急性胃扩张的诊治体会及认识的重要性（附2例报告）

岭南急诊医学杂志2004年第 9卷第 4期 急性胃扩张的诊治体会及认识的重要性 (附2例) 常建星 姜 骏 李 莉 常瑞明 · 273· 摘 要 急性胃扩张是一种少见疾病，是由于各种原因导致胃的麻痹、胃内压急剧升高及胃血液动力性改变最 终引起胃的过度膨胀。由胃内压升高导致胃壁血管功障碍是急性胃扩张发病的关键因素，胃腔过度膨胀所致胃壁坏 死穿孔是急性胃扩张最严重的并发症，其死亡率极高。本文报道2例原因不明的急性胃扩张伴胃壁坏死破裂并进行 相关文献综述。 关键词 急性胃扩张；胃坏死穿孔；胃麻痹 Acute Gastric Dilatation with Subsequent Necrosis of Uncertain Etiology：a Report of Two Cases and a Review of the Literature CHANG Jian-xing，JIAN G Jun，LI Li，CHANG Rui-Ming Emergency Department，The Second Affdiated Hospital，Sun Yea-Sen Univers ，Guangzhou，510120 Abstract Acute gastric dilatation is 811 infrequent disease in which many different factom leading to anesthesia of the stomach，rapidly increasing pressure within the stomach lumen and alteration of blood dynamics of the stomach result in exceeding inflation of the stomach lumen．Gastric necrosis is the most severe consequence of acute gastric dilatation and its mortality rate is terribly hish． Vascular insufficiency secondary to increased intragastric pressure is the critical factor．We report two cases of acute gastric dilatation witII subsequent necrosis of uncertain etiology and discuss concemed with the problems． Key words acute gastric dilatation；stomach necrosis and perforation；stomach anesthesia 急性胃扩张是一较少见的疾病，多年来对其病 因、发病机制及病理生理已有了较明确的了解，胃过 度膨胀导致胃壁坏死破裂是急性胃扩张最严重的并 发症，死亡率极高。本文报道2例原因不明确的急性 胃扩张伴胃壁坏死破裂．以增加对急性胃扩张的认 识，提高早期诊断的重要性。 1 临床资料 1、1 病例1 女，63岁，退休工人，因突发上腹痛， 伴呕吐、气促4 h于2002年6月 12 13人院。患者于 发病前2 d，自觉上腹部不适，恶心，呕吐2次，量较 少。就诊前4 h(餐后 l h)突然上腹部剧痛，频繁呕 咖啡样物质，随之腹胀加重伴气促、烦躁不安，无发 热、咳嗽、胸痛和心悸。既往有多年十二指肠球部溃 疡、胆囊结石和高血压病史，多次住院治疗，长期服 作者单位：中山大学附属第二医院急诊科(510120) 用抗酸药、解痉药及降压药。查体：血压测不到，脉搏 132 ，呼吸33次／分，神志恍惚，烦躁，大汗淋 漓，呈吸气性呼吸困难，口唇紫绀，四肢冰凉，腹部高 度膨胀隆起，左上腹可触及皮下气肿，全腹压痛、反 跳痛，叩之鼓音，心肺浊音界消失，肠鸣音听不到。 WBC：8．7x109／L，中性563％，血K 2、99 mmol／L， Na+144．1 mmol／L，C1-100．8 mmol／L，血糖8、4 mmol／L， 阴离子间隙l93。腹部x线及CT均示巨大的扩张 胃及大量膈下游离气体。考虑“急性胃扩张”，立即插 胃管．见有大量气体及咖啡样胃内容物自行喷出，随 后从胃管中抽出2500～3000 mL咖啡样食物残渣及 血性胃液。经鼻胃管减压、抗休克及积极支持治疗， 病人一般情况明显好转．神志变清晰，血压 l 1／6 kPa．脉搏 1l2次／分，腹胀明显减轻，但全腹肌紧张、 压痛、反跳痛 。考虑“急性胃扩张伴穿孔”，待病情好 转l h准备手术时，病情急转，再次血压下降，呼吸 加快，腹腔穿刺抽出褐色浑浊样液体，经抢救无效死 维普资讯 http://www.cqvip.com · 274· 亡。死亡诊断为急性胃扩张伴胃壁坏死穿孑L。 1．2 病例2 女性，58岁，农民，因餐后上腹胀痛、 恶心、呕吐2 d门诊就诊，给予抗菌素和解痉药物， 症状稍减轻。次日上述症状急剧加重，并伴气促，经 腹部 x平片报告胃内积气，膈下游离气体，以“急性 胃穿孑L’’于 1993年5月21日收入院。患者既往有近 3O年的“胃病”史，长期服药治疗，2年前胃镜检查诊 断为“萎缩性胃炎，胃小弯溃疡”，未进行过正规内科 治疗。人院查体：体温 36．8，脉搏 124次／分．呼吸34 次／分，血压 12／8 kPa，明显消瘦体质，神志清，呼吸 困难，上腹部明显隆起，未见肠型，全腹肌紧张，压痛 及反跳痛，肠鸣音消失。WBC：14．7x109／L．中性 813％，血 K 3．21 mmol／L，Na 128．4 mmol／L，C1— 92．8 mmol／L，血糖7．9 mmol／L；X线可见膈肌明显 抬高，右膈下巨大游离气体。手术探查发现腹腔血性 液体，胃过度膨胀呈暗红色充血、水肿，胃小弯近幽 门处有4 cmx3 cm胃壁坏死并破溃穿孑L．胃内存留 近 1500 mL陈旧性宿食及近 2000 mL血性胃液，小 肠、大肠无异常，未见梗阻。行胃大部切除及空肠造 瘘术，术后患者一般情况未能好转，病情持续恶化， 12 h后出现血压下降，经积极抢救无效，于术后 3O h死于心肺功能衰竭。 2 讨 论 急性胃扩张是指没有幽门或十二指肠梗阻而突 然发生的胃过度扩张，一种不常见的急腹症，但病情 发展迅速，后果严重，病死率高达 2O％[ ，至今国内 已有 200多例报道。急性胃扩张伴胃壁破裂尽管少 见，但是最严重的并发症，DekkerE 11981报告急性胃 扩张胃破裂穿孔 66例，病死率高达73％。国外近 1O 年报道 2O余例急性胃扩张患者，胃壁坏死穿孑L者 5 例，4例死亡，作者所收治的2例胃壁破裂患者均死 亡。 2．1 急性胃扩张机制 目前有两种学说：一种学说 认为急性胃扩张是由于肠系膜上动脉和小肠系膜将 十二指肠横部压迫于脊柱和主动脉上所致：另一种 学说认为扩张是由于不同原因造成胃、肠壁原发性 麻痹所致[J]。胃内压的急剧升高导致胃壁血管功能 受阻是急性胃扩张发病的关键因素。由于胃张力下 降、顺应性降低及胃麻痹导致食管上括约肌松弛，吞 人的空气使得胃内压升高，胃粘膜分泌增加而进一 步影响胃壁的静脉回流，大量血浆和血液渗出使胃 高度膨胀。有报道提出胃张力下降、胃麻痹为急性胃 扩张的易感因素，胃无力可能是由于电解质紊乱如 岭南急诊医学杂志2004年第 9卷第 4期 低钾及低氯血症造成的[3]。严重的胃扩张可导致胃 壁破裂，当胃腔内压力超过胃静脉压即大于20 em H20时，胃粘膜开始缺血坏死，而胃血管本身功能障 碍不会造成坏死．实验证明了结扎四支主要动脉和 80％的胃静脉并不导致胃坏死_2， 。这进一步说明急 性胃扩张时胃壁坏死是由于胃内压升高所致。 2．2 急性胃扩张原因 早年文献报道中急性胃扩 张多发生于手术后最初几天，但由于术后的常规胃 肠减压，目前发生于手术后的急性胃扩张已很少发 生。有报道手术后引起的胃扩张只占全部的6％．而 约 80％是由于在原疾病基础上饮食过量或饮食不 当引起。导致急性胃扩张的疾病主要有神经性厌食 症，多食症、外伤、肠扭转、药物性、电解质紊乱、慢性 消耗性疾病、糖尿病、急性感染、膈疝、精神性疾病、 情绪紧张和脊柱畸形等，还有一些原因不明[ 。本文 2例患者没有文献报道的具有诱发急性胃扩张的明 显病因，例2患者仅在人院时血糖增高，但无糖尿病 病史，诊断不能肯定糖尿病。文献中未有胃、十二指 肠溃疡伴发急性胃扩张的报道。本组2例患者发病 原因可能是多因素的，有报道长期胃消化功能不良， 可能导致患者胃泵作用降低与胃收缩功能减弱．胃 幽门、十二指肠的协调活动降低．而长期的胃功能紊 乱还可能导致胃自主神经功能降低，尤其是糖尿病 患者[ ，在此基础上 ，由于患者长期的“胃病”所致的 电解质紊乱、营养不良、消瘦以及经常服用抑制胃排 空的抗胆碱能神经类药物成急性胃扩张发病的易感 因素，如果进食不当则可能诱发急性胃扩张。 2．3 急性胃扩张诊断 早期诊断很关键。临床上， 90％的急性胃扩张患者伴有呕吐及进行性胃痛．早 期可能只是轻度表现。短期内出现低血容量性表现、 呼吸困难、代谢性碱中毒以及少尿。绝大部分可发现 明显的腹部隆起，有时可叩出腹部震水音，腹部x 平片可发现胃显著扩张、积气及气液平面。如果穿 孑L。可出现皮下气肿及腹膜炎体征，x线膈下游离气 体。腹部超声波能够检查出x线不能发现的少量腹 腔游离气体_3]。应该说，急性胃扩张的诊断并不复 杂，一般基层医院即可做到，但由于该病少见，且病 程呈快速进行性发展．易造成起病开始时漏诊或误 诊。一旦发生胃壁坏死，手术成功率很低。因此，对 于年龄大、有慢性病史、消瘦、严重营养不良及长期 服用抗胆碱能神经类解痉药患者，一旦出现腹痛、腹 胀、呕吐等消化道症状，应考虑到急性胃扩张，严密 观察病情并积极进行抢救。 2．4 急性胃扩张治疗 一般采取保 (下转第279页) 维普资讯 http://www.cqvip.com 岭南急诊医学杂志2004年第9卷第4期 而提高氧分压。可能是由于胸段硬膜外阻滞了交感 神经，使节段性血管扩张明显，增加阻滞区血流量， 同时侧卧位时血液的自身重量和HPV。使通气肺血 流进一步增加，改善了通气血流比，使PaO 轻微增 加。通过本研究。我们认为，下胸段 0．5％利多卡因硬 膜外阻滞麻醉对开胸手术单肺通气期间肺内分流和 动脉血氧合并无负面影响。可安全有效的应用于临 床。 3 4 5 6 参 考 文 献 1 冯艺，孙颖，杨拔贤．硬膜外阻滞对全麻单肺通气期间肺 内分流和氧合的影响．中华麻醉学杂志，2002，22(3)： 143． 2 林文前，李伟，曾维安，等．全麻复合硬膜外阻滞对单肺 通气期间肺内分流的影响．临床麻醉学杂志，2002，18 · 279· (3)：121． 陈士寿，方能新，赵庆，等．硬膜外阻滞对单肺通气期间 动脉血氧合肺内分流的影响．临床麻醉学杂志，2002， 18(8)：432． 朱贵卿．呼吸内科学．北京：人民卫生出版社，1984．64． Frost EAM，Arancibia CT，Shuman K．Pulmonary shunt as a prognostic in head injury．J Neurosurg，1979，50：768． Isbibe Y，Shiokawa Y，Umeda T，et a1．The effect of thoracic epidural anesthesia on hypoxic pulmonary vasoconstriction in dog：an analysis of the pressm'e-flow curve．Anesth Analg，1996，82：1049． Maseda F，Vflchez E．Hypoxic pulmonary 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