骨折的康复

null 骨折的康复 骨折的康复南通大学附属医院康复科 胡玉明null骨和关节的解剖和生物力学特征 骨折的康复 常见上肢的骨折 常见下肢的骨折null骨和关节的解剖和生物力学特征一、骨的基本结构一、骨的基本结构 骨的构造：骨质 骨膜 骨髓骨质骨质骨质：由骨组织构成，分骨密质和骨松质。 骨密质：质地致密，耐压性大，配布于骨的 表面。 骨松质：配布于骨的内部。由大量片状骨小梁 相互连接而成的多孔隙网架结构，网 孔即骨髓腔，其中充满骨髓。null骨膜骨膜骨膜：除关节面的部分外，新鲜骨的内外表面分别覆有骨内膜和骨外膜。骨膜由纤维结缔组织构成，含有丰富的神经和血管，对骨的营养、再生和感觉有重要作用。 骨外膜分为两层。外层致密有许多胶原纤维束穿入骨质，使之固着骨面。内层疏松有成骨细胞和破骨细胞，分别具有产生新骨质和破坏骨质的功能。 骨内膜：衬在髓腔内面和松质间隙。由薄层结缔组织构成，也含有成骨细胞和破骨细胞。 老年人骨膜变薄，成骨细胞和破骨细胞的分化能力减弱，因而骨的修复机能减退。 null骨髓：充填于骨髓腔和松质间隙间。 幼儿和胎儿的骨髓内含发育阶段不同的红细胞和白细胞，呈红色，称红骨髓。有造血功能。5岁以后，红骨髓逐渐被脂肪组织代替，呈黄色，称黄骨髓。失去造血活力。骨髓二、骨组织的成分二、骨组织的成分骨组织由有机质和无机质构成。 有机质绝大部分(95%)是胶原纤维，其余为糖胺多糖组成的凝胶。构成骨的支架，赋予骨弹性和韧性。 无机质主要是钙盐，主要成分为羟基磷灰石结晶。使骨坚硬挺实。 　　null 有机质与无机质的比例随年龄增长而逐渐变化。 null成年人骨有机质和无机质的比例约为3:7，最为合适，因而骨具有很大硬度和一定的弹性，较坚韧。 幼儿骨的有机质较多，柔韧性和弹性大，易变形，遇暴力打击时不易完全折断，常发生青枝状骨折。 老年人有机质渐减，胶原纤维老化，无机盐增多，因而骨质变脆，稍受暴力则易发生骨折。 三、应力对骨结构的影响三、应力对骨结构的影响Wolff于1884年指出：骨的结构包括其外形、矿物质含量、结构排列等经常按其所受的应力而改变。以后很多人发现长期运动可使密质骨增厚，骨小梁排列更合理，骨隆突更发达。应力刺激能加速骨折后骨痂的形成。相反，制动则引起骨钙磷流失，使骨强度显著下降。Wolff定律Wolff定律骨骼的密度与形态取决于施加在骨上的力。缺乏应力将导致骨质疏松；而应力增加可以促进成骨细胞的活动。四、关节的基本构造四、关节的基本构造关节的基本构造包括关节面、关节囊、关节腔 关节的辅助结构包括韧带 关节盘 关节唇 滑膜囊 滑膜襞 　　基本结构基本结构关节面 骨与骨的接触面称关节面。关节面有关 节软骨被覆。 关节囊 由纤维结缔组织膜构成，附着于关节的 周围，并与骨膜融合连续。可分内外两 层。 关节腔 由关节囊滑膜层和关节面围成，含少量 滑液，呈密闭的负压状态。 　 关节囊 关节囊外层：纤维膜。厚而坚韧，由致密结缔组织构成。有些部分可以明显增厚形成韧带。 内层：滑膜。由薄而松弛的结缔组织膜构成，衬贴于纤维膜的内面，其边缘附于关节软骨的周缘。滑膜富含血管网，能产生滑液，不仅为关节内提供了液态环境，增加润滑，而且是关节软骨新城代谢的重要媒介。nullnull辅助结构辅助结构韧带 韧带由致密结缔组织构成，主要功能 是限制关节的运动幅度，增强关节的 稳固性。有的韧带如膝关节的髌韧带 本身就是由肌腱延续而成的。此外尚 有一些韧带位于关节内，叫关节(囊) 内韧带，如股骨头韧带、膝交叉韧带 等。null辅助结构辅助结构关节盘 关节腔内的纤维软骨板，叫做关节盘。 关节盘将关节腔分隔两部。它的作用是使 关节头和关节窝更加适应，关节运动可分 别在上、下关节腔进行，从而增加了运动 的灵活性和多样化。此外它也具有缓冲震 荡的作用。膝关节内的关节盘是两片半月 形的软骨片，叫做半月板。null辅助结构辅助结构关节唇 　关节唇是由纤维软骨构成的环，围在关节窝的周缘，以加深关节窝，增加关节的稳固性。nullnull辅助结构辅助结构滑膜襞 滑膜襞是滑膜层突入关节腔所形 成的皱襞。滑膜襞增大了滑膜的 表面积，利于滑液的分泌和吸 收，及起缓和冲撞和震荡的作 用。null五、制动对关节的影响五、制动对关节的影响关节活动度障碍 关节牢固性改变null关节制动 关节囊、韧带缩短 关节周围结缔组织缩短 滑液分泌障碍 血管翳增生、关节软骨侵蚀、纤维化 关节软骨营养下降、萎缩、坏死、纤维化 滑液囊粘连、纤维化 关节挛缩 关节粘连 关节活动受限 null制动使韧带强度降低，同时由于出现肌肉萎缩，吸收及缓冲应力的能力减弱，使韧带失去支持和保护，而易受撕裂。特别是韧带附着点的骨质吸收，使骨、韧带交界处抗张幅度大幅下降，使稍大的应力下发生撕脱性骨折也不足为奇六、持续制动和卧床对全身的影响六、持续制动和卧床对全身的影响心血管系统 呼吸系统 消化系统 泌尿系统 代谢 精神心理改变null骨折的康复一、骨折定义一、骨折定义骨折定义：骨的完整性和连续性中断。 二、骨折的分类★ 二、骨折的分类★（1）根据骨折的原因分类 创伤性骨折 疲劳性骨折 病理性骨折直接暴力间接暴力肌肉拉力骨折的分类骨折的分类（2）按骨折的程度分类 不完全性骨折 完全性骨折骨折的分类骨折的分类不完全性骨折：骨的完整性和连续性部 分中断。 包括裂缝骨折、青枝骨折。 裂缝骨折：骨折呈裂隙状，无移位。 青枝骨折：多见于儿童。儿童的骨质较柔韧，骨折处表现为骨皮质劈裂，形似树木幼枝被折断。 骨折的分类骨折的分类完全性骨折：骨的连续性和完整性全部中断。 横骨折、斜骨折、螺旋骨折、粉碎骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷骨折、骨骺分离 骨折的分类骨折的分类（３）根据骨折是否与外界相通 闭合性骨折 开放性骨折骨折的分类骨折的分类（4）按骨折端的稳定程度分类 稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后 经适当外固定不易发生再 移位。 不稳定性骨折：骨折复位后容易发生再 移位。骨折的分类骨折的分类稳定性骨折：如裂缝骨折、青枝骨折、 嵌插骨折、横骨折、压缩骨折 不稳定性骨折：如斜骨折、螺旋骨折、 粉碎骨折等骨折的分类骨折的分类常见的移位有以下五种 侧方移位 成角移位 旋转移位 短缩移位 分离移位 临床常见以上几种移位同时存在。(2) (1) (3) (4) (5) 骨折的分类骨折的分类★骨折段移位的原因 暴力的大小、作用方向和性质 肢体远侧段重量 肌肉牵拉 搬运及治疗不当三、骨折的临床表现★三、骨折的临床表现★1、全身表现 如休克、发热 2、局部表现 (1)骨折的一般表现：局部疼痛、肿胀、 功能障碍 (2)专有体征：畸形、异常活动、 骨擦音或骨擦感 具有以上三种专有体征之一者即可诊断骨折 四、骨折的X线检查★四、骨折的X线检查★X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者应常规进行拍片检查。即使临床上已表明为明显骨折者，也需要拍片，以了解骨折的类型和骨折端的移位情况，这对于骨折的治疗具有重要的指导作用 骨折的X线拍片检查一般应包括邻近一个关节在内的正侧位片，必要时还需拍摄对侧肢体相应部位的X线片进行对比。五、骨折的并发症★五、骨折的并发症★早期并发症 休克 脂肪栓塞综合征 内脏器官损伤 重要血管损伤 周围神经损伤 脊髓损伤 骨筋膜综合征 五、骨折的并发症五、骨折的并发症压疮 下肢深静脉血栓形成 坠积性肺炎 感染 损伤性骨化 关节僵硬 急性骨萎缩 缺血性骨坏死 缺血性肌痉挛 创伤性关节炎 晚期并发症 六、骨折的愈合过程六、骨折的愈合过程★骨折的愈合过程分为三个阶段 血肿机化演进期 原始骨痂形成期 骨痂改造塑型期 血肿机化演进期 血肿机化演进期 骨折处纤维结缔组织形成，使骨折两端连接在一起，称为纤维连接。这一过程约需两周初步完成。 原始骨痂形成期原始骨痂形成期 原始骨痂形成，不断加强，能抗拒由肌肉收缩而引起的各种应力时，骨折已达到临床愈合阶段，一般需4~8周时间。此时骨折线仍隐约可见，但患者可拆除外固定，进行康复训练。骨痂改造塑型期骨痂改造塑型期 随着肢体的活动和负重，在应力轴线上的骨痂，不断地得到加强和改造，原始骨痂逐渐被改造为永久骨痂，骨髓腔再沟通，恢复骨之原形。★骨折的临床愈合标准★骨折的临床愈合标准局部无压痛和纵向叩击痛 局部无异常活动 X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折 线已模糊。 拆除外固定后，若上肢能向前平举1kg重物持续达一分钟，在下肢若不扶乖能在平地连续步行3分钟并且不少于30步。 连续观察2周骨折处不变形。 临床愈合时间为最后一次复位之日至观察达到临床愈合之日所需的时间★影响骨折愈合的因素★影响骨折愈合的因素患者年龄 骨折部位的血液供应 感染 软组织损伤的程度 软组织的嵌入 健康情况 治疗方法 是否得当的功能活动直接影响骨折 的愈合和患肢的功能。七、骨折治疗的原则★七、骨折治疗的原则★复位 固定 功能锻炼骨折的复位骨折的复位骨折的复位：将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨的支架作用。 复位标准分为解剖复位和功能复位。 复位方法包括手法复位和切开复位。 解剖复位解剖复位解剖复位是指骨折段恢复正常的解剖关系对位和对线完全良好。 对位：两骨折段的接触面 对线：两骨折段在纵轴上的关系功能复位功能复位功能复位是复位后，两骨折段虽未恢复到正常的解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响。每一部位功能复位的标准不尽一致。骨折功能复位的标准★骨折功能复位的标准★骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。 成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。儿童处于生长发育时期，下肢骨折缩短2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正。 向前或向后轻微成角移位与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑型期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，必须完全复位。 长骨干横骨折，复位如能端端对接，对应至少达1/3左右。干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。骨折的固定骨折的固定 外固定：有小夹板、石膏绷带、 外展架、持续牵引、外固定器等 内固定：有克氏针、螺钉、加压钢板、髓内钉等金属内固定器和可吸收生物内固定器。功能锻炼功能锻炼 功能锻炼是骨折后康复治疗的主要手段。鼓励病人早期进行功能锻炼，可促进患肢的血液循环，消除肿胀。减少肌萎缩，保持肌肉力量。防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合。八、康复问题八、康复问题损伤后炎性反应和肢体肿胀 局部肌肉萎缩和肌力下降 关节活动障碍 骨强度降低 关节稳定性减弱 整体机能下降 ADL下降 心理障碍 九、康复评定★九、康复评定★ROM 肌力、肌耐力 肢体围径、长度 步态 ADL 长期卧床者，特别是老年患者，应注意对心、肺等功能的检查十、康复治疗的作用★十、康复治疗的作用★促进肿胀消退 减轻肌肉萎缩 防止关节挛缩 促进骨折愈合十一、康复治疗的原则十一、康复治疗的原则早期康复 整体恢复 循序渐进十二、康复适应症★十二、康复适应症★各种类型的骨折：开放性和非开放性、关节内和关节外、稳定性和不稳定性。 骨折延迟愈合：骨科处理同时加强康复治疗 禁忌症：局部炎症、病理性骨折 暂缓功能锻炼：关节内血肿、伤口局部有异物或骨折与脱位尚未妥善处理十三、康复治疗的注意点十三、康复治疗的注意点促进骨折恢复为前提 恢复和改善生理功能为中心 循序渐进，贯穿于治疗的全过程 医患密切合作十四、康复治疗方法★十四、康复治疗方法★根据骨折愈合的不同时期，一般分为三个阶段。 第一期：伤后1-2周 第二期：伤后2周至骨折临床愈合，约至伤后2-3月。 第三期：从骨折临床愈合到骨痂改造塑形完毕，约伤 后6-8周以后。第一期第一期骨折或脱位等急性损伤经骨科处理后２～３天，损伤反应开始消退，肿胀和疼痛减轻，无其他不宜活动的情况，一般情况虽仍软弱，即应开始康复治疗。 第一期第一期抬高患肢：患肢远端必须高于近端，近端要高于心脏平面。 运动训练：以患肢肌肉等长收缩训练为主；非固定关节的患肢的主动和被动活动；尽量保持健肢关节的正常活动。 原则上骨折部位上、下关节暂不活动。身体其它部位关节都应行功能锻炼。 第一期第一期累及关节的骨折经过坚强内固定后，应尽早借助CPM进行持续慢速被动活动。以维持或增加关节活动范围。 理疗：骨科处理后24小时即可开始理疗，主要为温热疗法，如红外线 按摩：向心性手法可以消除肿胀 第二期第二期伤后2周至骨折临床愈合，约至伤后2-3月。 此期骨折断端已有纤维骨痂形成，骨折已较稳定。应在原运动的基础上逐渐增加运动量，增加强度，对相关肌肉进行抗阻训练。第二期第二期除继续行患肢肌肉舒缩活动外，在保护下渐进性增加功能性活动，维持患肢的关节活动范围、提高肌力，增加骨折处应力。 主动活动：应在医务人员或家属的帮助下逐步主动活动上、下关节。动作应缓慢；活动范围由小到大；由一个关节到多个关节；由不取下外固定到每天取下外固定；由不负重到负重。 null按摩 ：可以缓解疼痛；以向心的手法操作，可以促进静脉回流，从而减轻肿胀；按摩还可以牵拉纤维组织，减轻粘连。 低频脉冲磁场、脉冲短波、小剂量超声波局部治疗，中波紫外线局部或健侧相应部位亚红斑量照射均可加速骨痂生长和促进骨折愈合。第二期第三期第三期一般从伤后6~8周以后，此时骨折基本达到临床愈合，内外固定物已去除，患肢的肌肉、关节得以进行更大范围的恢复。 此期要求使用康复治疗的各种手段，促进关节活动和肌力充分恢复，同时加强日常生活活动能力和工作能力方面的训练。第三期第三期1、运动训练 恢复ROM的训练 恢复肌力的训练 2、理疗 3、按摩 4、支具和矫形器 5、作业疗法 恢复关节活动范围的训练 恢复关节活动范围的训练主动运动和被动运动 被动运动 关节功能牵引 间歇性固定 物理治疗关节活动度训练的关节活动度训练的注意事项治疗应包括该关节的所有运动平面 循序渐进，逐渐加量 关节活动范围训练可以一日多次进行 禁忌暴力 关节活动度练习应和肌力练习同步进行，以免关节软弱不稳导致损伤性关节炎的可能 恢复肌力的训练 恢复肌力的训练恢复肌力的有效方法是逐步增强肌肉的力量，引起肌肉的适度疲劳。通过肌力评定，针对不同的肌力水平选择适宜的肌力训练方法。恢复肌力的训练恢复肌力的训练肌力0,1级： 被动运动、助力运动等；　 　　　　　　辅以按摩、低频脉冲电刺激。 肌力2,3级： 主动运动为主，　 　　　 辅以助力运动、摆动运动和水中 运动。 肌力4级： 抗阻运动为主， 　　 采用渐进抗阻练习，等速练习仪进行训练。 　　 　　　 肌肉力量训练的要点 肌肉力量训练的要点必须遵循“超量恢复”原则。既不能间隔时间太长，也不宜过于频繁， 肌力练习效果与患者的主观努力密切相关，故要求患者理解和配合。 要求制定适宜的练习计划 肌力练习不应引起患者的疼痛，疼痛提示损伤，且疼痛会反射地抑制肌肉收缩，对恢复肌肉功能不利。 用力做等长收缩会引起血压的显著升高，有高血压、冠心病或其他心血管疾患时禁忌作大阻力的等长肌力训练。理疗理疗可选择增加血循环和软化纤维粘连的物理疗法。如超声波法，音频电疗法，碘离子导入，蜡疗、红外线、短波透热、热水浴等疗法，特别是在医疗体育锻炼前施行理疗，有助于增强锻炼效果，加速关节活动度的恢复。选择增强肌力的治疗，如感应电，调制中频电等疗法，不仅增强肌力而且可预防肌肉萎缩，消除纤维粘连。 按摩按摩 热疗后要进行按摩，并着重于深推和按压，以牵伸纤维粘连及消除残存肿胀，与早期相比这时的治疗手法明显加强，按摩可以减轻疼痛，恢复关节活动度。 支具和矫形器 支具和矫形器关节挛缩严重时，为维持治疗效果，可在治疗间隙内用支具或矫形器固定患肢，以减少纤维组织的弹性回缩。随着关节ROM的改善，夹板和矫形器也作相应的更换。作业疗法作业疗法随着关节活动度和肌力的恢复，应逐渐增加肢体动作的复杂性和精确性训练，以恢复其实用功能。 上肢着重于完成各种精细动作的练习。 下肢着重于正常负重和行走的各种练习。null常见骨折的康复治疗null常见上肢骨的骨折 常见下肢骨的骨折 肱骨干骨折 肱骨髁上骨折 桡骨下端骨折股骨颈骨折 股骨干骨折 髌骨骨折 胫腓骨骨折肱骨干骨折肱骨干骨折肱骨干骨折★肱骨干骨折★解剖要点：发生在肱骨外科颈以下1~2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折。中下1/3处骨折容易发生桡神经损伤。 临床表现：有局部肿胀、压痛、畸形异常活动、骨擦音或骨擦感等。合并桡神经损伤时，有垂腕、各指掌指关节不能伸、拇指不能伸、前臂旋后障碍，以及手指桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。 null肱骨干上部骨折，骨折位于三角肌止点之上，骨折近端因胸大肌、背阔肌及大圆肌牵拉向前内移位，骨折远端受三角肌牵拉向上外移位。 肱骨干中部骨折，骨折位于三角肌止点以下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位，骨折远段因肱二头肌，肱三头收缩向上移位临床治疗临床治疗一般以手法复位石膏或小夹板固定。合并桡神经损伤时，应先观察2~3个月，一般挫伤都能直接恢复。骨折愈合后神经仍未恢复时，可做肌电图测定。如有手术指征，可做手术处理。null手法复位矫正肱骨干中1/3骨折，肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂丛麻醉下行手法整复，根据X片移位情况，分析受伤机理，采取复位手法。麻醉后，纵向牵引纠正重迭，推按骨折两断复位，小夹板固定。 null长管型石膏固定，但限制肩、肘关节活动。石膏过重造成骨端分离，影响骨折愈合 康复治疗要点康复治疗要点早期宜抬高患肢。 上臂制动部位以等长收缩运动为主，多做屈伸手指、掌、腕关节等主动运动。 禁忌上臂作旋转运动，以免移位。 2~3周后逐渐开始肩、肘关节的主动运动。加强肩带肌力的训练。伴有桡神经损伤的治疗伴有桡神经损伤的治疗脉冲短波或超短波促进神经再生。 失神经肌肉低频电刺激 功能位手夹板 教育患者保护感觉神经障碍区，防止锐器损伤和烫伤。 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折解剖要点：发生在肱骨干与肱骨髁的交界处的骨折。 肱骨干的轴线与肱骨髁轴线之间有30-50度的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。null分为伸直型和屈曲型两种，伸直型最常见。约90%。 伸直型：跌倒时有肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方。 肱动静脉及正中神经易被骨折端刺伤，或被挤压在腱膜与骨折端之间，引起前臂缺血性挛缩或正中神经挫伤。桡神经与肱骨外髁较接近，故有被挫伤之可能。尺神经经过肱骨内上髁后方，当骨折移位严重时，亦可被挫伤。 nullnullnull屈曲型 较少见。肘并节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。 null临床表现：患者多系儿童。外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤。 临床治疗临床治疗1、手法复位和后侧石膏托固定。维持肘关节屈曲90°-100°。 2、手术探查血管、神经和骨折切开复位内固定。 康复治疗要点康复治疗要点抬高患肢，早期进行手指和腕关节的屈伸活动。 一周后增加肩部主动训练并逐渐增加运动幅度，对腕手肌肉进行抗阻训练。 两周后每天去除外固定，在保护下，采用重力消除体位（即治疗师托住患肢或将患肢放于滑板面）患者进行轻柔的无阻力的主动运动。特别强调肘关节主动活动和肘关节屈曲的重要性。禁止被动强力屈伸肘关节，以避免骨化性肌炎。 外固定去除后，开始恢复肘关节屈伸及前臂旋前旋后的主动活动训练。 应注意配合蜡疗，中频电疗，或其他热疗。桡骨下端骨折桡骨下端骨折骨折发生在桡骨下端3cm以内。这个部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易发生骨折。 多为间接暴力引起，跌倒时，手部着地，暴力向上传导，发生桡骨下端骨折。 根据受伤的机制不同，可发生伸直型（Colles骨折）或屈曲型(Smith骨折)。二者的康复治疗原则相同。null 伸直型骨折（Colles骨折） 最常见，多为间接暴力致伤。跌倒时腕背屈掌心触地，前臂旋前肘屈曲。骨折线多为横形。儿童可为骨骺分离，老年常为粉碎骨折。骨折远段向背侧，桡侧移位，近段向掌侧移位，可影响掌侧肌腱活动。 腕部肿胀，疼痛，活动受限。伸直型骨折移位明显时，因骨折远端移向背侧，侧面可见餐叉状畸形。又因远端向桡侧偏移，正面看呈枪刺刀样畸形 餐叉状畸形枪刺刀样畸形null屈曲型骨折（Smith骨折） 较少见。骨折发生原因与伸直型相反，故又称“反科雷氏”骨折。跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位。null临床治疗：手法复位，夹板或石膏托固 定null牵抖复位法： 适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重迭基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。null整复后小夹板固定。或石膏固定3-4周。无移位桡骨远端骨折仅用小夹板或石膏固定3-4周。屈曲型骨折复位方法相似，复位和固定方向相反。伸直型骨折复位后小夹板固定　　　　　伸直型复位后石膏固定 康复治疗要点康复治疗要点在复位固定的2周内，进行肩肘关节的主动活动，手指屈伸、对指、对掌主动活动逐渐增加动作幅度及用力程度，不做握拳、拇指伸和外展的动作。 2周后进行腕掌屈、尺偏活动，禁止腕背伸、桡偏及握拳活动。 4~6周拆除外固定后，可进行腕背伸、掌屈、前臂旋转及握拳活动。 股骨颈骨折股骨颈骨折由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一。尤以老年女性较多。由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应力较大，所以只需很小的旋转外力，就能引起骨折。 老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，主要为外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭转等皆可引起骨折。 少数青壮年的股骨颈骨折，则由强大的直接暴力致伤，如车辆撞击或高处坠落造成骨折，甚至同时有多发性损伤。 股骨头的血液供应股骨头的血液供应①股骨头圆韧带内的小凹动 脉。营养股骨头凹部。 ②股骨干滋养动脉升支。对 股骨颈血液供给很少，仅 及股骨颈基部 ③关节囊支：来自旋股内、 外侧动脉的分支，是主要 血液供给来源。1 小凹动脉　　　　　2 骺外侧动脉 3 干骺端上侧动脉　　4 干骺端下侧动脉 5、6 滋养动脉升支143256null旋股内侧动脉来自股深动脉，在股骨颈基部关节囊滑膜反折处，分成三组血管进入股骨头，即骺外侧动脉、干骺端上侧动脉及干骺端下侧动脉。 旋股外侧动脉也来自股深动脉，它的血供量少于旋股内侧动脉。 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。 null 旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底组成一个动脉环。所以股骨颈骨折，必须尽早解剖复位，良好的固定，才有可能从股骨颈基部重建骨内血液循环，使股骨头颈连接，恢复股骨头内血液供给，减少创伤后股骨头缺血性坏死的发生。 null股骨的颈干角 股骨颈轴线与股骨干轴线的交角 平均125°过小称髋内翻;过大称髋外翻 股骨的前倾角 股骨颈轴线与额状面形成的角,13°~15° 增大称前倾;减小称后倾临床表现临床表现患者有摔倒史，诉髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和走路。患肢缩短，呈外旋畸形。应首先想到股骨颈骨折的可能。按X线表现分类按X线表现分类Pauwells分类法：依骨折线与两侧髂嵴连线所成的角度（ Pauwells 角）分 内收骨折： Pauwells 角＞50°由于骨折面接触较少，容易再移位 ，属于不稳定性骨折。 Pauwells角越大骨折端承受剪式应力较大，骨折愈不稳定。 外展骨折： Pauwells小于30°，骨折面互相嵌压，位置稳定，易愈合。临床治疗临床治疗在选择治疗方法以前，首先要了解伤者的全身情况，特别是老年人要注意全面检查，血压、心、肺、肝、肾等主要脏器功能，结合骨折全面考虑。 股骨颈骨折的几种治疗方法： 1．外固定 　2．内固定 　3．内固定同时植骨：对于愈合较困难或陈旧性骨折， 为了促进其愈合，于内固定同时植骨 4．截骨术 5．人工关节置换术 康复治疗要点康复治疗要点早期可取半坐位，鼓励深呼吸，并做肌肉的等长收缩，做趾踝的主动练习。同时腱肢的功能锻炼。术后患侧髋关节屈曲不能超过90°，不能旋转，术侧下肢不能交叉，不能内收，应保持髋关节外展伸直位，踝关节中立位。null第2周开始在治疗师的扶持下不使股骨头旋转与内收，做髋与膝的主动屈伸运动，动作轻柔，幅度小，不引起明显疼痛。 术后2月作主动屈伸患肢的训练，不宜在床上盘坐。加强肌力和恢复关节活动度的训练。 股骨干骨折股骨干骨折股骨干骨折系指小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的股骨骨折。 股骨是人类最长最粗的管状骨，伸肌装置对膝关节的屈伸活动起重要作用。因此应防止股四头肌的挛缩或粘连。 null股骨干骨折分上1/3、中 1/3、下 1/3 股骨上1/3骨折后：近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远近段则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。 股骨中1／3骨折后：其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角。 股骨下1／3骨折：骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。临床治疗临床治疗非手术疗法 ：股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。常用牵引方法有： null用于4～5岁以内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量约1-2公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引。3～4周经X线照片有骨痂形成后，去掉牵引，开始在床上活动患肢，5～6周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功能复位即可，不强求解剖复位。如成角不超过10°重叠不超过2厘米，以后功能一般不受影响。悬吊牵引法手术方法手术方法股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓内针固定。内固定可防止成角和缩短，但愈合速度并不加快，手术本身有感染的危险。康复治疗要点康复治疗要点加强股四头肌的肌力训练，维持膝关节的活动范围 带锁髓内钉固定的单纯骨折，术后只要疼痛能忍受，尽早开始部分负重， 髌骨骨折 髌骨骨折 髌骨是人类最大的籽骨，为股四头肌伸膝作用的主要支点。髌骨位于膝关节的前方，起到保护膝关节的作用。髌骨结合股四头肌键、髌韧带和两旁腱膜，构成完整的伸膝装置。 可因直接暴力或间接暴力引起。直接暴力如撞压、打击等多发生粉碎性骨折。间接暴力常为膝屈曲位，股四头肌突然强烈收缩而致髌骨骨折，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。髌骨骨折的分类髌骨骨折的分类横骨折： 粉碎性骨折 临床治疗临床治疗如骨折无移位，在无菌条件下抽出关节积血，适当压力包扎，外用石膏托固定关节伸直位4周，逐渐练习膝关节屈曲活动。 如髌骨已完全粉碎并移位，则将碎骨全部切除，同时直接缝合股四头肌腱与髌韧带，修复关节囊。手术后用石膏固定膝于伸直位3～4周，逐渐锻炼股四头肌及步行功能。 早期康复活动要点早期康复活动要点被动活动髌骨 拆除外固定后，尽早开始膝关节的被动活动 股四头肌伸直位的等长收缩训练 早期负重训练胫腓骨骨折胫腓骨骨折胫骨上、中1/3的横切面是三角形，至下1/3时呈四方形，中1/3与下1/3 交界处的管径较细，故容易发生骨折。胫骨的前内侧位于皮下，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。null胫、腓骨骨折具有如下特点： 　　（一）胫骨内侧紧贴皮下，直接外伤常引起开放性骨折，并易合并感染。 　　（二）胫骨营养血管在骨干后上，胫骨下1/3无肌肉附着，而该处骨折最多见，因骨折部供血不足，常发生骨折延迟连接或不连接。 　　（三）腓骨承重少，周围有较多肌肉附着，骨折较少，一般较易愈合。主要并发症主要并发症 胫骨上1/3骨折时，由于下骨折段向上移位，使腘动脉分叉处受压，可造成小腿下段的严重缺血或坏疽。 小腿骨折后，骨髓腔及损伤的软组织出血可引起可引起骨筋膜室高压，导致肌肉缺血坏死，此时必须切开深筋膜，打开骨筋膜室，减除压力，否则引起小腿缺血性肌痉挛甚至坏疽。 胫骨中下1/3骨折时，因此处血运较差，很容易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合。 腓总神经自腘窝绕过腓骨颈向前行，所以腓骨上端骨折可伤及腓总神经。 null康复治疗要点康复治疗要点 选用合适的物理因子配合治疗。增加局部血液循环，预防并发症，促进骨痂生长。 对稳定性骨折，在复位、固定术后，抬高患肢，2天后开始足趾屈伸活动及股四头肌等长收缩活动。1周后做踝关节的屈曲活动，2周后开始屈髋屈膝的活动。6-8周后开始扶拐不负重行走。10-12周后可部分负重行走，逐步恢复正常行走。