布水肿性红斑、水疱、大疱、血疱、淤斑；口腔、鼻、 咽、眼、尿道、肛门、呼吸道黏膜大片糜烂、坏死；可伴支气 管肺炎、消化道出血、肝、肾损害等，病死率达 %& ’ (%&， 需及时抢救。本病的特点是全身症状严重，短期内进入衰竭状 态，口腔黏膜广泛受累。目前认为是严重的抗原抗体变态反 应，变应原包括：微生物、药物、肿瘤等。 #$ 自身免疫性疾病 #" ($ 系统性红斑狼疮$ 多见于 (% ’ )* 岁女性，临床症状多种 多样，+*&患者有不规则发热，+%&患者有关节疼痛、肿胀， ,*& ’+*&患者有皮肤损害，主要是：面部蝶形水肿性红斑、 严重者可发展到整个颜面、颈前 - 型区、四肢、躯干，日晒 加重；指趾屈侧、大小鱼际、甲周有紫红色斑片，毛细血管扩 张及点状出血；四肢可出现皮下结节、多形红斑、紫癜、坏死 结痂等血管炎皮损及网状青斑、雷诺氏现象；黏膜亦可出现损 害，如眼结膜炎，下唇、口腔、咽部黏膜红斑淤点、糜烂、溃 疡；同时伴发多脏器损害，如肾脏、心血管、呼吸、消化、中 枢神经、血液系统损害。抗核抗体阳性、抗 ./ 0 123 抗体阳 性、抗 423抗体阳性（56、728、79、:; 抗体等）。临床上 对原因不明的发热、皮疹患者特别是女性患者应及早做抗核抗 体等特异性检查。 #" !$ 皮肌炎$ 本病很有特点，临床表现主要为以红斑、水肿 为主的皮炎和以肌痛、肌无力为主的肌炎，常伴有不规则发 热、关节肿胀、疼痛。皮损好发于面部，可累及颈部、上胸部 -型区、肩背部、前臂、头皮，以上眼睑为中心的水肿性紫红 色斑是本病的特征性损害。慢性皮损红斑上有干燥鳞屑、伴色 素沉着及色素脱失。肌炎最常侵犯四肢近端肌群、颈部肌群、 咽喉部肌群，表现为肌肉疼痛、压痛、无力，吞咽困难、声音 嘶哑有鼻音，甚至呼吸困难、咀嚼困难、心肌炎等。实验室检 查血清肌酶增高，肌电图为肌源性损害。成人皮肌炎在 )* ’ <* 岁时高发，常并发恶性肿瘤。 #" #$ 血管炎性疾病$ 常见的有结节性红斑和变应性血管炎。 结节性红斑可能是一种免疫复合物性血管炎，病因与感染、药 物、自身免疫病等有关。好发于小腿伸侧，突然发生对称性、 疼痛性结节，略高于皮面，局部表皮紧张红肿、灼热；发病初 期有低热，少数高热达 #, ’ #+ =。 变应性血管炎常常表现为发热和皮疹，皮疹常常为多形 性，四肢多见，有风团、红斑、紫癜样，有时还可形成血疱。 多伴有关节肌肉痛、无力等全身表现。病理上可见白细胞破碎 性血管炎改变。 )$ 某些特殊性皮肤病 )" ($ 脓疱型、红皮病型银屑病$ 皮损泛发全身，常伴高热。 )" (" ($ 脓疱型银屑病$ 急性发病，在银屑病的基本损害红斑 鳞屑上及皮损周围，出现密集的无菌性小脓疱及小脓疱融合成 的脓湖，伴高热、关节疼痛肿胀。白细胞增高、血沉增快。 )" (" !$ 红皮病型银屑病$ 原银屑病皮损迅速扩大至全身皮肤 潮红、浸润明显、大量脱皮、掌跖角化，常伴发热、畏寒、头 痛等全身症状，浅表淋巴结肿大，白细胞总数增高。 )" !$ 红皮病$ 又称剥脱性皮炎，是一种严重的皮肤病，常继 发于银屑病、药物过敏、恶性肿瘤、湿疹皮炎等皮肤病。临床 特点是全身皮肤弥漫性潮红、浸润、肿胀、大量脱屑；伴寒 战、发热，水、电解质紊乱，低蛋白血症、内分泌紊乱，淋巴 结肿大，肝、脾肿大，甲损害变形等。 %$ 恶性肿瘤 %" ($ 淋巴瘤$ 何杰金病是一种原发于淋巴结的恶性肿瘤。淋 巴结肿大、间歇性发热、皮肤剧痒是本病的 # 大表现。皮肤损 害可分为特异性和非特异性两类，特异性皮损为结节、斑块、 溃疡，常见于晚期患者；非特异性皮损较多见，有红斑、苔藓 样变、麻疹样、结节性红斑、荨麻疹样及鱼鳞病样损害等。( > # 患者有发热、盗汗、体重减轻等全身症状。及时做淋巴结或 皮损组织病理检查有助于明确诊断。 红皮病性皮肤 ?细胞淋巴瘤（5@A;BC 综合征）也往往有发 热表现，全身皮肤发红、脱屑、血中可有 5@A;BC细胞。 %" !$ 恶性组织细胞增生症 $ 大多见于成年人，常急性起病， 主要表现为发热、进行性衰竭、贫血、白细胞及血小板减少， 肝、脾及淋巴结肿大。特异性皮损有红斑、丘疹、水疱、结 节、肿块、溃疡和红皮病等，皮损局限于某一部位或全身分 布。若患者发热顽固不退，伴皮疹、血细胞减少、淋巴结肿 大，应及时做骨髓及组织活检以明确诊断。 总之，皮疹是皮肤病的主要临床表现，也是很多全身性、 系统性疾病的外在表现。发热伴发皮疹时，通过对皮疹的仔细 观察、分析判断，有助于对疾病的诊断，临床切不可忽视。 （收稿日期：!**) 0 (! 0 (%） （本文编辑：裴燕） ·信息速递· 致读者 $ $ 近日，不少读者来电讲在邮局漏订了《中国全科医学》第 ( 季度刊物，问有没有补订的办法。本刊发行部现提示广大读者，如有漏订本刊者 请速汇款至本刊发行部补购，每期邮购价 D" * 元，每季度邮购价 #)" , 元（汇款附言栏务必注明补购期数及份数）。 （本刊发行部） ·!D)·