路志正从脾胃论治失眠

北京中医药 2011年 1月 第 30卷 第 1期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，January，2011. Vol. 30,No.1 不寐亦称失眠，古称“不得眠”、“不得卧”、“目不 瞑”。路志正教授治疗不寐，主要从五脏藏神的理论 着手。五脏之神、魂、魄、意、志，分别由五脏之气所化 生，任何原因使五脏功能失调皆可引起五神的变化 而导致不寐，而五脏之中，路教授尤重视脾（胃）。兹 将其从脾胃治不寐的临床经验如下。 1 病机探讨 路教授认为，脾胃居于中焦，上连心肺，旁邻肝 胆，下接肾命，是人体阴阳、气血、水火、气机升降之 枢纽，交通之要道，故提出了脾胃“持中央以运四旁” 的理论。所以脾胃有病，最易影响其他四脏。从五行 关系来看，脾（胃）与心和肝的关系较为密切，脾属 土，心属火，肝属木，脾与心是母子相生的关系。脾与 肝是相克关系，心主血，主神明，肝藏血，主疏泄，二 脏与人的精神意识活动关系最为密切，而脾（胃）的 病变最易影响心、肝两脏的功能活动，从而出现不 寐。从病因病机上看，主要有虚、实和虚实夹杂 3种 情况。 从虚来说，脾胃属土，主受纳运化水谷精微，化 生气血，以养五脏。若脾胃虚弱，运化失职，精微化生 无源，则其余四脏皆失其养，心肝血虚，神失所养，不 寐由生。诚如清·马培之所云：“脾处中州，为化生气 血之脏，脾虚不能布津于胃，子令母虚，神不归舍，彻 夜不寐”。从实来说，或因气滞，或因湿（痰）阻，影响 脾胃气机，升降失常，或痰湿郁久化热，均可扰动心 神，致心神不宁而不寐。另外，饮食不节，嗜食肥甘辛 辣，或饱食无度，伤及脾胃，宿食停滞，酿生痰热，痰 食阻滞，胃气不和，致心神不安，亦可不寐。如《张氏 医通》所云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火， 此为胃不和则卧不安也”。而虚实夹杂，多为脾胃虚 弱、气血不足与气滞、食滞、湿浊、痰热等邪实并存。 2 分型论治 2.1 脾胃虚弱，血不养心 脾胃虚弱，化源不足，气血两虚，心神失养，证见 入眠困难，多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，体倦乏 力，面色少华，舌淡，苔薄，脉细弱等。治宜健脾和胃， 养血安神，路教授多用归脾汤或养心汤合酸枣仁汤 等化裁，常用药物有：参、芪、白术、茯苓、茯神、小麦、 当归、白芍、柏子仁、炒枣仁、五味子、生地、沙参、麦 冬、远志、夜交藤、竹半夏等。其用药特点是健脾胃而 不壅滞，补心血而不滋腻，用药量少而药性平和，通 过健运脾胃、调养气血而达到宁心安神的目的。对于 脾胃虚弱，生化无源，致阴血不足、月经不调者，兼用 养血调经之法；对于脾胃失和伴肝肾不足者，并用滋 补肝肾、交通心肾之法。 2.2 脾虚不运，痰湿阻滞 脾胃虚弱，运化失常，湿浊内生，积湿成痰，痰湿 壅遏，心神不宁。证见寐而不实，伴头昏沉重，胸闷痰 多，嗳气纳呆，腹胀便溏，舌苔白腻，脉濡滑等。治以 健脾化湿，宁心安神。路教授常用六君子汤合涤痰汤 或温胆汤化裁。药用：党参、白术、茯苓、茯神、竹半 夏、枳实、竹茹、胆星、厚朴花、炒杏仁、炒薏苡仁、远 志等。路教授对药味的寒热、补泻等性能常细心斟 酌，时刻注意温补脾胃而勿生热，化痰燥湿而不伤 阴，故常于方中佐入茵陈、黄芩等以清热，以及炒麦 冬、炒白芍等益阴之品。若兼有肝郁者，则兼用素馨 ·学验传承· 路志正从脾胃论治失眠 卢世秀 1 苏凤哲 2 【摘要】 路志正教授治疗不寐，主要从五脏藏神的理论着手，尤重视脾胃对五神的影响，认为从病因病机上看，主要有虚、实 和虚实夹杂 3种情况。虚者为脾虚不运，心肝血虚，神失所养，不寐由生。实者或因气滞，或因湿（痰）阻，影响脾胃气机，扰动心神 而不寐。而虚实夹杂，多为脾胃虚弱、气血不足与气滞、食滞、湿浊、痰热等邪实并存。辨证分型主要有脾胃虚弱血不养心、脾虚不 运痰湿阻滞、脾虚湿阻痰热扰心、胃腑不和心神不宁等。路老临证常以健脾益气养心、化痰降浊、和胃温胆宁心等法调理中州，以 达到安神的目的。 【关键词】 路志正；脾胃；失眠；中医药疗法 作者单位：1. 101141，北京大学首钢医院 2. 100700，中国中医科学院 15· · 北京中医药 2011年 1月 第 30卷 第 1期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，January，2011. Vol. 30,No.1 花、玫瑰花、合欢花等药。若出现瘀滞之象者，加入竹 节参、当归等活血之品。 2.3 脾虚湿阻，痰热扰心 宿食停滞，酿生痰热，或脾虚不运，湿浊阻滞，蕴 久化热，扰动心神。证见夜寐不安，心烦不宁，心悸易 惊，胸闷痰多，脘闷纳呆，恶心口苦，大便不爽，小便 色黄，舌红苔黄腻，脉滑数等。治当清热化痰，降浊宁 心。路教授常用蒿芩清胆汤、小陷胸汤、半夏泻心汤 或涤痰汤化裁。药用黄芩、茵陈、青蒿、黄连、竹半夏、 竹节参、竹茹、竹沥汁、杏仁、薏苡仁、茯苓等。若热伤 阴血，兼有阴血不足，兼见不寐健忘，口燥咽干，面色 不华，或手足心热者，常酌选太子参、麦冬、五味子、 知母、白芍、山萸肉、生地、炒柏子仁、炒枣仁等，但路 教授是在权衡阴伤及湿热二者程度轻重的情况下选 择药物并确定用量的。方中也常加入重镇安神之品， 如紫石英、生龙牡、珍珠母等。 2.4 胃腑不和，心神不宁 饮食不节，肥甘厚味，伤及脾胃，宿食停滞，酿生 痰浊，痰食阻滞，胃气不和，致心神不安，证见夜寐不 宁，辗转反侧，胃脘胀满，嗳腐吞酸，恶心纳差，舌红 苔厚，脉滑或滑数等。治当消食导滞，和胃降浊。路教 授常用保和丸、枳术丸、温胆汤等加减化裁，药用炒 三仙、莱菔子、枳实、半夏、陈皮、生白术、茯苓、竹茹、 厚朴、五谷虫、素馨花、娑罗子等。若食滞生热者，加 用黄连、黄芩、茵陈等清热之品。 3 病案举例 例 1.患者，女，59岁，2008年 3月 12日初诊。 患者不寐 1年，近期因工作繁忙，情绪不佳，症状加 重，刻下症见：难以入眠，寐而不实，寐中易醒，常在 凌晨 3时被逆气呛醒，伴泛酸，腹胀便溏，日便 1~2 次，甚至 3~4次，近日便后心悸胸憋，畏寒喜暖，面色 萎黄，舌体瘦，舌质暗红，苔薄腻，脉弦细。患者脾胃 素虚，运化失常，复因劳累，情绪不佳，气机不畅，则 脾胃升降失常。治以健脾益气，理气化浊。药用：太子 参 15 g，莲子肉 15 g，生白术 18 g，炒山药 15 g，姜半夏 12 g，黄连 8 g，吴茱萸 3 g，茯苓 30 g，素馨花 12 g，婆 罗子 10 g，白芍 12 g，炙甘草 6 g，水煎服。嘱忌生冷 油腻，少食多餐，忌恼怒。药后睡眠改善，诸症减轻， 后半夜气逆之症消失。继用上法调理月余，睡眠恢复 正常。 按：本证脾虚、湿浊、肝郁相互影响，患者脾胃素 虚，湿浊阻滞，加之情志不畅，致心神不宁，睡眠不 安。脾胃虚弱，水湿不运，故腹胀便溏。浊气不降而上 逆故气呛泛酸等。故治当健脾和胃、理气化浊。方用 四君子汤、左金丸、半夏泻心汤合用，佐疏肝理气之 品，兼调气机，故收桴鼓之效。从中可窥路教授临证 灵活、审机论治的辨证思想。 例 2.患者，男，51岁，2009年 1月 20日初诊。 患者不寐 9个月，自去年 4月以来因工作紧张而出 现入眠困难、眠后易醒，醒后难寐，每晚服用舒乐安 定 1片可睡 4~5 h，日间头昏沉，记忆力下降，午休时 汗出，腹胀便溏 30余年，进食油腻或牛奶则加重。舌 红苔薄黄腻，脉左弦细右弦滑。患者脾胃素虚，湿浊 宿食停滞，气机不畅，致胆胃不和，心神不宁。治疗当 健脾和胃、温胆宁心。药用：五爪龙 20 g，西洋参 10 g （先煎），炒白术 15 g，炒山药 15 g，枳实 12 g，竹茹 12 g、 竹半夏 12 g，黄连 10 g，素馨花 12 g，藿苏梗各 12 g， 炒柏子仁 18 g，炒白芍 12 g，炒防风 12 g，仙鹤草 15 g， 炒杏仁 30 g，炒薏苡仁 30 g，炒生龙牡各 30 g（先 煎），14剂，水煎服，每日 1剂。又用天麻 12 g、蝉衣 10 g、珍珠粉 5 g、黄连 5 g、广木香 8 g、炒枣仁 20 g。 共为细末，每次 1.5 g，冲服，每日 2次。连续服用上 方 41剂，睡眠明显改善，停用舒乐安定后，每夜可睡 6~7 h，中午可睡 40 min。 按：本患者脾胃素虚，湿浊阻滞，气机不畅，胆 腑不利，胆胃不和，故食油腻即便溏，精神紧张则症 状更重，影响神明则夜不能寐。路教授用健脾化湿、 温胆和胃之法，一方面健脾和胃化浊，一方面清利 胆之郁热，使脾胃调和，肝胆疏利，神能守舍，故睡 眠改善。 4 小结 路教授认为，五脏功能失调皆可引起五神的变 化而发生不寐，而五脏之中，尤以脾（胃）脏最为重 要。脾胃病变或脾胃虚弱，气血不足，心神失养，或中 焦失运，蕴湿成痰，痰热扰心等，均可导致心神不宁 而不寐。路教授临证常以健脾益气养心、化痰降浊、 和胃温胆宁心等法调理中州，以达到安神的目的，充 分体现了其重视脾胃的一贯思想。 作者简介：卢世秀，女，医学硕士，主任医师，作 为全国优秀中医临床人才于 2006年拜路志正为师。 研究方向：中医内科呼吸系统疾病诊治。 （收稿日期：2010- 09- 07） 16· ·