肝脏疾病的超声检

null肝脏疾病的超声检查肝脏疾病的超声检查胡福长 2011年9月重要性重要性超声的肝相当于X线的肺 范围大 多 病种杂 有盲区 容易漏误诊 受设备和主观影响 超声的特点超声的特点1、解剖固定而切面机动-无切面。 2、每一切面代表薄层组织、1/20——1/90秒的瞬时图像。 3、盲区：左肝外叶和右后上叶。 4、太胖、组织纤维化影响回声效果。 4、扫查不全、切面不到位，容易漏诊。 5、经验不够、仪器分辨力差造成误诊和漏诊。适应症适应症1、肝正常变异 2、肝弥漫性病变 3、肝囊性病变 4、肝实质性占位 5、肝周脓肿 6、肝血管性疾病 7、肝脏混合性占位二、检查内容二、检查内容1、肝大小和形态、包膜 2、肝实质结构----回声 3、肝内管道结构异常与否 4、肝内弥漫性及局灶性异常回声 5、与肝相邻相关脏器如何价值不大价值不大1、肝炎类：病毒性、药物性、中毒性。 2、肝测值不确定：儿童、婴幼儿。 3、价值不大：变异、偏大偏小。 4、“回声粗”受主观左右、个人经验、不同仪器的影响。肝大小肝大小至关重要附属——胆囊至关重要附属——胆囊胆囊壁水肿与胃底静脉同步相关。 胆囊壁水肿是鉴别腹水原因的重要佐证。 胆囊位置对肝内病变定位简单准确。 肝脏小结节对胆囊壁挤压征像：发现肝硬化、小肝癌nullnull重要附属——脾、门静脉重要附属——脾、门静脉脾测值小 脾测值大：查肝、门静脉 门静脉测值、分布、充填物、血流流速。nullnull肝的脏面 脏面有H形的两条纵沟和一条横沟。 肝的脏面 脏面有H形的两条纵沟和一条横沟。 nullnullnullnull左纵沟由脐静脉窝和静脉韧带构成。 横沟为第一肝门部位，有血管和胆管 通过肝脏内存在的 裂隙，将其分为五 个叶。Second porta hepatisSecond porta hepatis右纵沟由前部的胆囊窝和后部的下腔静脉窝组成，肝静脉在下腔静脉窝后上端注人下腔静脉处，即为第二肝门所在。 肝5叶、8段。肝5叶、8段。null库氏(Couinand)分段法：普外科及其他影像学检查普遍采用。膈面为S2—8段，脏面可见S1—7段。第三肝门第三肝门肝动脉肝动脉肝动脉的变异肝动脉的变异null门静脉系统门静脉系统膈下间隙：膈下脓肿发生的位置。膈下间隙：膈下脓肿发生的位置。在横结肠及其系膜与膈肌之间为膈下间隙。分为肝上间隙和肝下间隙。 镰状韧带分肝上间隙为左右肝上间隙。右肝上间隙被冠状韧带分为右肝上前和上后间隙。 肝下间隙被肝圆韧带分为左右肝下间隙，左肝下间隙被小网膜和胃分为左下前和左下后间隙。共七个小间隙。超声检查肝脏的：超声检查肝脏的方法：B超（二维图像）。 CDFI。 Pw：速度、RI等测量。 超声造影：国内多用SonoVue。 三维超声。 术中超声。 介入超声。 腹腔镜超声。 弹性成像技术：西门子和日立的仪器。肝实质肝实质正常：均匀、管道清晰、自然，包膜光滑、门静脉血流随着呼吸改变null肝脏血管：肝脏血管：门静脉：入肝血流：空腹、仰卧位检查。随呼吸有轻微波动。参考正常值：正常内径小于1.3cm，20—30cm/s 小于15cm/s为减低。 肝动脉：较细。入肝血流。正常小于3mm。峰值流速正常值：25—75cm/s。个体差异较大。 肝静脉：正常为离肝血流。多为三相频谱（HVo型）。三个波分别为S、D及A波。受呼吸及心房压力的影响 。肝硬化时血流频谱波动性减低、较平直。肝静脉频谱肝静脉频谱肝动脉频谱肝动脉频谱门静脉频谱门静脉频谱CDFI检查的注意点：CDFI检查的注意点：彩色取样框的大小。 彩色取样框位置的影响。 PRF及壁滤波的调节。 增益的大小。 PW测速时：声束与血流的夹角（≤60°），可通过改变体位和扫查方位实现。肝弥漫性病变肝弥漫性病变1、肝硬化 2、脂肪肝 3、血吸虫肝 （不具价值：肝炎类）nullnullnullnullnullnullnull检测内容检测内容肝大小和形态 肝回声 胆囊 脾脏 门静脉系统 肝动脉慢性肝病及肝硬化的测量慢性肝病及肝硬化的测量1. 肝脾大小：肝右叶最大斜径，脾脏厚度及长度。 2. 门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉内径。 3. 门静脉系统血流方向就、流速及流量等。 4. 肝动脉血流：VPS、RI。 5. 胆囊壁厚度。 6、腹水、肝回声、肝形态、包膜等肝弥漫性病变-肝硬化肝弥漫性病变-肝硬化不均匀、粗、结节、肝包膜不光滑； 肝脏缩小、门静脉增粗，血流流速低，血流方向改变。 肝硬化：门静脉高压： 肝硬化：门静脉高压： 门静脉系统血管扩张：门静脉主干增宽：≥1.3cm。脾静脉≥0.9cm，肠系膜上静脉≥0.7cm。 侧枝循环开放：脐静脉、胃左静脉开放，脾肾静脉开放，胃底食道下端静脉扩张等。 可伴门静脉海绵样变，肝动脉增粗。 伴随其他表现：门静脉血栓等。肝硬化：门静脉海绵样改变肝硬化：门静脉海绵样改变门静脉海绵样改变门静脉海绵样改变门静脉海绵样改变门静脉海绵样改变肝硬化：胃左静脉曲张肝硬化：胃左静脉曲张肝硬化：脐静脉开放肝硬化：脐静脉开放nullnull肝脏弥漫性改变-脂肪肝肝脏弥漫性改变-脂肪肝病理： 肝内脂肪浸润过量，脂肪滴散布在肝组织和肝细胞内。 肝细胞肿大，出现类脂空泡，甚至类似脂肪细胞。 脂肪肝：分轻、中、重3度 肝大、回声细密增高、强，后场衰减、血管受压，显示不清。 脂肪肝脂肪肝非均匀性脂肪肝非均匀性脂肪肝null肝弥漫性病变-血吸虫病肝脏肝弥漫性病变-血吸虫病肝脏慢性血吸虫肝: 肝实质网络状、鱼鳞状结构。 肝内门静脉分支管腔狭窄，壁增厚，回声增强，过度显示。 门静脉高压征像。肝脏血吸虫损害声像图肝脏血吸虫损害声像图null血吸虫肝改变：可以是病因和病理诊断。 影响肝小叶、叶间隙，纤维组织增生，假小叶形成。 声像图特征性改变：肝形态失常，因纤维增生肝呈网络状、龟壳样改变。肝内钙化点肝内钙化点注意与肝内胆管结石的鉴别。肝局灶性改变肝局灶性改变1、实质性：良性、恶性？准确的方法为超声造影。 2、液性：囊肿、脓肿、血肿？ 3、混合性：炎性、损伤肝囊肿肝囊肿null肝脓肿肝脓肿膈下脓肿：膈下脓肿：多继发于胃肠穿孔后。较少见。为膈下间隙梭形无回声区，内可见条状、细小点状回声和气体回声。肝包虫病：肝包虫病：由细粒棘球绦虫或泡状棘球绦虫引起。有到疫区史，Casoni皮内实验阳性。我国新疆等畜牧业发达区多见。肝包虫病：囊壁增厚型肝包虫病：囊壁增厚型肝包虫病：子囊孙囊型肝包虫病：子囊孙囊型肝包虫病：内壁分离型肝包虫病：内壁分离型肝包虫病：囊壁钙化型肝包虫病：囊壁钙化型肝包虫病：实变型（感染或变性）肝包虫病：实变型（感染或变性）艾滋病：艾滋病：由于免疫力低下，可发生肝脏炎变和肿瘤样病变。艾滋病：局限性炎症艾滋病：局限性炎症艾滋病：弥漫性炎症艾滋病：弥漫性炎症艾滋病：结节样改变艾滋病：结节样改变艾滋病：肝肿瘤艾滋病：肝肿瘤肝癌：肝癌：大体病例理：分结节型、巨块型和弥漫型。弥漫型应注意与肝硬化的鉴别。 肝癌：肝癌： 原发性多有肝硬化背景，AFP增高，可伴声晕。肿块多血供丰富，可检出高速高阻动脉频谱，RI≥0.6。肝动脉增粗，血流加速。F 36 Ca1、3，Hm2F 36 Ca1、3，Hm25722、f 45，normal before 6m/2003-9-225722、f 45，normal before 6m/2003-9-222003-9-222003-9-22肝Ca肝Ca肝Ca肝Ca转移性肝癌转移性肝癌血管瘤：由小到大，回声有由高向低的趋势。 血管瘤：由小到大，回声有由高向低的趋势。 5668、m\57血管瘤血管瘤血管瘤血管瘤3078肝错构瘤肝错构瘤肝错构瘤：与高回声血管瘤鉴别点：小儿多见，后方回声衰减。血管瘤后方回声多轻度增强。肝腺瘤：肝腺瘤：肝腺瘤：青年女性多见，与雌激素增高有关，与口服避孕药有关 。肝炎性假瘤：肝炎性假瘤：多呈葫芦状或哑铃状。CDFI：内多无血流信号。肝脏炎性假瘤肝脏炎性假瘤肝结核肝结核多呈椭圆形低回声或无回声区，边界欠清。后方回声稍增强。伴肝外结核，抗结核治疗有效。肝局灶性结节性增生（FNH）肝局灶性结节性增生（FNH）非肿瘤性病变。为肝细胞和胆管上皮局限性增生性病变。无包膜。结节内有星状瘢痕呈强回声。CDFI：典型病例可见粗大动脉血管扭曲进入结节中心，分支血流呈轮辐状分布。FNHFNH肝静脉肝静脉扩张：心功能不全，肝后上段下腔静脉梗阻、第二肝门阻塞。 狭窄：肝内静脉狭窄、血拴 变窄：肝肿大、脂肪肝、弥漫性肝癌nullnull门静脉门静脉门静脉高压 门静脉变性 门静脉拴塞：恶性、良性？ 门静脉高流量 门静脉侧枝循环形成 门-腔静脉分流（TIPSS)nullnullBudd—Chiar综合征：Budd—Chiar综合征：分型： 肝静脉阻塞型：肝内交通支形成。 下腔静脉阻塞型：栓塞或隔膜。 混合型。Budd—Chiar综合征：Budd—Chiar综合征：Budd—Chiar综合征：肝静脉阻塞Budd—Chiar综合征：肝静脉阻塞胆管胆管1、肝内胆管扩张：是肝外梗阻最直接证据，是黄疸鉴别的重点。 2、肝外胆管：肝总管、胆总管、壶腹部、胰腺头部。肝脏特殊检查肝脏特殊检查肝脏实性占位定性困难时用： 介入超声： 细胞学针吸活检。 组织学穿刺活检。 超声引导诊断和治疗。 超声造影。 超声弹性成像：用于肝纤维化分度及占位性病变的诊断等。融合导航技术肝病治疗融合导航技术肝病治疗是最近兴起的新技术： 融合：US+CT/US+CT+MRI图像同时在一台仪器上显示。 导航：介入技术在CT+US的动态图像上同步显示。肝脏影像检查概况：肝脏影像检查概况：肝脏的医学影像方法 X-放射：CT 核医学、 核磁共振 超声：二 维—彩色多普勒----超声造影等 脂肪肝背景下的肝内结节脂肪肝背景下的肝内结节该病变性质？诊断注意点及体会：诊断注意点及体会：扫查应全面：强调多角度、多方位、多切面探查。 肝脏疾病种类多，部分病变声像图表现类似，定性诊断困难，尤其是实性占位。 结合临床、实验室和其他影像检查结果，综合分析。 脂肪肝背景下肝内占位定性较困难。 肝硬化背景下肝内结节的诊断应小心，对稍强回声结节下血管瘤诊断应慎重。 对拿得准的诊断的可下得较肯定；对不能肯定的，尤其是实性占位定性诊断困难可先下病变物理性质，如实性、混合性或囊性占位，再按考虑的疾病排序，并写上“？”。如：肝右叶实性占位：血管瘤？炎性？？。 追踪随访疑难病人，总结经验教训，不断提高诊断准确率。