·专家笔谈·
[作者单位] 白求恩国际和平医院急诊科,河北 石家庄 !"!!#$
[作者简介] 王泽惠(%&’( ) ),女,主任医师,研究方向为急性中毒
及危重病。
有机磷农药中毒的救治误区
王泽惠, 王永进, 孙 伟, 侯云生
[中图分类号] * "&" +’
[文献标识码] ,
[文章编号] %!!$ ) %&’&($!!-)!- ) !’’$ ) !$
[关键词] 有机磷农药中毒; 阿托品化; 复能剂;
中间综合征
我国为农业大国,农药使用量大,每年约有 $’ 万吨农药
上市,其中有机磷农药约占 % . /。因自杀、操作不当及误服等
原因,农药中毒时有发生,每年约有十万余人发生农药中毒,
其中急性有机磷中毒(,011)约占 -!2以上。国内农药中毒
的经治死亡率平均 %!2,高于国外的 $2。目前,国内在救
治 ,011 患者时存在一些较突出问题,很多中毒者往往是死
于救治不当,而非中毒本身,如大约 -!2的 ,011 患者最终
死于阿托品中毒。下面就 ,011患者救治过程中存在的问题
做一阐述,旨在提高 ,011中毒的抢救成功率。
! 过度强调“阿托品化”指标,盲目应用阿托品
阿托品作为抢救 ,011患者的一线特效药物在基层广泛
大量使用,阿托品能有效阻滞有机磷的毒蕈碱样作用,解除
呼吸中枢的抑制作用,但因病情判断失误而引起阿托品过量
中毒致死者甚多,中毒发生率高达 ’!2 3 -!2,死亡率
%# +//2[%]。在 ,011救治中一直采用阿托品化作为抗胆碱
药的使用依据,主张早期“阿托品化”。“阿托品化”的指标:
瞳孔散大、颜面潮红、皮肤干燥、肺部湿性口罗音消失、心律增
快等。在 ,011救治过程中,有时为片面追求瞳孔散大、颜面
潮红,常常盲目加大阿托品用量,但如果有机磷污染了患者
眼睛,虽应用大量阿托品瞳孔亦很难散大。而当阿托品过量
中毒时可出现与阿托品作用相反的症状,类似 ,011的表现,
瞳孔缩小,面色变白,肺内又出现湿性口罗音。如对此认识不
足,认为是有机磷中毒“反跳”,阿托品用量不足,再盲目追加
剂量势必会加重阿托品中毒。我院有 % 例由县医院转诊的
,011患者,入科时气管插管、人工呼吸,双侧瞳孔 / 44,颜
面苍白,心率 %/’ 次 . 456,双肺可闻散在湿性口罗音及干鸣音。
送诊医生讲:“目前患者未阿托品化,每 %" 456 阿托品 " 47
入壶静滴”。追问其抢救经过,患者于 % 8 前自服甲胺磷(量
不详)后送达县医院时已昏迷,属重度 ,011。立即给与阿托
品 $! 47静注,洗胃、并应用解磷定等综合治疗,$ 9后患者神
志转清,但瞳孔未散大,面色无潮红,继续大剂量追加阿托品
后开始出现烦躁,并逐渐加重,后患者渐趋安静,突然出现呼
吸衰竭,立即气管插管人工呼吸,转送我院。入院后诊断:重
度有机磷中毒、阿托品过量中毒致呼吸衰竭。立即停用阿托
品,呼吸机辅助呼吸,加大复能剂氯磷定用量,根据病情小剂
量应用阿托品及东莨菪碱,经综合治疗痊愈出院。
在 ,011救治过程中要全程严密观察患者。本例 ,011
患者来院时昏迷,经过救治神志转清,而医生为追求“阿托品
化”的某一指标继续使用大剂量阿托品,致患者出现烦躁、昏
迷,最后呼吸衰竭,严重阿托品中毒,对患者造成医源性伤
害。“阿托品化”有多个指标,其中瞳孔、面色和肺部湿性
口罗音是 / 个易变指标,而相对不易变化的指标是皮肤干燥、
口干、脉搏、心率增快和血压偏高。只要没有心血管并发症,
一般这几项“阿托品化”的指标是不大会变化的,与 ,011 中
“反跳”很易鉴别。即使真出现“反跳”现象,也应结合病情发
展全面系统考虑,首先要排除阿托品过量中毒。早期阿托品
中毒突出表现为瞳孔扩大、球黏膜充血、皮肤干燥、高热、两
手抓空、四肢阵发性抽搐等症状;严重阿托品中毒瞳孔极度
散大,光反射消失,呼吸中枢抑制或癫痫样大抽搐,昏迷,甚
至出现脑疝危及生命,肺部可重新出现湿性口罗音[$]。
抗胆碱能药具体用药原则:尽早适量快速给予,使其尽
早出现“阿托品化”。遵循“观察中用药,用药中观察”的原
则,按病情维持不同时间的轻度阿托品化,用尽可能的最小
剂量以达到最佳的治疗效果[/]。在 ,011 救治过程中,: 受
体阻滞剂的应用除阿托品外,尚可应用可通过血脑屏障的东
莨菪碱,其具有解除支气管痉挛,减少腺体分泌,镇静,兴奋
呼吸中枢,增加冠脉血流,改善微循环作用,尤其在阿托品过
量中毒患者中应用效果更好。
" 忽视复能剂的应用
有机磷进入体内和胆碱酯酶(;9<)结合而成磷酰化酶
(中毒酶),复能剂肟基能和中毒酶结合成肟类一磷酰化酶复
合物,随后磷酰肟从中毒酶脱落下来,使 ;9< 游离出来而恢
复水解乙酰胆碱(,=9)的活力,能使“老化”之前的中毒酶重
活化。解磷定和氯磷定均为“中毒酶”复能剂,是治“本”的药
物,而抗胆碱能药阿托品,是治“标”的药物。,011 救治原则
是:以治“本”的复能剂为主,抗胆碱能药为辅,急救时应“标、
本”兼治。解磷定在我国应用几十年,至目前为止仍在基层
应用。解磷定溶解度小,应溶在较大体积溶液内,静脉给药。
静注速度过快易引起呼吸肌抑制,又因从肾脏排泄的快,体
内难以达到有效血药浓度,解磷定不能充分发挥作用,致“中
毒酶”无法有效复能,体内乙酰胆碱(,=9)持续聚集引起中毒
症状,阿托品撤不下来,而易造成阿托品过量中毒。复能剂
复能“中毒酶”是一个分子对一个分子,所以必须应用足量复
能剂。复能剂具体用药原则:及早、足量给予。目的是在“中
毒酶”老化前使之复活。即使部分恢复,也可以水解大量
,=9,从而可以减少阿托品的用量,防止阿托品的过量中毒。
在口服 ,011 救治中要抓住服毒后最初 $ 9 的黄金时间,大
剂量使用复能剂氯磷定,使“中毒酶”迅速复活,以防老化。
以前认为,复能剂在中毒后 ’# 9 内应用,超过 ($ 9 复能剂的
疗效差或无效。新近提出,复能剂应用可达 " 3 ( 8。但用量
过大、过快也可抑制 ;9< 活力和引起神经肌肉传导阻滞,大
剂量时还能透过血脑屏障进入脑组织而致呼吸抑制[’]。
对重度 ,011者,氯磷定首剂 % > " 3 $ 7 肌注或静注,! > "
9后氯磷定 % 7 肌注,% 9 后再肌注 % 7,以后同剂量 % . ’ 9 肌
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万方数据
注或视病情进行调整。氯磷定溶解度大,注射体积小,并可
肌注,与解磷定相比疗效好,副作用小。解磷定溶解度小,治
疗作用差,目前国外已基本将解磷定淘汰。公认氯磷定、双
复磷是 !"## 救治首选的复能剂,氯磷定替代解磷定已是必
然趋势。
! 对中间综合征认识不足,治疗力度不够
$%&’ 年,()*+*+,+-)等发现,有机磷("#)引起第三种神经
毒性表现,因其发生在急性中毒胆碱能危象之后,迟发神经
病变之前,故而得名中间肌无力综合征(./()。导致 ./( 的
"#多为二甲氧基化合物,常见品种有氧化乐果、敌敌畏、甲
胺磷、倍硫磷、久效磷及其类似化合物。./(多发生在急性中
毒后 $ 0 1 2,个别短至 $3 4,长至 ’ 2。主要表现为第 5 0 ’ 对
和 % 0 $6 对颅神经支配的肌肉、屈颈肌、四肢近端肌肉以及
呼吸肌的无力和麻痹。患者不能抬头,上、下肢无力,不能睁
眼、张口、转颈、耸肩等,无感觉障碍,其中呼吸肌麻痹(7/#)
是主要危险。常伴有不同程度的呼吸困难,呼吸频率增加,
严重缺氧可导致昏迷直至死亡。
检查血 849 活力下
降,血液、脑脊液生化检查、常规脑电图均正常,但神经肌电
图于发病后 61 0 1& 4 以 :3;< 高频刺激,肌反应波幅进行性
递减,类似重症肌无力改变,低频刺激无异常。病理表现主
要是神经终极处发生了坏死性改变,发生机制尚不完全清
楚。目前有多种学说:!!=4长时间在神经肌肉接头处积聚,
突出后膜持续性去极化和 > 受体失敏而致 7/#。"长时间
给予阿托品,阿托品对 /受体特异性结合。使用剂量大或长
时间使用也对膈肌 >受体起作用,及阻断 > 受体离子孔道,
从而影响膈肌功能而产生 7/#。#有机磷农药中溶剂苯、二
甲苯对膈肌细胞的直接毒性作用。因对其认识不深,故治疗
力度不够,死亡率高达 ?6@,./( 所致 7/# 的救治关键是快
速建立有效呼吸通道,及时气管插管,予以人工呼吸机辅助
呼吸。复能剂能直接对抗呼吸肌麻痹,可立即给与氯磷定,
治疗
如下:氯磷定 $ A肌注,B $ 4,共 5 次;而后 B 6 4,共
5 次,之后 B 1 4,直到第 61 4。第 6 天 $ A 肌注,B 1 0 ? 4,连
用 6 0 5 2 为 $ 疗程,以后视病情而定。并给与综合治疗。
./(所致 7/#维持人工呼吸一般需 ? 0 53 2才能恢复。病情
恢复一般以颅神经功能最先恢复,继之呼吸困难减轻和肢体
近端肌力恢复,屈颈肌无力恢复最迟。我科曾接诊县医院转
入一女性患者(6’ 岁),口服百虫绝(内含 $?3:、辛硫磷、氯氰
菊酯)约 $:3 CD,送至县医院已昏迷,经过洗胃、应用阿托品、
解磷定等综合治疗后好转,神志转清,入院后 5: 4 突发呼吸
困难,呼吸 : 次 E CF*,立即气管插管、支持通气。当时患者睁
眼无力、眼球居中不能转动,伸舌不能、吞咽困难、抬颈耸肩
不能,四肢近端肌力 3 级,末端肌力 .,四肢腱反射消失,病理
征阴性,849活力 3@。转入我科后考虑 !"## 并发 ./(,突
击应用氯磷定辅以解磷注射液、阿托品等综合治疗,$5 2 后
撤离呼吸机,后痊愈出院。十几年,来凡我科首诊接治的
!"##患者无一例发生 ./( 并发症。主要防治经验是,患者
服毒后最初 6 4内突击量给予氯磷定,要早期足量使用,抗胆
碱药物为辅,并适当应用解磷定注射液,迅速阿托品化。彻
底洗胃后保留胃管至少 61 4,反复洗胃,以清除毒物。总之,
在 !"##救治中掌握氯磷定、阿托品的用药原则,
治疗,
才能避免 ./(的发生。
" 氨基甲酸酯类中毒误诊为有机磷中毒,使用肟类复能剂
氨基甲酸酯类农药是继有机磷酸酯类农药后发展出来
的合成农药,年消耗量在各类杀虫药中占第二位。中毒是通
过与胆碱酯酶的可逆性结合抑制胆碱酯酶的活性,因而迅速
出现胆碱能神经活动亢进的表现,以毒蕈碱样表现为主,表
现为恶心、呕吐、流涎、多汗、瞳孔缩小、心率减慢和胆碱酯酶
活力下降,其临床表现与 !"##相似,如果临床观察及病史追
问不细,极易造成误诊,国内报道首诊误诊为 !"## 者高达
$5@[:]。
氨基甲酸酯类中毒虽然抑制 849,但氨基甲酰化酶易水
解,对 849的抑制作用较弱,且可逆而短暂,中毒后发病迅
速,但中毒表现远较有机磷类轻,没有有机磷特有的蒜臭味,
治疗过程中出现“阿托品化”的症状快。重度氨基甲酸酯农
药中毒可出现昏迷、大汗、瞳孔缩小、肺水肿等类似重度
!"##的临床表现。但救治过程中较有机磷中毒使用阿托品
剂量小,可快速出现阿托品化,此时要警惕氨基甲酸酯类中
毒。氨基甲酸酯类农药中毒误诊为 !"##,治疗上常导致两
方面的不良后果:!初期阿托品用量过大,甚至出现阿托品
中毒,造成后期病情判断混乱。"早期大剂量使用肟类复能
剂:因肟类复能剂与大部分氨基甲酸酯类农药结合后反而增
加氨基甲酸酯毒性,降低阿托品的治疗效果,进而加大治疗
剂量;肟类复能剂如解磷定用量过大引起抽搐,严重可抑制
呼吸中枢,导致呼吸衰竭。因此,对有机磷中毒患者应详细
追问病史,最好能让家属提供中毒农药的说明
;其次要密
切观察患者的病情变化,动态监测 849活性。
氨基甲酸酯类农药中毒后病情无反复,经治疗症状消失
后停用阿托品多无“反跳”现象,治疗上亦不强调阿托品化,
常规用药即可。因氨基甲酸酯类农药抑制 849 活性恢复较
快,且肟类复能剂能抑制胆碱酯酶活性的自然恢复,故治疗
上不主张使用肟类复能剂。
# 结论
总之,对口服有机磷农药中毒病人的救治,临床医护要
迅速、果断,首先要保证呼吸道通畅及生命体征平稳,标、本
兼治,以治本复能剂为主,抗胆碱能药为辅。迅速洗胃,注意
观察洗出的胃液的性状,及时鉴定,注意与氨基甲酸酯类农
药中毒相鉴别。保留胃管,反复洗胃,彻底清除毒物。尽早、
适量、快速给与阿托品,迅速“阿托品化”,阿托品的用量要个
体化,在用药中观察,在观察中用药,以防阿托品中毒。复能
剂及早、足量给予,以防“中间综合征”的发生。只要认真、严
密观察病情,规范、灵活治疗就能抢救成功。
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[收稿日期:633? I 3$ I 61][本文编辑:吴 磊]
·511·中国急救医学 633? 年 ?月第 6? 卷第 ?期
万方数据
有机磷农药中毒的救治误区
作者: 王泽惠, 王永进, 孙伟, 侯云生
作者单位: 白求恩国际和平医院急诊科,河北,石家庄,050082
刊名: 中国急救医学
英文刊名: CHINESE JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE
年,卷(期): 2006,26(6)
被引用次数: 16次
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