慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南（试行版）

的采集方法 有 ：(1)四杯法：VB 1和 VB 2为初段尿和中段尿，对尿道和膀 胱感染有定位意义，VB 3和 EPS定位前列腺。但因其操作复 杂、耗时、费用高，一般较少采用。(2)推荐选用二杯法：只取前 列腺按摩前 中段尿(VB 2)和按摩 后尿液 (VB 3)，可获得与 四杯 法相似结果。 5 辅助检查 主要有 B超、尿流率、尿动力学、膀胱镜、尿 道镜、CT和 MRI检查等。B超检查可见前列腺回声不均匀， 钙化，结石，腺管扩张，精囊改变 ，盆腔静脉充血改变等，但不推 荐单一使用 B超检查结果作为诊断依据。上述各项辅助检查 主要用于排除泌尿生殖 系统以及盆腔脏器可能存在 的其他 疾病。 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国中西医结合杂志 2007年 11月第27卷第 11期 CJITWM，November 2007，Vo1．27．No．11 6 鉴别诊断 Ⅲ型前列腺炎需要与良性前列腺增生、睾 丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症 、神经原性膀胱 、间质性膀 胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌 、肛门直肠 疾病 、腰椎疾病 、中枢和 外周 神经病 变等可 能导 致骨 盆区域 疼 痛和排尿异常 的疾病进行鉴别 。 中医辨证 1 基本 病机 本病 病机研 究体现在 3个不 同时期 ，20世 纪 60年代以前多集中在以湿热下注为主的研究，20世纪 60年 代至 20世纪末又集中于以瘀血内阻为主的研究，20世纪末至 今，病机研究是以湿热瘀滞、肝气郁结为多。慢性前列腺炎的 病机演变多认为湿热下注多出现在病变早期，中期多为湿热瘀 阻，而后期多伴脾肾亏虚[2 ]。湿、热 、瘀、滞、虚贯穿在慢性前 列腺 炎不同阶段。 2 辨证分型 慢性前列腺炎 的证 型主要分 为基 本证 型与 复合证型。近年来一项慢性前列 腺炎证 型分布调查结果显 示 ]：本病绝大多数是复合证型，即由 2种或 2种以上基本证 型构 成，从 1 322例 资料 统计 看，湿 热 下注 (1 222例，占 92．44％)和气滞血瘀(1 124例，占85．02％)是临床最常见的基 本证型，肾阳亏虚和肝肾阴虚较为少见。出现频率最高的证型 组合是湿热下注加气滞血瘀(1 039例／1 322例，占78．59％)， 部分 患 者在 以 上两 证 基 础 上 夹 杂 肾 阳 亏虚 证 (208例／ 1 332例，占15．73％)，与传统及现代中医认识相符。结合其他 流行病学报道【8 J，充 分说 明 了慢性前 列腺 炎 的基本证 型为 ：湿 热下注 、气滞血瘀 、肝气郁结、肾阳亏虚，而复合证型为湿热瘀 滞 、肝肾阴虚。 中医证型 的诊 断标准 ：具 备下述 主症 1项 、次症 2项和 舌 脉者 ，即辨证成立 。临床科研时可 以进行量化诊 断 ：根据主症 1 项计 2分，次症、舌脉一项计 1分的原则，累计得分≥5分辨证 成立。 2．1 基本证 型 2．1．1 湿热 下 注 主症 ：小 便灼 热 涩痛 ，尿频 尿 急。次 症 ：尿 黄短赤 、尿后滴 沥 ，小便 白浊 ，阴囊潮 湿 ，心烦 口干 ，口臭 脘痞。舌脉：舌苔黄腻，脉滑实或弦数。 2．1．2 气 滞血瘀 主症 ：会 阴部 、或外 生殖 器 区 、或 下腹 部 、或耻骨上 区、或腰 骶及 肛周疼 痛 ，以上部 位 坠胀。次症 ：尿 后滴沥，尿刺痛，小便淋漓不畅。舌脉：舌质黯或有瘀点、瘀斑， 脉弦或涩。 2．1．3 肝气郁结 主症：会阴部、或外生殖器区、或下腹 部 、或耻骨 上区 、或腰 骶及 肛周 坠胀不适 ，以上部 位似 痛非痛 ， 精神抑郁。次症：小便淋漓不畅，胸闷善太息，性情急躁焦虑， 疑病恐病。舌脉：舌淡红 ，脉弦。 2．1．4 肾阳亏虚 主症 ：畏寒怕冷，腰膝瘦软或瘦痛。次 症 ：尿后滴沥，精神萎靡 ，阳痿或性欲低下。舌脉：舌淡苔薄白， 脉沉迟或无力。 2．2 复合证型 2．2．1 湿热瘀滞 主症：尿频、尿急、尿痛，排尿困难，会 阴、或肛门坠胀不适或疼痛，尿道 口有乳白色分泌物。次症：尿 不尽、尿有余沥、尿黄、尿道有灼热感 ；口苦 口干，阴囊潮湿。舌 脉：舌红 ，苔黄腻，脉弦数或弦滑。 2．2．2 肝肾阴虚 主症：腰膝瘦软或瘦痛，五心烦热，失 眠多梦。次症：小便白浊如米泔样或短赤，遗精、早泄、性欲亢 进或阳强。舌脉：舌红少苔，脉沉细或弦细。 2．3 其他证型 寒凝肝脉 、肝郁化火、肝郁脾虚、脾肾阳 虚、中气亏虚等。可根据中医辨证要素积分法进行辨证。 治 疗 治疗原则：慢性前列腺炎中医、中西医结合综合治疗主要 以改善症状为目的。在辨病辨证个体化治疗的同时，关注患者 的生活质量 和纠正不良生活方式。 1 一般治疗 健康教育、心理和行为辅导均有积极作用。 患 者应戒酒 ，忌辛辣刺激食物 ；避免憋尿 、久坐 ，注意保 暖 ，加 强 体 育锻炼 。应避 免不洁性行为和频繁性兴奋 ，鼓励 适度 的性生 活。热水坐浴有助 于缓解疼 痛症状 ，但 未生育 者要注意长 期热 水坐浴对睾丸生精功能的不良作用。规律的前列腺按摩治疗 也可明显缓解患者的不适症状。生物反馈治疗对盆底会阴肌 肉紧张、痉挛所引起的盆底、会阴部不适和疼痛也有 良好的缓 解作用。 2 西药治疗 最常用的 3种药物是抗生素、a一受体阻滞剂 和非甾体抗炎镇痛药，其他药物对缓解症状也有不同程度的 疗效 。 2．1 抗生素 目前，在治疗前列腺炎的临床实践中，最常 用的一线药物是抗生素，但目前只发现约 5％的慢性前列腺炎 患者有 明确 的细菌感染 。 Ⅱ型：根据细菌培养结果选择前列腺腺体内药物浓度较高 的敏感抗生素，常用的抗生素是氟喹诺酮类 、磺胺类等药物 ]， 其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改用 其他敏感抗生素。不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法。 ⅢA型：抗生素治疗本病大多为经验性治疗，理论基础推 测某些常规培养目前未能检测出的病原体导致了该型炎症的 发生。因此，推荐先口服氟喹诺酮类抗生素 2～4周，然后根据 疗效反馈决定是否继续抗生素治疗 ，只有在患者的临床症状确 实减轻时，才建议继续应用抗生素，推荐的总疗 程为 4～6 周 。部分患者可 能存 在沙 眼衣 原体 、解 脲 支原体 或 人 型支 原体等病原体感染，可以口服大环内酯类等抗生素治疗⋯]。 ⅢB型：不推荐使用抗生素治疗。 2．2 a一受体阻滞剂 能松弛 前列腺 和膀胱 等部位 的平滑 肌而改善下尿路症状和疼痛 ，因而成为治疗 Ⅱ型或 Ⅲ型前列腺 炎的基本药物 。可根 据患 者的个 体差 异选择 不 同的 a一受 体阻 滞剂。治疗中应注意该类药物导致的眩晕和体位性低血压等 不良反应。a一受体阻滞剂可与抗生素合用治疗 ⅢA型前列腺 炎，合用疗程应在 6周以上 12)。 2．3 非甾体抗炎镇痛药 是治疗 Ⅲ型前列腺炎相关症状 的经验性用药，其主要目的是缓解疼痛和不适。 3 其 他药 物 还可根据 临床情 况选 用植物 药 、M一受体阻 滞剂、抗抑郁药及抗焦虑药等。 4 中医辨证论治 4．1 湿热下注 治则：清热利湿。推荐方药 ：八正散(《太 维普资讯 http://www.cqvip.com · 1054· 生垦主堕匿结盒 查2007年1 月第27卷第 l1期CJITWM，NOVember 2007，Vo1．27，No．11 平惠民和剂局方》方)；推荐备选方药：龙胆泻肝汤(《医方集解》 方)；推荐中成药：宁泌泰胶囊(由四季红、芙蓉叶、仙鹤草、大风 藤、白茅根 、连翘 、三棵针组成，贵阳新天药业股份有限责任公 司产品)(1 3]，每次 1．14～1．52 g，每天 3次 VI服 。 中西医结合思路：Ⅲ型可单用中药治疗，必要时可加用西 药治疗。在辨证论治的前提下 ，可根据具体情况选用西药 ，以 提高疗效，如当VB 3细菌培养阳性时，推荐口服氟喹诺酮类抗 生素治疗至少 4～6周 ；ⅢA型VI服氟喹诺酮类抗生素 2～4 周，患者的临床症状确有减轻时，才推荐继续抗生素治疗，总疗 程为 4～6周l9 ；ⅢB型 西药 治疗还 可 根据 需要 选用 a一受体 阻 滞剂 。 4．2 气滞血瘀 治则：行气活血。推荐方药：复元活血汤 (《医学发明》方)；推荐备选方药 ：少腹逐瘀汤(《医林改错》方)； 推荐中成药 ：大黄廑虫丸，每次 3～6 g，每天 1～3次，温水服。 中西医结合思路：气滞血瘀证的辨证主症为疼痛 ，Ⅲ型单 用中药治疗 ，必要时可加用西药。可选用 a一受体阻滞剂与非甾 体抗炎镇痛药。必要时可选用抗生素。 4．3 肝气郁结 治则：疏肝解郁。推荐方药：柴胡疏肝散 (《景岳全书》方)；推荐备选方药：逍遥散(《太平惠民和剂局方》 方)合金铃子散(《太平圣惠方》方)；推荐中成药：逍遥丸，每次 6～9 g，每天 2次口服。 中西医结合思路：本证型可以单用中药治疗 ，在精神症状 较严重时，如焦虑、抑郁等，可根据临床需要选用抗抑郁药及抗 焦虑药 。适当选用 a一受 体 阻滞 剂及 非 甾体类镇 痛药 有助 于提 高疗效。 4．4 肾阳亏虚 治则：补肾壮阳。推荐方药 ：济生肾气丸 (《济生方》方)；推荐备选方药：肾气丸(《金匮要略》方)；推荐中 成药 ：右归丸(《金匮要略》方)，每服6～9 g，淡盐汤送下。还可 配合复合蛋白锌【1 ，每次 1．2 g，饭前 15 min嚼碎吞服，每天 3 次。 中西医结合治疗思路：以扶正祛邪治疗为主。 4．5 湿热瘀滞 治则 ：清热利湿，化瘀止痛。推荐方药 ： 龙胆泻肝汤(《医方集解》方)合桃红四物汤(《医宗金鉴》方)；推 荐备选方药：四妙丸(《成方便读》方)合失笑散(《太平惠民合剂 局方》方)：黄柏、苍术、牛膝 、薏苡仁、五灵脂、蒲黄。推荐中成 药：前列解毒胶囊(由水蛭、酒制大黄、益母草、蒲公英、红花、地 龙、黄芪 、当归 、白芍、鸡内金、柴胡组成，石家庄科迪药业有限 责任公司产品)【1 ，每次 1．6 g，每天 2次VI服。 中西医结合治疗思路：Ⅱ型可中西药并用，Ⅲ型单用中药 治疗，必要时可加用西药治疗。在辨证论治的前提下，如有明 确感染者可选用氟喹诺酮类抗生素口服。还可根据临床需要 选用 a一受体阻滞剂以及非甾体抗炎镇痛药。 4．6 肝肾阴虚 治则：滋阴清热。推荐方药 ：知柏地黄丸 (《医宗金鉴》方)；推荐备选方药 ：左归丸(《景岳全书》方)；推荐 中成药：大补阴丸(《丹溪心法》方)，每次 6～9 g，空腹盐白汤送 下。可配合复合蛋白锌 ¨ J，每次 1．2 g，饭前 15 min嚼碎吞服， 每天 3次 。 中西医结合治疗思路：以扶正祛邪为主。 5 外治法 (1)中药保留灌肠：在各型辨证的基础上，改 变用药途径，可进一步提高疗效，其理论依据是前列腺与直肠 之间存在特殊的静脉通道【I 。建议中药煎液 50～100 mL，温 度37～3812于睡前排便后保留灌肠。(2)栓剂塞肛：如前列安 栓(由黄柏、虎杖、泽 兰、栀子等组成，珠海丽珠 集团公司产 品) ，每天 1粒，睡前排便后塞肛。(3)中药离子导入、中药 坐浴、中药熏洗 、中药贴敷也可取得疗效。 6 针刺治疗 针刺对慢性前列腺炎疼痛症状有较好的疗 效。推荐选穴：中极、关元 、气海、次髂、中髂、下髂 别¨，或取次 髂、上髂 、中髂 、下髂、会阴、会阳等穴交替治疗 ，进针深度及运 针以患者得气舒适为度，留针 30 min，手法采用平补平泻，每周 2～3次( 。 7 物理治疗 7．1 热疗 主要利用多种物理方法所产生的热力作用， 促进前列腺组织血液循环 ，有利于消除组织水肿、缓解盆底肌 肉痉挛，有一定的缓解症状作用。经尿道、会阴途径应用微波、 射频 、激光等物理手段缺乏循证医学证据的支持。对于未婚及 未生育者不推荐。 7．2 前列腺按摩 前列腺按摩可促进前列腺血液循环、 腺体排空，促进引流 ，进而缓解慢性前列腺炎患者的症状，故推 荐为Ⅱ、Ⅲ型前列腺炎的辅助疗法，联合其他治疗可有效缩短 病程 。 临床疗效评价 中医、中西医结合慢性前列腺炎疗效研究必须经过至少 1 个月以上的严格临床试验 ，并与阳性对照药或安慰剂比较 ，记 录全部症状 、体征的变化和不 良反应 ，进行动态观测。临床评 价以NIH—CPSI评分、中医辨证评分为主要指标(见表 1)，EPS 中的各参数作为次要指标。研究结果的有效性和安全性参数 应清楚和简明，避免 2个或 2个以上的参数组合成“总指数”， 评估结果应该展示 NIH—CPSI评分表、中医辨证评分表参数变 化的绝对值和百分数。 安全性评价：血、尿、粪常规检查；心电图、肝功能 、肾功能 检查；可能出现的不 良反应及出现不 良反应的临床表现、严重 程度、发生时间、持续时间及消除的方法。 无症状型前列腺炎(Ⅳ型)：无主观症状，仅在有关前列腺 方面的检查(EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的 病理检查等 )时发现炎症证据。对此型前列腺炎一般暂不治 疗 ，应注意观察，只有 当合并男性不育或有特异性病因时才推 荐治疗 。 健康教育 1 心理因素 对于心理因素是否可以导致慢性前列腺炎 的发病至今仍有争议，但是多数学者认为心理因素可以影响慢 性前列腺炎的转归 -2 。而其与急性前列腺炎关系不大。 2 尿路感染 病原体感染是引起急性细菌性前列腺炎 (I型 )及慢性 细菌性 前列 腺炎(Ⅱ型 )的主要原 因，而尿路逆 行 感染是前列腺感染病原体的主要途径，研究发现性病后前列腺 炎的发病率明显增高【2 ，说明尿路感染与前列腺炎发病关系 密切 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国中西医结合杂志 2007年 11月第 27卷第 11期 CJITWM，November 2007，Vo1．27，No．11 表 1 慢性前列腺炎 中医辨证评分参考表 · 1055 · 临床症状 无 轻(2分) 中(4分) 重(6分) 总分 尿道灼热 口 感觉轻微口 感觉明显，但可忍受口 感觉明显，难以忍受口 尿道涩痛 口 微感涩痛口 涩痛明显，但能忍受口 涩痛明显，难以忍受口 尿频 口 增加 ，不影响日常工作口 增加，轻度影响日常工作口 增加，严重影响日常工作口 尿急 口 小便急迫 ，可忍耐口 小便急迫，可忍耐片刻口 小便急迫，迫不及待口 排尿刺痛 口 微感剌痛口 剌痛明显，但能忍受口 刺痛明显，难以忍受口 尿 尿后滴沥 口 偶有，轻微口 间断，较明显口 持续，常湿裤口 路 症 尿短赤 口 尿少色稍黄口 尿深黄而少口 尿黄赤不利口 状 尿道白浊 口 偶尔出现口 间断出现口 持续出现口 尿细 口 偶尔出现口 间断出现口 持续出现口 尿不尽 口 偶尔出现口 间断出现口 持续出现口 尿等待 口 偶尔出现口 min 间断出现口 min 持续出现口 min 尿无力 口 偶尔出现口 间断出现口 持续出现口 夜尿增多 口 偶尔出现口(次依 ) 间断出现口(次依 ) 持续出现口(次依 ) 会阴等坠胀、似痛非痛 口 偶尔出现坠胀口 间断出现，时轻时重口 持续出现，难以忍受口 放射 会阴等局部刺痛 口 偶尔出现刺痛口 间断出现，时轻时重口 持续出现，难以忍受口 痛 症状 会阴部冷痛、遇寒加重 口 偶尔出现冷痛口 间断出现，时轻时重口 持续出现 ，难以忍受口 会阴部隐痛 口 偶尔出现隐痛口 间断出现，时轻时重口 持续出现 ，难以忍受口 腰膝酸软而痛 口 晨起腰膝瘦痛，捶 可止 口 腰膝瘦痛持续口 腰膝瘦痛难忍口 早泄 口 基本成功，<2 min 乍交即泄，<0．5 min 未交即泄 性功能 阳痿 口 坚而不久口 举而不坚口 临房不举或举而即痿口 障碍 遗精 口 偶尔出现口( 一 次／B) 间断 出现口 ( 一 次／月) 持续出现口( 一 次／月) 阴囊潮湿 口 微感潮湿口 潮湿明显口 潮湿汗多口 精神抑郁 口 偶尔，不影响日常工作口 间断，轻度影响日常工作口 持续，严重影响 日常工作口 胸闷善叹息 口 偶尔出现口 间断出现口 持续出现口 疑病恐病 口 偶尔出现口 间断出现口 持续出现口 全 神疲乏力 口 精神不振，仅可轻体力口 精神疲乏，仅日常活动口 极度疲乏，四肢无力口 身 便泄稀溏 口 偶尔出现口 间断出现口 持续出现口 症 状 五心烦热 口 手足心发热 ，偶有心烦口 手足心发热，时有心烦口 手足心发烫，心烦不宁口 潮热盗汗 口 偶尔出现口 间断出现口 持续出现口 眩晕耳鸣 口 偶尔，不影响日常工作口 间断，轻度影响 日常工作口 持续，严重影响日常工作口 失眠健忘 口 偶尔，不影响日常工作口 间断，轻度影响日常工作口 持续，严重影响日常工作口 口咽干燥 口 偶尔出现口 间断出现口 持续出现口 3 生活方式 流行病学病例对照研究L2 发现 固定坐位 体位 、酗酒、长时间憋尿是慢性前列腺炎发病的危险因素。 4 中医保健 在辨证的前提下，前列腺炎患者的饮食多 以清凉、清补之品为主。煎炒油炸 、辛辣燥热之物宜禁忌或少 食。气功锻练可改善症状，在医生的指导下，通过不同的功法， 调息 、调心、调身，最终达到强身健体、治病防病的目的。 以上研究表明，临床上在治疗慢性前列腺炎时，应仔细评 价和注意患者的精神症状 ，对患者进行有针对性的心理治疗， 可有效减轻患者的心理压力，消除因身心障碍而引起的恶性循 环，从而使其症状得到明显改善，有助于提高慢性前列腺炎的 疗效，对慢性前列腺炎的预防也起着重要的作用。慢性前列腺 炎患者也应调畅情志 ，保持会阴部清洁卫生，避免不洁性行为， 性生活要适度，久坐者应适度变换体位，饮酒要适量，适时排尿 降低膀胱尿道压力等。同时采取其他干预危险因素的预防措 施 ，如多饮水、勤锻炼，了解一些生理知识，少食辛辣刺激食物 等，将有助于慢性前列腺炎的治疗，减轻慢性前列腺炎 的症状 和防止复发 。 (执笔者：福建中医学院附属人民医院 张敏建；北京医院 邓庶民；中国中医科学院西苑医院 郭 军；南京军区南京总医 院 商学军；成都中医药大学附属医院 常德贵；北京协和医院 李宏军；广州中医药大学附属医院 周少虎；山东中医药大学附 属医院 高兆旺) 参 考 文 献 1 Schoor RA． Prostatitis and male infertility： evidence and links．Curr Urol Rep 2002；3(4)：324—329． 2 张敏建，郭 军．疏肝理气法治疗慢性非细菌性前列腺炎的 临床研究．中华男科学杂志 2002；8(1)：76—78． 3 陈通文，陈和亮．舒肝理气补肾活血法治疗慢性前列腺炎 40例．上海中医药大学学报 2003；17(4)：31—33． 4 庄天衢．柴胡疏肝散治疗非细菌性慢性前列腺炎 58例．湖 南中医杂志 2002；18(6)：38—39． 5 郭 军，张春影．实用前列腺疾病中西医诊治．北京：人民卫 生 出版社 ，2006：212—213． 6 张亚强，刘猷枋．前列腺方治疗慢性前列腺炎血瘀证型的临 床和实验研究．中国中西医结合杂志 1998；18(9)：534— 536． 7 李兰群，王传航 ，刘春英．慢性前列腺炎中医证型分布频率 维普资讯 http://www.cqvip.com l056 中国中西医结合杂志 2007年 11月第 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