经皮激光椎间盘减压术颈椎间盘突出症治疗中的应用

·!"#$· 中国临床康复 %&&% 年 ’ 月 第 ( 卷 第 !& 期 )*+,-.- /012,34 05 )4+,+634 7-*38+4+939+0,: ;3< %&&%: =04> (: ?0> !& 现代康复治疗新技术 ·继教园地·经皮激光间盘减压术在颈腰椎间盘突出症 治疗中的应用 摘要：经皮激光间盘减压术 @ ABCCD是借助超大规模集成电 路系统和激光相结合的高科技介入手术: 其创伤小: 安全性高: 操作简便。现已应用于腰椎间盘突出症、颈椎病、颈椎间盘突出 等导致的神经根受压和椎动脉供血不全及交感神经受激惹所 致的一些临床综合征: 现对其具体操作及其适应证和禁忌证做 一介绍。 关键词：经皮；激光；腰椎；颈椎；间盘突出 中图分类号：7(E!> ’ 文献标识码：F 文章编号：!(G! H ’#%( @%&&% D!& H !"#$ H &% 长期以来，人们一直期盼一种真正的微创手术来替代传统 的创伤较大、操作不当可引起并发症的开放式手术，使发病率 高、痛苦较大，甚至导致不同程度瘫痪的间盘疾病得以治愈与 康复。%&世纪中后期，椎间盘镜和经皮介入的微创性间盘切吸 镜相继问世和应用于临床。这些方法和器械虽较传统的开放式 手术方法创伤小些，但仍未达到真正意义上的微小创伤，且并 发症并没有显著降低。%&世纪 #&年代，一种高功率激光阵列技 术兼容光导纤维和激光参量计算机精密控制技术的出现，使脊 柱外科微创手术及康复技术的愿望成为现实。 ! 高功率激光系统的特点 目前，各种不同发射机制的激光发射机正在应用于脊柱疾 病的治疗与康复中，如 )I%激光、?J：KLM激光、NOA激光和半 导体激光等 P! Q，其中，性能好、应用较广的激光机主要有两种，一 种是固体激光发射装置，其代表性激光发射机是 ?J：KLM激 光，其发射介质是掺钕钇铝石榴石晶体，高压电源: "& R ’& L的 电流，激光波长 !& ($& ,S，被水强烈吸收，切割汽化效果好，但 凝固作用欠佳。工作模式 $ R ( SS，由于激光腔庞大，冷却装置 繁多，电源附件庞杂，故机重、体积均较大，不易移动。另一种是 半导体激光，其激光发射介质由二维阵列 MLTL.半导体芯片构 成的超大规模集成电路，将激光束和医用光纤高效耦合， %%& =电源，! L普通照明电源，光电转换率高，激光波长 E&’ ,S，工作模式 ! R % SS，因其为高密度超大规模集成电路所构 成，故体积小，重量轻，易于搬动。 无论那种发射机制的激光机，都是通过 $ 类工作效率达到 医疗和康复作用的：不出血组织切除 （汽化）、组织间激光疗法 （光凝固疗法）、组织焊接（融合）和光动力学疗法（ACO）。概括的 说，实际操作主要是通过激光的脉冲模式（U14.- S0J-），和利用 激光波作用、热效应进行纵向传导转换为径向散射 （J+551.+,V）， 进而使周围组织升温，导致局部组织变性、汽化或凝固直至坏 死。利用不同性能的激光机、光导纤维和不同的工作模式 H接 触式（60,9369）和非接触式（,0,W60,9369），来治疗骨科（如关节镜 手术、经皮激光间盘减压术等）、皮肤科（如纹身、胎记、血管瘤 和色斑的去除）、眼科（视网膜固定等）、肿瘤科（如肝癌、乳腺癌、 前列腺癌等治疗的诸多疾病以及利用激光热能进行组织焊接 （9+..1- X-4J+,V）等。目前，在脊柱外科疾病的治疗及康复实践 中，经皮激光间盘减压术已呈现出极大的优越性。 % 经皮激光间盘减压术 @ ABCCD 腰椎间盘突出症是一种发病率较高，严重影响人们生存质 量的常见疾病。过去多先用保守疗法，如长期卧床、理疗、按摩、 牵引、服用中西药的方法，" R ( 个月无效者，手术。其治疗时间 长、有效率低，复发率高。手术又有一定的创伤，术后卧床时间 长，且因术者技术水平不同、操作失误、解剖知识浅薄、过度扩大 手术适应证等，造成一定比率的并发症，致使一些病人道听途 说，惧怕手术。于是化学溶核术 P % Q、经皮腰椎间盘摘除术（ABC） 等介入方法则应运而生并广泛地应用 P " Q。前者由大切口变为小 切口，但神经根损伤、椎间隙感染、肠道损伤时有发生，且后果严 重；而化学溶核术疗效有待提高，并发症亦不少见。 ABCC 是通过激光热效应汽化髓核组织，降低病损间盘的 体积和间盘内压，使突出间盘组织回缩，从而达到缓解或消除 神经根压迫的目的，迄今，ABCC是侵袭最小、操作最简便、方法 最安全，名副其实的微创技术 P $ Q。 " 腰椎间盘的 ABCC技术 ABCC须在 Y线或 )O下定位及引导，作者采用 CZL正侧位 影像学定位、病人取侧卧位，患肢朝上，腰部垫腰垫、双腿屈髋、 膝。皮肤常规消毒、铺创口保护膜、局麻后，先用特细长穿刺针 （!E 号、带套管针）定位后，以棘突旁开 E 6S处为穿刺点，穿刺 针弯成半弧状刺破皮肤、皮下，骶棘肌进入椎间盘侧前方，穿入 选定的椎间盘纤维环，深入该间盘的后三分之一，将 Y光机旋 转正位观察，针头应恰在棘突投影处。拔出针芯、插入光导纤维 和三通听筒管，另一头连接在激光发射机上，踏激光机开关，发 射激光功率在 $& /左右开始听到间盘汽化的“噜噜”声，并渐渐 可嗅到间盘汽化后的臭味，达到 "&& /左右时，可在 Y线引导下 向外拔出穿刺针（激光光导纤维后移，接近突出的髓核部位，继 续将该处髓核汽化，在 $&& R ’&& /间），病人有患肢轻松、腿由 凉变热感，而髓核内液体波动声渐大。去除光导纤维，抽吸间盘 内液体，再注入庆大霉素 $万 [、地塞米松 &> ’ S4及利多卡因 %> ’ S4于间盘和肌肉通道内，拔针，贴创口贴。让病人仰卧后， 行直腿抬高试验，并听取病人症状改善情况。本组病人术前患 肢直腿抬高试验均在 $&\以下: 术后立即达 #&\以上。扶病人下 床并系以腰围 " R !’ J，术后常规静点抗生素和甘露醇 " J。" J 内生活自理，但应多卧床为宜。由于 )O能清楚地显示椎体、间 盘、椎旁软组织和椎旁血管内脏结构的解剖层面，所以进针点 和通道更精确，更安全，但单一成像和延迟成像不利于操作，且 因 )O机身遮挡，妨碍穿刺操作，放射性损伤较大，以及下级医 院无 )O机，所以不如 )臂 Y光机应用的那样广泛，但国外有许 多作者仍强调 )O引导下的 ABCC优于 Y线定位 P’ Q。不同于过去 的经皮穿刺套管方法，（过去使用的套管直径不低于 G> & SS）， 作者简介] 杨有赓 @ !#$’— D，男，辽宁辽阳人，教授，硕士，研究方向为脊 柱外科及相关分子生化基础理论。 杨有赓 @吉林大学第二医院:吉林 长春 !"&&(% D ·!"#$·中国临床康复 %&&% 年 $ 月 第 ’ 卷 第 !& 期 ()*+,-, ./01+23 /4 (3*+*523 6,)27*3*828*/+9 :2; %&&%9 /= !& ?@AA腰椎间盘穿刺针套管仅 &= &B CC粗细、可随意折弯，故行 @$ D E! 穿刺不须在髂骨上凿洞，更无刺破肠管之弊。穿刺针由头 向骶部倾斜弧形进针即可轻松刺入 @$ D E! 间盘正中间。必须强 调 F线正位显像，针头应位于棘突连线上，而侧位像应显示针 头位于椎间盘后 ! G " 处，标志穿刺针顶点恰在椎间盘正中央， 这正是 ?@AA有效地施术部位和安全区域，否则即提示穿刺针 位于椎旁软组织内，发射激光频率有可能损伤重要脏器和血 管、神经。此时穿刺针移动性大，不稳定。 H 颈椎间盘的 ?@AA技术 因颈椎间盘周围结构复杂，所以穿刺较为危险。但熟悉颈椎 解剖和富有颈椎前路手术入路经验的医生，行此操作并不困 难。皮肤常规消毒，铺消毒洞巾，肩颈垫高，使颈部过伸位 ，将气 管和食道自左向右拉过颈椎中线，食指和中指即可扪及颈椎椎 体。病人取仰卧位，F线显示正位颈椎，自下而上预定穿刺间隙 后、麻醉、用 # 号穿刺针（特制、日本 I(@产带芯套针）于颈椎棘 突连线影和间隙交点穿入预定椎间。针应从下向上斜插入 （因 上位颈椎前缘向下延伸覆盖下位椎间盘），针刺入椎间隙稍许 后观察颈椎侧位影像并缓缓进入该椎间隙靠近椎体后缘处，再 在影像引导下向前拔出，至间盘中央偏后处。针必须位于椎间 隙正中，不能偏向椎体侧，否则将烧灼软骨板并引起严重的颈 痛。进针位置正确后，拔出针芯，置入三通听筒管和光导纤维， 另一端连接激光发射机、踏激光机开关，自 !& .始逐渐增加功 率至 %&& .后即可清楚闻及汽化水声沸动，并嗅到臭味自三通 管一端溢出，最大功率可达 H&& .，病人若感头痛恶心眩晕消失， 或耳鸣重听消失，皆可停止汽化。抽吸椎间盘内黄黑色液体减 压，再注入庆大霉素、地塞米松和利多卡因合剂 % C3于椎间隙、 椎前筋膜及颈部软组织内、拔针、贴创口贴、带颈领，嘱病人下 地行走并转动颈部，观察症状改善程度，术后用抗生素及甘露醇 " J。颈椎穿刺虽较腰椎浅，但因颈椎解剖复杂，必须注意勿损伤 食管、颈动脉鞘等重要结构，为防止严重并发症，必须在 F线引 导下于棘突连线影像的正中穿入间盘。为防止脊髓损伤，必须在 F线侧位影像引导下缓慢刺入近椎体后缘，不能盲目穿刺，否则 后果难以预料。颈椎间盘多处突出或重度膨出会激惹椎旁交感 神经丛，引发椎动脉痉挛供血不足或交感神经水肿，临床会出 现以眩晕恶心甚至呕吐，常伴有耳鸣、视力下降、视物模糊、头 痛、心前区难受憋闷、心慌等一系列复杂的综合症状，（为叙述 方便简称为“颈性眩晕”）。常误诊为“美尼尔综合征”、“神经官 能症”、“神经性头痛”、“神经性耳聋”等等。本组中 !% 例，误诊及 误治长达 ’ D K 年之久，经颈椎 :6L、:6M确诊并行 ?@AA后数 分钟症状明显改善和消失。国内外尚无此种治疗方法的报道， 且疗法的安全性和简便性以及疗效的确切性与传统的横突孔 开大，钩突关节切除等方法相比具有不可比拟的优越性。因此 这是治疗颈性眩晕的一种有效的新技术和突破性进展。 $ ?@AA 技术的适应证和禁忌证 ?@AA是一项真正意义的微创手术，他的介入和应用开拓 了脊柱外科间盘疾病治疗康复新境界。但他并非万能，并非可 完全取代保守治疗和手术治疗。只有严格地掌握手术适应证和 禁忌证才能确保疗效的确切性 N’ O。 作者总结 %$H例腰椎间盘突出症 ?@AA 和 "# 例颈性眩晕、 间盘突出导致的神经根性疼痛 ?@AA治疗经验和教训，认为腰 椎间盘突出症 ?@AA技术的适应证是：P! Q 保守治疗 !个月仍无 效的单侧椎间盘突出症；P% Q中央型腰椎间盘突出症但不伴有马 尾神经损伤者；P" Q多间隙突出者，但有一两条腰神经受压者。 腰间盘突出症 ?@AA禁忌证：P ! Q突出间盘后缘骨化者或椎 体后缘骨赘形成者；P % Q 巨大的腰椎间盘突出者（中央型或单侧 型）；P " Q游离髓核疝入椎管，神经根管或后纵韧带下者；P H Q伴明 显的侧隐窝狭窄者；P $ Q伴马尾神经损伤症状和体征者；P ’ Q并存 较重的其他器官功能异常不能耐受心理刺激者。 颈椎间盘突出导致颈性眩晕综合征 ?@AA适应证：P ! Q :6L 确定有一两个间盘突出导致的颈性眩晕者；P % Q:6L确定有多间 盘突出，但其中 ! 个间盘病变较重，诱发神经根性疼痛、麻木伴 转头眩晕者。 颈椎间盘突出症 ?@AA的禁忌证：P ! Q以脊髓受损为主要临 床表现的颈椎间盘突出者；P % Q游离髓核块已疝入后纵韧带下或 椎管内者；P " Q间盘退变伴明显的椎体后缘骨赘形成者；P H Q副神 经损伤引发的颈部痉挛性抽搐者；P $ Q伴有间盘突出的后纵韧带 骨化者。 ’ 评价 ?@AA是一种治疗某些腰、颈间盘突出症的最小侵袭的微 创手术，其优点是侵袭最轻微，操作最简便，手术及康复时间最 短，住院天数最少，并发症最少，恢复正常生活最快的新方法。 术后椎管周围无瘢痕形成、无刀疤、可重复多次介入，亦为再次 手术病人提供了一个较安全、无痛苦的新途径。在治疗颈性眩 晕方面，疗效确切，方法简便安全，大有立竿见影之势。无论颈、 腰椎 ?@AA 术后，并不妨碍今后其他外科方法的介入，因此 ?@AA的临床应用必将会导致脊柱外科领域，尤其是间盘突出 症的康复学发生根本性变化。尽管 ?@AA临床疗效令人满意，操 作简便易掌握，但确切的远期疗效仍需长期大样本的随访总 结。防止不应出现的技术过失和不应有的并发症和副损伤，确 实是今后 ?@AA推广应用中的一个需要认真对待的问。 参考文献R N ! O STLU@VW :69 :M6XX> .(，EYLY I，,8 23= @2-,1 J*-5,58/C; 5/CZ21[ *-/+ /4 -;-8,C- N . O = EZ*+,9 !##H9 !#R "!# \ "%%= N % O E:LIY @= V+];C, J*--/308*/+ /4 8), +053,0- Z03Z/-0- *+ )0C2+ N . O = .M:M9 !#’H9 !KBR !"B= N " O YL.L^MIM E= ?,15082+,/0- J*-5,58/C;R 2 +,_ 81,28C,+8 C,8)/J 4/1 30C 721 J*-5 ),1+*28*/+ N . O = . I/J,+ Y/-Z9 !#B$9 $R "#= N H O (YXW AE = ?,15082+,/0- 32-,1 J*-5 J,5/CZ1,--*/+ P ?@AA Q R 8_,3‘, ;,21- a ,bZ,1*,+5, _*8) B$%Z1/5,J01,- *+ $!K Z28*,+8- N . O = . (3*+ @2-,1 :,J E01c9 !##K9 !’R "%$= N$ O UM>UL M9 ALVIV:M>> .@9 :X6IMdM:VLEE AA9 UTWV6 6A9 YX(YE(YT@V6 EY9 ,8 23= @2-,1 J*-5 J,[ 5/CZ1,--*/+= I), *CZ/182+5, /4Z1/Z,1 Z28*,+8- -,3,58*/+N.O = EZ*+,9 !##H9 !#R %&$H= P收稿日期：%&&% \ &H \ %&Q P编辑：刘 颖 Q