炎症性肠病的影像学诊断

诊断学理论与实践2008年第7卷第1期 炎症性肠病(inflammatoryboweldisease,IBD)是一种病 因不明的慢性非特异性肠道炎症性疾病,包括克罗恩病 (Crohn’sdisease,CD)和溃疡性结肠炎 (ulcerativecolitis, UC)。影像学检查是诊断 IBD的重要手段,目前主要包括 X 线钡剂检查和 CT、MRI,其不仅可确诊 IBD、鉴别 CD与 UC, 还能评价病变的累及范围和严重程度;判断有无肠外并发 症,并对临床疗效进行随访。 各种肠道影像学检查前受检者都必须进行严格准备, 包括禁食、导泻,必要时还需灌肠以清洁肠道。肠腔的良好 扩张充盈是影像学诊断的关键。根据患者不同情况需通过 口服法或插管法引入各种肠道对比剂,以扩张肠腔、映衬肠 壁[1]。合理应用低张药物可抑制肠道蠕动,消除运动伪影,并 保持肠腔良好充盈。 X线钡剂检查与IBD现 X线钡剂检查通常是诊断 IBD和判断病变累及范围的 首选,尤其在显示肠道黏膜病变时优于 CT及 MRI,但 其在诊断肠外病变如瘘和脓肿时灵敏度低,且患者受辐射 的剂量较大。 小肠 X线钡剂检查主要有口服法(全消化道钡餐检查) 及插管法[即插管法小肠钡剂灌肠检查(smallbowelenema, SBE)]2种。全消化道钡餐检查是一种临床应用最早、最普 遍和最简便安全方法,也是小肠疾病的常规初查手段,此法 易为患者接受,可观察小肠动力学改变,并对炎症性病变和 肿瘤性病变进行筛检。 SBE又分为稀钡法、气钡法、水钡法、甲基纤维素混悬钡 法等[2]。目前采用较多的稀钡小肠造影法是经口将导管插过 Treitz韧带后,连续灌注18%(W/V)的低浓度稀钡混悬液,灌 注速度约为 100mL/min,而合适的灌注速度是决定造影成 败的关键。当钡头到达回盲部后,肌肉注射20mg低张药物 (如山莨菪碱),使小肠蠕动减少,再辅以压迫法,即可仔细 观察各段小肠的肠壁和黏膜情况,并常可见右半结肠充盈 显示(见图1)。总稀钡灌注量为800～1500mL,检查时间一 般为20～30min。SBE在显示细小病变及梗阻性病变方面优 于口服法,但该方法的技术要求较高,且患者有一定不适感。 结直肠 X线钡剂检查通常采用逆行灌注气钡双对比造 影法,自肛门插入肛管后,经肛管注入 70%～80%(W/V)硫酸 钡混悬液约300mL,如结肠特别冗长者可适当增加用量,再 注入空气约700～1000mL。 一、CD的X线表现 早期 CD可见小肠黏膜皱壁增厚、变平或拉直,病变进 一步发展可形成小的浅表溃疡,表现为靶心样钡斑,后期溃 疡进一步扩大,形成匍行性和裂隙样溃疡,与肠管纵轴平 行,X线表现为肠腔内纵行带状存钡区。小肠黏膜皱壁消失, 溃疡周围黏膜呈小息肉样增生,呈现典型的鹅卵石样充盈 缺损,即“卵石征”(见图2A)。严重时溃疡可穿透肠壁则形成 瘘道(见图2B)。病变继续发展可进入狭窄期,可见管腔挛缩 变形,肠壁僵硬,不规则狭窄。多节段发病和跳跃式分布是 本病的特征之一。 二、UC的X线表现 1.肠管改变:肠管僵直,呈铅管状,结肠袋变浅,甚至 A:肠管粗细不均,呈跳跃性分布,黏膜增粗紊乱,局部肠管系膜侧 肠壁僵硬,对侧假憩室样袋状膨出(长箭头示),肠腔内“卵石征”(短 箭头示);B:回盲部末端回肠窦道形成(箭头示) 图2 小肠CD的SBE BA 小肠充盈扩张良好,肠管柔软,肠腔粗细均匀,黏膜皱襞呈环形 图1 正常小肠SBE ·综述· 炎症性肠病的影像学诊断 成 芳, 钟 喨 (上海交通大学医学院附属仁济医院放射科,上海 200001) 关键词:炎症性肠病; 影像学; 诊断 中图分类号:R574.62 文献标识码:C 文章编号:1671-2870(2008)01-0089-04 89· · JDiagnConceptsPract2008,Vol.7,No.1 消失。若炎症常累及直肠,则骶骨前间隙增宽(宽度超过 1.5cm)。局限性肠腔狭窄大多发生在直肠和乙状结肠。 2.黏膜改变:病变早期黏膜粗糙,病程较长时,结肠黏 膜上可见许多细小、分布较均匀的斑点状密度增高影。 3.黏膜面溃疡:大小、形状、深度不一的多发性溃疡是 CD特有的 X线征象,轻者溃疡较表浅,重者可形成边缘溃 疡,呈锯齿状,深入到黏膜下的损害则形成揿扣样外观(见 图3),较深的溃疡还可呈烧瓶状。但UC所致的溃疡扩展至 浆膜层或引起肠瘘极少见。 4.黏膜面假性息肉和炎性息肉:急性发作期可出现假 息肉,多见于左半结肠,息肉多无蒂,大小从数毫米至1cm。 CT检查与IBD表现 CT检查可清晰显示 IBD的黏膜外改变和肠外并发症, 全面显示小肠及结肠受累情况,准确评估炎症的活动性[3], 但 CT横断面扫描在判断受累肠段的具体定位方面较局限, 且患者受X线辐射剂量较高。 CT检查的胃肠道对比剂目前主要分为气体和阴性、中 性、阳性对比剂 4类,其中以水作为中性对比剂最为常用; 气体主要用于胃和结肠的仿真内镜 (virtualendoscopy,VE) 检查。阴性对比剂有脂肪乳剂、牛奶、塑料微粒、微气泡、植 物提取物等。在溶液内掺人水溶性碘剂的阳性对比剂,能清 晰显示肠腔结构,对发现梗阻点、小溃疡、穿孔、瘘道等方面 很有价值;但高密度的阳性对比剂可能会掩盖黏膜层,不利 于肠壁和病灶的强化效果判断。 小肠 CT检查的对比剂引入可选用插管灌注 [即 CT灌 肠(CTenteroclysis,CTE)]或口服 2种方法,而结肠 CT检查 多采用插管灌注[CT结肠造影(CTcolonography,CTC)]。多层 螺旋 CT的扫描范围从膈顶至耻骨联合,包括平扫和增强。 CT增强一般常规进行两期扫描,包括 20～30s的动脉期扫 描,以黏膜强化为主;50～70s的静脉期扫描,则可见肠壁全 层强化。 CTE检查先采用鼻-空肠管插管至 Treitz韧带后注入对 比剂,常用 0.5%(W/V)甲基纤维素水溶液(中性对比剂)或 1%(W/V)稀钡混悬液(阳性对比剂)为对比剂,再选取最优 化的CT扫描技术进行动态增强检查和图像重建。CTE检查 综合了小肠插管灌注法和传统 CT扫描的各自优势,可同时 显示管腔内、外的病变,准确判断 IBD是否存在肠腔狭窄、 瘘管和脓肿形成及炎性肿块等并发症,评估受累肠段的炎 症活动程度[3～6]。 CTC检查前即刻经肛门灌注适量空气(1000～1500mL), 以受检者有腹胀感为度,并通过定位像评价结肠充气程 度。CT扫描完毕后在工作站上进行薄层重建,可采用多种 图像后处理方式,如多平面重建(multi-planarreconstruction, MPR)、表面遮蔽显示(shadedsurfacedisplay,SSD)、容积再 现(volumerendering,VR)和 VE,获得二维或三维图像,从多 角度、多方位观察肠壁、肠腔或肠外病变,形成全面的结肠 影像[7]。 一、CD的CT表现 1.肠壁增厚:回肠末端和回盲瓣是小肠肠壁增厚的最 常见部位,约见于90%的CD患者。任何部位的肠壁增厚达 4～5mm以上即为异常,超过 6mm更具诊断价值,有时甚至 可达10～20mm(见图4),肠壁增厚以系膜侧为主。 2.黏膜强化:肠壁黏膜强化与病变的活动性相关,强化 类型可分为 ①A型 多层状 (“靶征”);②B型 两层状 (“双晕征”),伴明显黏膜强化及低密度黏膜下层(见图 5); ③C型 两层状、无黏膜强化;④D型 肠壁均匀强化、无分 层状。A型和B型提示 CD处于活动期,C型和 D型提示为 炎症静止期[8]。 3.肠系膜血管改变:“木梳征”提示肠壁炎症充血水肿 和肠腔周围血管聚集扩张,是CD活动期的特征之一。 4.淋巴结肿大:肠系膜内结节数量增多,直径超过5mm, 提示CD为活动期[9]。 5.肠外并发症:包括肠系膜蜂窝织炎、瘘管、窦道或脓 CT横断位(A)和斜矢状位(B)示:直乙结肠管壁明显不对称增厚,最 厚处达25mm 图4 结肠CD的CT表现 BABA X线钡灌双对比造影仰卧位(A)和俯卧位(B)示:左半结肠管壁僵硬 呈铅管样,结肠袋消失,肠壁毛糙伴多发溃疡 图3 结肠UC 空肠管壁节段性增厚呈“双晕征”,局部肠腔狭窄 图5 小肠CD的CT表现 90· · 诊断学理论与实践2008年第7卷第1期 肿形成、肠穿孔、肠狭窄等继发性受累改变[10]。 二、UC的CT表现 1.结肠壁增厚:是 UC最显著的 CT改变,表现为结肠 壁增厚程度较轻,一般厚度为 6～10mm,且具连续、对称、均 匀和浆膜面光滑的特点,这是 UC区别于 CD或其他结肠病 变的关键[11]。 2.黏膜面改变:早期黏膜受累,CT可无异常表现,采用 注气法和结肠重建(如 VE)可更好地显示黏膜病变,如多发 小溃疡和炎性息肉。 3.肠管形态改变:病变区肠管出现肠腔狭窄、肠管僵直 及缩短等表现,同时伴结肠袋、半月皱襞的变浅或消失。 4.肠系膜改变:肠系膜密度增高、模糊,血管束边缘不 清,沿肠系膜血管束分布的淋巴结肿大。 5.肠壁分层现象:有时可见 “靶征”或“双晕征”,但此征 象并非UC的特异性表现。 MRI检查与IBD表现 近年,随着MRI技术迅猛发展,快速扫描、脂肪抑制、快 速动态增强技术被广泛应用,MRI胃肠道口服对比剂和血 管内注射对比剂不断完善,MRI在 IBD影像学诊断中的作 用日益加大。与CT相比,MRI具软组织对比良好、可多方位 显像、无放射线接触等优点。MRI诊断准确度与CT相似,但 在评价炎症活动度方面,MRI能比CT提供更多信息。 常用的 MRI胃肠道口服对比剂分为阳性和阴性两类, 对比剂的选用主要取决于患者的临床病情、特殊病理改变 及MRI扫描技术等[12]。阳性对比剂能缩短T1和T2值,使肠 腔呈高信号,一般由 20%甘露醇及温水配成 2.5%～5%的等 渗甘露醇混合液。阴性对比剂主要是缩短 T2值,使肠腔呈 低信号,主要包括水剂、粘土混合物、硫酸钡混悬液、超顺磁 性微粒(OMP)等,其中水剂目前应用较多,其主要特点是简 便、易行、有效,利于区分肠腔、肠壁和肠周脂肪。 在 MRI扫描序列中,T2WI图像的肠壁结构显示清楚, 加用脂肪抑制序列反而使肠壁显示不清,但其显示肠腔和 肠系膜血管纹理更清晰。T1WI图像显示肠壁结构欠佳,但 脂肪抑制 T1WI序列特别适用于钆-二乙烯三胺五乙酸(Gd- DTPA)增强检查,对疑有肠外病变的患者还需追加 T2WI脂 肪抑制序列扫描。冠状位重度T2WI脂肪抑制的水成像序列 能突出显示肠腔形态,三维重建图像可连贯和全面地展示 消化道结构,便于病变肠段定位(见图6)[13]。 磁共振小肠灌肠造影(MRenteroclysis,MRE)是小肠影 像学检查新技术。与CTE一样,MRE也采用鼻-空肠插管引 入对比剂,该方法综合了小肠灌肠和横断位 MRI图像的优 势[14]。研究表明,MRE在诊断CD方面具有与SBE相同的检 出率、定位和评估炎症累及范围的能力,对检出深度溃疡的 灵敏度达90%,但其容易漏诊浅表溃疡等早期病变[15]。MRE 的真稳态进动快速成像(true-FISP)序列对 CD特征性的透 壁异常,如肠壁增厚、线状溃疡和卵石样改变等显示清晰, 脂肪饱和快速小角度激发(FLASH)序列对CD炎症活动性评 价可提供更多信息,表现为肠壁和系膜淋巴结显著强化[16-18]。 此外,true-FISP序列和脂肪饱和 FLASH序列增强检查能有 效鉴别肠壁内脂肪沉积和肠壁水肿[15]。 一、CD的MRI表现 1.肠壁强化增加:可为均匀强化,也可呈分层状,表现 为炎性的黏膜层和浆膜层呈高信号改变,水肿的黏膜下层 和肌层呈相对低信号,这种“高低高”的分层强化特点是炎 症活动期的特异表现。 2.肠壁增厚:肠壁偏心性增厚,以系膜侧肠壁为主是 CD的特点; 3.肠管外病变:表现为肠系膜血管增生(见图 7),深度 溃疡可穿透肠壁,引起肠管周围的蜂窝组织炎、脂肪纤维增 生、炎性肿块甚至脓肿、瘘管等,伴肠系膜和后腹膜淋巴结 肿大。 二、UC的MRI表现 以肠壁增厚表现为主,在非活动期病例中,增厚的肠壁 呈低信号,活动性病变由于肠壁内出血,表现为黏膜和黏膜 下层在 T1WI和 T2WI图像上均为高信号[19]。MRI增强检查 时,肠壁的强化程度与炎症活动度相关。 [参考文献] [1] SchreyerAG,GeisslerA,AlbrichH,etal.Abdominal MRIafterenteroclysisorwithoralcontrastinpatients withsuspectedorprovenCrohn’sdisease[J].ClinGas- troenterolHepatol,2004,2(6):491-497. [2] 顾海燕.小肠 X线检查[M]//戈之铮,刘文忠.小肠病 学———基础与临床.上海:世界图书出版公司,2005: 425-453. 冠状位MR水成像序列示:多发节段性肠腔狭窄 图6 小肠CDMRI表现 T2WI脂肪抑制序列MRI,肠系膜纠集,系膜血管明显增多 图7 小肠CD的MRI表现 91· · J Diagn Concepts Pract 2008, Vol.7, No.1 [3] BodilyKD, Fletcher JG, SolemCA, et al. Crohn Disease: mural attenuation and thickness at contrast-enhanced CT Enterography--correlation with endoscopic and histologic findings of inflammation.[J]. Radiology,2006,238(2): 505-516. [4] Mackalski BA, Bernstein CN. Newdiagnostic imaging tools for inflammatory bowel disease[J]. Gut,2006,55(5): 733-741. [5] Sailer J, Peloschek P, Schober E, et al. Diagnostic value of CT enteroclysis compared with conventional entero- clysis in patients with Crohn’s disease [J]. AJR Am J Roentgenol,2005,185(6):1575-1581. [6] Vogel J, da LuzMoreira A, Baker M, et al. CTenterogra- phyfor Crohn’s disease: accurate preoperative diagnostic imaging[J]. Dis Colon Rectum,2007,50(11):1761-1769. [7]罗晓月,周康荣. CT结肠造影术四种后处理方法检查 结直肠癌的比较研究 [J].中华放射学杂志,2001,35 (10):785-788. [8] Choi D, Jin Lee S, Ah Cho Y, et al. Bowel wall thicke- ning in patients with Crohn’s disease: CT patterns and correlation with inflammatory activity [J]. Clin Radiol, 2003,58(1):68-74. [9] Lee SS, Ha HK, Yang SK, et al. CT of prominent peri- colic or perienteric vasculature in patients with Crohn’s disease: correlation with clinical disease activity and findings on barium studies [J]. AJR Am J Roentgenol, 2002,179(4):1029-1036. [10]许建荣,朱炯,龚红霞,等.胃肠道疾病的 MDCT应用 [J].中国医学计算机成像杂志,2005,11(5):335-341. [11]孙应实,张晓鹏,邵尉,等.溃疡性结肠炎的 CT表现 (附 10例报道)[J].中国临床医学影像杂志,2001,12 (4):270-272. [12] Ajaj W, Goehde SC, Schneemann H, et al. Dose opti- mization of mannitol solution for small bowel distension in MRI[J]. J Magn Reson Imaging,2004,20(4):648-653. [13]朱炯,许建荣,周滟,等.小肠克罗恩病的 MRI诊断与 小肠钡灌肠的比较分析[J].医学影像学杂志,2006,16 (5):489-491. [14] Negaard A, Paulsen V, Sandvik L, et al. A prospective randomized comparison between two MRI studies of the small bowel in Crohn’s disease, the oral contrast method and MR enteroclysis[J]. Eur Radiol,2007,17(9):2294- 2301. [15] Gourtsoyiannis NC, Grammatikakis J, Papamastorakis G, et al. Imaging of small intestinal Crohn’s disease: com- parison between MR enteroclysis and conventional ente- roclysis[J]. Eur Radiol,2006,16(9):1915-1925. [16] Prassopoulos P,Papanikolaou N,Grammatikakis J,et al. MR enteroclysis imaging of Crohn disease [J]. Radio- graphics,2001,21:S161-S172. [17] Schunk K, Kern A, Oberholzer K, et al. Hydro-MRI in Crohn’s disease: appraisal of disease activity[J]. Invest Radiol,2000,35(7):431-437. [18] Gourtsoyiannis N, Papanikolaou N, Grammatikakis J, et al. Assessment of Crohn’s disease activity in the small bowel with MR and conventional enteroclysis: prelimi- naryresults[J]. Eur Radiol, 2004, 14(6):1017-1024. [19] Carucci LR, Levine MS. Radiographic imaging of in- flammatory bowel disease [J]. Gastroenterol Clin North Am,2002,31(1):93-117. (收稿日期:2008-01-02) (本文编辑:邵文龙) 经国家有关部门批准,由上海交通大学医学院附属瑞金 医院编辑出版的《诊断学理论与实践》杂志已于 2002年向 国内外公开发行,2004年起被评定为中国科技论文统计源 期刊(中国科技核心期刊),并被国家科技部中国科技论文 与引文数据库(CSTPC)收入。 本刊的办刊宗旨是:提高读者的诊断理论水平、诊断技 能和拓宽诊断循证思路,提高综合分析能力,为疾病的诊 断、鉴别诊断、病情观察和预后判断提供依据。 本刊所刊包括病史采集、体检方法和有关疾病在放 射、超声、核医学、检验、内镜和病理检查中的表现特征和诊 断等。所设栏目包括述评、专家论坛、论著、研究、 病例分析、经验介绍、技术方法、综述和讲座等。在反映临床 诊断的基础理论、基本方法和基本技能的同时,充分反映现 代诊断学的新理论、新知识、新方法和新技术。 本刊为双月刊,大 16开,72页,采用全铜版纸,每期定 价10.00元,全年60.00元。国内统一刊号:CN31-1876/R, 国际标准刊号:ISSN1671-2870,邮发代号:4-687。 欢迎各位读者向当地邮局或直接向 《诊断学理论与实 践》杂志编辑部订阅! 本刊编辑部地址:上海市瑞金二路197号瑞金医院科教 大厦14F,邮政编码:200025 电话:021-64370045-611425,021-64374749 传真:021-64374749 E-mail:diagnrj@yahoo.com.cn 《诊断学理论与实践》杂志2008年征订启事 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ·简讯· 92· ·