多胎妊娠的营养管理

© 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 重者出现胎儿水肿或心包积液 ,甚至胎死宫内 [ 10 ]。 3　多胎妊娠胎儿生长发育的超声监测 311　核对孕龄 　超声在双胎或多胎妊娠的胎儿生长 发育有一定的作用。在早孕期 ,同单胎一样 ,胎儿的头臀长 (CRL)也是核对孕周确定孕龄的最佳参数 ,多胎和双胎妊 娠的 CRL在数值上与单胎类似 ,也就是说可以应用单胎的 正常值核对双胎或多胎的孕龄。但是如果双胎间 CRL的 差异大于 5d以上 ,则提示差异较为显著 , CRL小的胎儿结 局有可能不良 , 应密切监测其生长发育和有无畸形及 TTTS。同单胎一样可以测量鼻骨或 NT预测胎儿染色体异 常或其他畸形。 312　多胎妊娠胎儿生长发育的监测 　28周之前双胎的生 长发育与单胎相同 , 28周后胎儿生长慢于单胎。多数研究 发现 28周后双胎胎儿的双顶径和腹围落后于单胎 ,但股骨 长例外。腹围同样是评价双胎或多胎胎儿生长发育的最佳 参数。两个胎儿的腹围相差 20mm以上提示双胎发育可能 不一致 ,应密切监测。出生时的发育不一致是以双胎出生 体重之差占较大胎儿出生体重百分比来定义的。出生体重 相差 25%或以上 ,那么体重小的新生儿的围产儿发病率与 死亡率增加。在双绒毛膜囊双胎中 ,可诊断为胎儿生长受 限 ;在单绒毛膜囊双胎中 ,可能是由于双胎输血综合征所 致 ,可能伴随出现羊水过多或过少。 生长发育超声监测的频率取决于具体情况 ,但是单绒 毛膜囊双胎需要更严密的监测 ,建议从 20周起每 2～4周 1 次 ,主要是为了及时发现 TTTS;而对于双绒毛膜囊双胎 ,如 果没有胎儿不良征象 ,则间隔 4～6周监测即可。超声监测 的内容有 :首先确定双胎的胎方位和彼此关系 ,确认胎心搏 动。分别测量和记录每个胎儿的参数 ,参数有胎儿的双顶 径、头围、腹围和股骨长及脐动脉血流和羊水量。多胎妊娠 羊水量的超声测量一般以羊水最大平面的垂直深度为宜。 参 考 文 献 [ 1 ] 　Shetty A, Sm ith AP. The sonographic diagnosis of chorionicity [ J ]. 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Therefore, monitoring the nutrition status of multip le p regnant women and p roviding individual suggestions on nutrition intake would be helpful for ensuring the fitness of maternal with fetus and reducing the inci2 dence of comp lications during p regnant stage. For this reason, we focus on the nutrition requirement and comp lications management of multip le p regnancy in this article. Keywords:multip le gestation; nutrition management; perinatal outcome 　　近年来 ,国内关于单胎妊娠营养研究较多 ,但多胎妊娠 营养研究少 ,两者既有相似性 ,也存在差异性 ,本文重点讨 论多胎妊娠的孕期营养管理。 1　多胎妊娠的营养需求 111　能量 　多胎妊娠较单胎妊娠能量储备及需求均增大 , ·704·中国实用妇科与产科杂志 2009年 6月 第 25卷 第 6期 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 因此需要摄入更多的能量才能满足孕期的需要 ,达到适宜 的体重增长 ,保证胎儿正常的生长发育。应根据孕妇的年 龄、体重指数、职业性质以及劳动的情况给予不同的热量供 给 ,在对双胎及三胎妊娠进行的饮食治疗研究中发现 ,每日 的饮食中蛋白质、碳水化合物、脂肪的比例各占 40%、 30%、30%较为适宜 [ 1 ]。 112　微量元素及维生素 　微量元素和维生素对胎儿生长 发育的影响近年来逐渐受到重视 ,此类物质对孕妇的正常 代谢、胎儿的生长发育及免疫功能、机体健康状况的维持等 均起着至关重要的作用 ,某些微量元素的缺乏会直接影响 妊娠结局及母儿健康 ,维生素的减少也会对理想的出生体 重和新生儿总体健康水平造成不良影响。正常饮食情况 下 ,妊娠期微量元素的真正缺乏是不常见的 ,只有孕前体内 矿物质储备不足 ,妊娠后又供给不足才会出现缺乏。在多 胎妊娠中 ,妊娠不良结局 (流产、畸形、死胎、宫内生长受 限、胎膜早破、早产等 )除与遗传、子宫胎盘功能、内分泌、 感染以及免疫因素有关外 ,还与微量元素和维生素有关。 母血中的必需营养元素与胎盘、脐血和胎儿肝脏中这些元 素的含量有良好的相关性 ,缺乏或过多均有害。因此 ,孕期 要严格注意补充的量 ,应当在孕前和孕期适量补充一些必 需的营养元素 ,及时给予合理的膳食指导和建议以避免孕 妇体内由于必需的营养元素缺乏而引起的不良妊娠结局。 在诸多维生素中 ,值得一提的是孕期补充叶酸以降低胎儿 神经管缺陷 ( neural tube defect, NTD )的发生率 ,多胎妊娠 补充叶酸时 ,应在妊娠的中晚期加大补充剂量 ,达到孕早期 的 2倍 (018mg) [ 2 ]。 2　多胎妊娠并发症的营养管理 多胎妊娠时多个胎儿同居母亲子宫内 ,分享着狭窄的 活动空间和有限的来自母亲的营养资源 ,在围生期出现的 并发症及合并症的种类涵盖了大多数产科合并症 ,发生率 也显著高于单胎妊娠。 211　妊娠剧吐及孕期消化道症状 　妊娠剧吐是一种产科 与内科交叉的疾病 ,大多认为与血 HCG增高密切相关。多 胎妊娠时孕妇血 HCG值显著增高 ,因此剧吐发生率高且症 状往往较单胎妊娠严重。由于其病因不明 ,加之妊娠早期 用药的顾虑 ,临床上主要采用对症支持治疗。病情严重的 患者应住院予以支持治疗。锁骨下中心静脉穿刺置管的肠 外营养及鼻肠管和鼻胃管置管的肠内营养治疗疗效较好 , 但两种方式患者的接受度均欠佳 ,且锁骨下中心静脉穿刺 有导致感染可能。脂肪乳和白蛋白进行外周静脉营养治疗 妊娠剧吐 ,患者接受度高且使用安全 ,并发症及不良反应 少 ,症状缓解率、缓解时间、尿酮体转阴时间明显早于不用 或使用常规补液、单纯补充能量合剂、复方氨基酸者 ,值得 在临床推广 [ 3 ]。 多胎妊娠的妇女由于增大的子宫底部上升 ,压迫到胃 部附近 ,影响了胃肠蠕动或有少量的胃酸反流进入食管 ,通 常比单胎妊娠孕妇更频繁地感到胃灼痛。为减轻这些不适 症状 ,应减轻胃肠的负担 ,维持少食多餐 ,避免睡前不进食 , 少吃刺激性食物。 212　贫血 　多胎妊娠孕妇需要供给多个胎儿生长发育的 营养 ,更容易出现缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血。另外 , 多胎妊娠孕妇的血容量平均增加 50% ～60% ,较单胎妊娠 增加 10% ,致使血浆稀释更明显 ,血红蛋白和红细胞压积 降低 ,贫血程度更严重。双胎、三胎及四胎以上妊娠孕妇贫 血发生率分别为 40 %、70 %、75 %以上。孕妇贫血可能导 致胎儿水肿、宫内缺氧、胎儿死亡、早产和低出生体重等。 有人研究 8684名英国牛津地区的孕妇 ,发现 47%的孕妇 患有缺铁性贫血 ,为了对胎儿缺氧进行代偿 ,胎盘会发生适 应性增大 ,导致胎盘的重量和胎盘与胎儿的重量之比增加 , 婴儿成年后患高血压的危险性也增加 [ 4 ]。多胎妊娠一经 确诊 ,应嘱尽早补充铁剂、叶酸以及多种维生素 ,增加蛋白 质的摄入量。除了多食用富含铁质的食物外 ,美国妇产科 医师学会推荐在妊娠 12周后 ,每天补充铁剂 30mg。贫血 严重者应住院治疗 ,少量多次输血可短时间纠正贫血。 213　妊娠期高血压疾病 　多胎妊娠尤其是初产妇 ,妊娠期 高血压疾病的发生率较单胎妊娠高 ,发生时间更早 ,并发症 如胎盘早剥、肺水肿、心衰亦更多见 ,往往不易控制。单胎、 双胎及三胎妊娠该病的发生率分别为 6% ～8%、6% ～ 37%、5% ～46%。与单胎妊娠相比 ,发生妊娠期高血压疾 病、子痫前期及子痫的相对危险度分别为 112～217、218～ 414、314～511[ 5 ]。 妊娠期高血压疾病患者存在血脂、脂蛋白代谢异常 ,有 学者提出孕妇体内甘油三酯浓度的升高和发生子痫前期的 风险呈显著正相关 ,但目前没有证明妊娠期限制体重 增长能降低妊娠期高血压疾病的发病率 ,而妊娠晚期体重 减轻对母婴不利 ,因此 ,尚无必要在妊娠晚期限制体重。近 年来 ,妊娠期高血压疾病已不再主张严格限制钠盐摄入 ,只 有当水肿显著或发展较快 ,血压较高时才适当限制钠盐摄 入 ,每日 < 7g,并增加维生素 C和维生素 E的补充 ,一旦症 状好转 ,便可逐渐恢复正常摄入量。诸多研究证实妊娠期 补钙可有效预防妊娠期高血压疾病的发生。国外有研究证 实孕期补充钙剂的益处远远超过对孕妇本身 ,通过测量孕 期接受钙剂补充的母亲所生产的儿童 ( < 7岁 )的血压 ,发 现他们的收缩压比孕期未补充钙剂的母亲生产的小孩低 , 差异有统计学意义 [ 2 ]。 近年来 ,越来越多的学者更多的关注此病与孕期生活 方式、饮食习惯的关系 ,日本的营养学家甚至用控制饮食来 治疗子痫前期 ,不用任何药物 ,仅仅通过单纯地将每日食物 摄入的热量控制在 4184～6276 kJ左右 ,就可以将患者的血 压降低至正常 ,使蛋白尿消失。在产前门诊应做好健康宣 教 ,注意指导孕妇饮食 ,建议多摄入富含蛋白质、维生素、 铁、钙、硒和其它微量元素的食物 ,纠正不良的生活方式及 饮食习惯 ,积极预防此病的发生。 214　胎儿生长受限、早产和低出生体重儿 　虽然多胎妊娠 的胎儿只占了所有活胎产的 3% ,但是在早产、早早产 ( < ·804· 中国实用妇科与产科杂志 2009年 6月 第 25卷 第 6期 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 34孕周 ) ,低出生体重儿、极低出生体重儿中却占有相当的 与之不相称的比例。由于多胎妊娠时子宫过度伸展 ,尤其 胎儿个数多、并发羊水过多时 ,宫腔内压力增高 ,易发生胎 膜早破 ,常不能维持到足月 ,其发生率随着胎儿数目的增加 而上升 ,占 20 %的单绒毛膜双胎更是早产的危险因素 [ 6 ]。 据资料显示 ,单胎出生的平均体重为 3332g,平均分娩 孕周为 3818周 ,双胎为 2347g, 3513周 ;三胎为 1687g, 3212 周 ;四胎为 1309g, 2919 周 ,五胎则降至 1105g, 2815 周 [ 2 ]。 由此可见 ,围生儿体重及分娩孕周与胎儿的数目呈负相关。 胎儿生长受限 ( FGR)是多胎妊娠常见的并发症 ,大多 数的研究认为在妊娠中期以后 ,由于胎盘的因素 ,多胎胎儿 的生长速度会下降。对多胎妊娠发生 FGR要早发现 ,早治 疗 ,指导营养 ,纠正贫血 ,降低低出生体重儿的发生率。治 疗可应用平滑肌松弛剂 ,提高胎盘灌流量 ,增加胎儿供血供 氧量 ,同时经肠内外补充足够的热量和蛋白质及多种维生 素及微量元素 ,促进胎儿生长。由于孕妇营养水平与 FGR 的发生关系密切 , Kulvanitchaiyanunt等 [ 7 ]通过绘制孕妇营 养水平曲线图来预测 FGR和低出生体重儿的发生 ,具有较 高的敏感度和特异度。 建议以孕期增重指数 [BW GI = 孕期增重 ( kg) / 身高 2 (m2 ) ]来反映孕妇营养状况 ,结果较单纯的孕期体重增加 更为客观和全面。目前认为双胎妊娠 ,双胎整个孕期体重 增加应控制在 1518～2014 kg之间 ,三胎妊娠的孕期增加 体重约为 2217kg。孕中、后期每周增重 017kg为宜 ,可减少 早产和低出生体重儿的机会 ,超过此界限 ,胎儿体重并不增 加 ,却可导致产妇产后肥胖。 215　妊娠期糖代谢异常 　妊娠期糖代谢异常 ( GIGT)是指 妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常 ,包括妊 娠期糖尿病 ( GDM )和妊娠期糖耐量受损 ( GIGT)。目前尚 没有充分的证据支持多胎妊娠的孕妇更容易发生妊娠期糖 代谢异常 ,但该病的发生主要与生活方式 ,特别是饮食方式 有密切的关系。多胎妊娠的孕妇为了满足胎儿生长的需 要 ,饮食往往缺乏科学性和规律性 ,易发生糖代谢紊乱。另 外不容忽视的是在多胎妊娠中占相当比例的 ART孕妇普 遍年龄较大 ,胰岛细胞功能减退或胰岛素抵抗增加 ,妊娠期 糖代谢异常的发生率增高。Dornhorst等 [ 8 ]发现 ,与年龄小 于 25岁的孕妇比较 , 25～35岁者发生妊娠期糖尿病的危 险性增加 219倍 ,大于 35岁者则增加 512倍。不孕史被认 为是与妊娠期糖尿病有关的独立危险因素 ,其妊娠期糖尿 病危险性为无不孕史者的 1164倍 ,但可能只限于某些不孕 类型 ,如多囊卵巢综合征。 临床上大约 80%的 GDM孕妇通过合理膳食和运动即 可将血糖控制于正常范围 ,并不需要使用胰岛素 ,因而 GIGT的营养治疗日益受到临床重视。但目前国内外尚缺 乏关于妊娠期糖代谢异常患者营养治疗的统一、规范的方 案 ,国内很多医院也仅限于原则性指导的状态。美国糖尿 病协会建议尽可能对 GDM和妊娠期糖耐量减低的患者提 供个体化的医学营养治疗 (medical nutrition therapy, MNT) 并制定饮食处方 ,密切监测空腹及餐后 2h血糖的变化 ,及 时调整饮食内容 ,使血糖控制在正常或接近正常水平 [ 9 ]。 在分娩以后也要一直保持良好的饮食习惯 ,控制体重 ,尽快 恢复正常的血糖水平 ,避免或推迟 2型糖尿病的发生。建 议妊娠期糖尿病的母亲尽量进行母乳喂养 ,可以降低婴儿 发生 2型糖尿病的风险 ,并推迟发病年龄 ,减轻发病程度。 216　妊娠期肝内胆汁淤积症 ( ICP)和妊娠期急性脂肪肝 (AFLP) 　 ICP发病与高雌激素水平有关 ,多胎妊娠由于胎 盘较大 ,分泌雌激素更多 , ICP的发生率是单胎妊娠的 5 倍 ,且病情更重 ,出现症状更早 , 37周前更容易发生死胎、 早产。AFLP是妊娠特发的严重并发症 ,发病率低但死亡率 高。本病好发于多胎妊娠 , 1415%的病例都与双胎有关 ,可 能是由于孕妇体内性激素的改变抑制了线粒体脂肪酸氧 化 ,游离脂肪酸和代谢产物的毒性作用导致妊娠急性脂肪 肝的发生。Morikawa等 [ 10 ]研究 23例双胎和三胎孕产妇的 抗纤维蛋白酶活性、血小板计数和血生化检查 ,所有病例分 娩前抗纤维蛋白酶活性及血小板计数均降低 ,产后回升 ,血 小板计数下降及凝血活性增高 ,二者均有使肝酶升高的危 险倾向 ,故更易发生 HELLP综合征、AFLP等病。本病一旦 确诊 ,应及早终止妊娠 ,以减轻肝脏负担。除此之外 ,支持 疗法尤为关键 ,应严密监测低血糖、凝血障碍及脑病等的发 生发展。 ICP和 AFLP均可造成妊娠期脂代谢紊乱 ,对母婴的健 康造成不同程度的影响 ,除及时的内科治疗造成脂代谢紊 乱的原发病外 ,还应根据脂代谢紊乱的情况给予饮食、运动 疗法 ,必要时终止妊娠。 3　多胎妊娠孕期营养管理方式 实际工作中 ,应针对不同的情况采取相应的改善 多胎妊娠孕妇在孕期的营养平衡状况 ,根据妊娠早、中、晚 期的代谢特点进行膳食指导 ,使之形成正确的营养需求认 知和健康的膳食行为 ,达到整个妊娠期的营养平衡 ,才能降 低各种孕期的合并症与并发症。可以采取的方式有 : ( 1 ) 对门诊就诊孕妇进行个体化的营养指导 ,较为合理可行的 是 ,首先让孕妇详细记录下至少前 3d的食谱 ,然后由 产科专科营养师计算每天摄入的总热量 ,分析饮食结构 ,了 解是否有不平衡的情况存在。根据孕妇和胎儿体重的增加 情况 ,进行饮食调整 ,增加或减少的热量要以具体食物的形 式 ,并给出新的食谱。 (2) 举办孕妇学校 ,把多胎妊娠 的孕妇和家属定期组织在一起 ,以授课的形式讲解妊娠期 对各种营养物质的需求和食物来源 ,制定营养食谱。 参 考 文 献 [ 1 ] 　Luke B. 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In recent years, there are some new p rogressions and recognitions of the p rediction、monitoring and treat2 ment of p reterm labor in multip le p regnancy, which need to p ractise in clinic. Keywords: multip le p regnancy; p reterm labor; p re2 diction 　　早产是多胎妊娠最常见的并发症 ,胎儿数目越多 ,妊娠 期越短 ,据统计 ,双胎的平均分娩孕周为 36周 ,三胎和四胎 则分别为 33和 31周 ,大约 50%的双胎和几乎全部的三胎 以上妊娠均在 37周前分娩 [ 1 ]。双胎妊娠早产发生率为单 胎的 7倍 ( 4210%与 614% ) ,且随分娩孕周的提前而升 高 [ 2 ]。由于早产儿各器官存在不同程度的未成熟 ,导致死 亡率升高 ,尤其是肺不成熟 ,其死亡率可高达 215% ～ 1110%。因此 ,为提高新生儿质量 ,降低围生儿死亡率 ,防 止早产是重要措施之一。 1　多胎妊娠早产的机制 由于分娩动因尚未完全阐明 ,早产原因仍不十分明了 , 目前较明确的是 ,早产发生与胎膜及蜕膜局部产生前列腺 素有密切关系。近足月胎膜中有一种孕激素结合物质 ,它 与溶酶体竞争与孕激素结合 ,使溶酶体稳定性下降 ,位于溶 酶体内的磷脂酶 A2 释放增加 ,分解花生四烯酸增加 ,局部 形成大量前列腺素并向周围基层扩散 ,启动子宫收缩。在 多胎妊娠中 ,子宫膨胀过度、胎膜早破发生率高以及妊娠期 合并症及并发症造成的医源性早产危险都可导致早产的发 生。 2　多胎妊娠早产的预测 早产治疗效果不满意大多因为接受治疗过晚 ,只有在 先兆早产的阶段给予治疗 ,才能有效避免早产 ;若早产已临 产 ,宫缩抑制剂的使用也只能延长孕龄 2～7d。其实 ,早产 临产前已有宫颈形态、结构的改变及宫颈分泌物早产相关 因子的变化 ,临床上据此原理可进行早产的预测。 211　宫颈变化 　主要通过超声测量宫颈长度及内口宽度 进行预测 ,而传统的阴道指检在宫颈管未开的情况下不能 准确测量宫颈长度 ,更无法了解宫颈内口的改变 ,对宫颈软 硬度及开大程度的判断多带有主观性 ,不同检查者对同一 孕妇的检查结果存在较大差异 ,重复性差 [ 3 ]。超声测量宫 颈形态的方法则较客观 ,且具有无创性、可重复性的优点 , 对早产的预测有较高价值。 目前 ,超声测量宫颈有三种途径 ,除经阴道外还有经腹 和经会阴两种方法。后两种方法探头均不进入阴道 ,患者 易于接受。但经腹探查 ,在不充盈膀胱的情况下 ,宫颈的显 示率仅有 46% ,而充盈膀胱又会人为的延长宫颈长度 ,影 响测量的准确性 [ 4 ]。经会阴测量 ,由于探头距离宫颈较 远 ,约 20%的孕妇不能清楚地显示宫颈内口。而经阴道测 量既不需充盈膀胱且宫颈的显示率可达 100% [ 5 ]。 有人对 871例孕妇于孕 24～29周行超声监测宫颈长 度 ,并追踪其妊娠结局 ,发现随着随着宫颈管的缩短 ,早产 的危险性将增加。据统计 ,在孕 24～28周 ,初产妇及经产 ·014· 中国实用妇科与产科杂志 2009年 6月 第 25卷 第 6期