从循证医学角度审视利尿剂在抗高血压治疗上的作用
2004年9月 循证医学 Sep·2004
第4卷第3期TheJournalofEvidenee—BasedMedicine V01.4No·3=!:!!-=========!!!=============!=!!!!!!===========
·述 评·
从循证医学角度审视利尿剂在抗高血压
治疗上的作用
陈富荣
(广东省心血管病研究所心血管内科,广州510100)
[关键词】抗高血压;利尿剂;循证医学
[中图分类号]R541.305
【文献标识码】A
[文章编号]1671—5144(2004)03—0131—...
2004年9月 循证医学 Sep·2004
第4卷第3期TheJournalofEvidenee—BasedMedicine V01.4No·3=!:!!-=========!!!=============!=!!!!!!===========
·述 评·
从循证医学角度审视利尿剂在抗高血压
治疗上的作用
陈富荣
(广东省心血管病研究所心血管内科,广州510100)
[关键词】抗高血压;利尿剂;循证医学
[中图分类号]R541.305
【文献标识码】A
[文章编号]1671—5144(2004)03—0131—02
Examiningthe effectivenessof hydragoguein
antihypertensiontreatmentfromtheperspectiveof
evidence-basedmedicine//ChenFumng
[Keywords]antihypertension;hydragogue;evidence—based
medicine
Author’SaddressDepartmentof Cardiology,Guangdong
ProvincialCardiovascularInstitute,Guangzhou510100,P.R.
China
利尿剂是最早的治疗高血压的药物之一.几十
年来。对利尿剂在治疗高血压方面的评价存在不同
的意见。2003年,美国高血压预防、检测、评估与治
疗联合委员会的第七次
(JNC一7)发
以来,世界
各国对利尿剂治疗高血压的评论更为突出。抗高血压
老药利尿剂在高血压的治疗上相对比新药如钙拮抗
剂(calciumchannelsblocker,CCB)、血管紧张素转
换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,
ACEI)等好还是不好?成为当今临床医学专家争论
的焦点。
1历史的审视
作为最早用于治疗高血压的药物之一——利
尿剂,在降压治疗、尤其是治疗容量性高血压方面,
在20世纪五六十年代担当着“领导潮流”的作用。
利尿剂治疗高血压预防脑卒中效果十分显著。随着
时间的推移,七八十年代时发现对冠心病、心肌梗
【收稿日期】2004—03.04
[作者简介] 陈富荣(1947一),男,广东南海人,主任医师,硕
士研究生导师,研究方向为心血管内科治疗学
和高血压临床研究。
塞的预防效果不如想象中的那么好。学者们归咎于
利尿剂有影响血糖、血脂、电解质及尿酸代谢的副作
用。近年来出现的新降压药如ACEI、ARB、CCB等
没有这些副作用。从理论上说,在治疗高血压的同
时,对预防冠心病应当有较大的效果。因此近十年
来。大部分临床学者推崇在治疗高血压药物选择方
面,利尿剂、B受体阻滞剂、CCB、ACEI、血管紧张
素Ⅱ受体阻断剂(angiotensinⅡreceptorblocker,
ARB)都应作为一线药物应用,而且在联合用药方
面,更主张利尿剂与ACEI、ARB、B受体阻滞剂等合
用。1997年美国JNC一6和1999年中国高血压防治
指南也肯定了上述观点。去年美国JNC.7讨论会受
ALLHAT研究结果报告的影响。特别强调提出利尿
剂作为首选降压药物。ALLHAT结论认为“利尿剂
(氯噻酮)在防止高血压病人发生冠心病的效果上比
ACEI赖诺普利和CCB氨氯地平强,尽管氯噻酮有
引起血脂紊乱、低钾、新发糖尿病等副作用,但这些
副作用不严重,总的冠心病发病率还是下降了”这种
说法无法令人信服,因而导致了一年来,甚多临床高
血压学者对利尿剂的进一步评价。
2 ALLHAT研究剖析
ALLHAT是迄今为止最大规模的研究.共收入
42418名轻中度高血压病人,病人至少有一个危险
因子。双盲治疗包括利尿剂氯噻酮12.5~25mg/d
(n=15255),CCB氨氯地平2.5—10mg/d(n=9084),
ACEI赖诺普利10~14mg/d(n=9044),多沙唑嗪1~
8mg/d(n=9061),多沙唑嗪组因效果不良,提前中
止研究,余下33357名病人随访4.9年。
ALLHAT研究产生的历史背景是这样的:多年
来有关药物治疗高血压预防心脑血管病的研究主要
使用利尿剂。利尿剂治疗高血压预防脑卒中效果十
分显著,但对冠心病的预防效果不如想象中的那么
万方数据
132 循证医学 2004年第4卷第3期
好[1]。人们普遍归咎于利尿剂有低钾、升血糖、升尿
酸等副作用。近年来出现的新降压药,如ACEI、钙
拮抗剂等没有这些副作用,从理论上说应对冠心病
的预防有较大的效果。然而,由于几个规模较小的
研究难以排除各个研究的偏差,达到显著性差异的
力度不够。因此需要一个较大规模的研究,比较新
药与利尿剂的效果。
为什么ALLHAT研究结果显示ACEI和CCB
的降压效果反比氯噻嗪组差呢?究其原因是研究设
计上的问
,而并非药物本身的问题:①此组研究
有相当数量的黑人参加,而黑人高血压患者对ACEI
的反应较差:②研究
规定.凡三组药物用到最
大剂量,血压仍未达标时,应当加用第二线药物。二
线药物有:氨酰心安、可乐定或利血平。而利尿剂氯
噻酮加上这些二线药物如B受体阻滞剂(氨酰心
安)是很好的组合,但ACEI或CCB加上这些二线
药物却不是最佳的组合。此研究组占62%病人都用
了二线药物,所以若是说利尿剂的效果不如说是利
尿剂和B受体阻滞剂的综合疗效所致。要比较预防
冠心病的效果,必须各组治疗后血压相近。比较才
有意义。而此研究ACEI与CCB两组血压分别较利
尿剂组高0.8mmHg和2mmHg。循证医学早已
很少的血压差别,对心脑血管病的发生有很大的影
响。因此ALLHAT研究对利尿剂在抗高血压预防冠
心病方面作了过高的评价。
3如何掌握利尿剂在高血压治疗上的作用?
老药利尿剂、p受体阻滞剂与新药CCB、ACEI、
ARB等同时作为抗高血压的一线药物是恰当的。
ALLHAT研究本身也证明了62%的病人需要2种
以上降压药联合使用。因此迄今高血压治疗已经不
是讨论什么单药比哪一种单药好的时候了.应当重
点研究是什么样组合(复方)药最好。
然而,各种药物在高血压治疗的临床应用上仍
然有各自的特点,而并非哪一种比哪一种好。利尿
剂在治疗高血压上的特点仍需要熟练掌握。
Laragh认为高血压病人应按肾素一血管紧张素
(renin—angiotensinsystem,RAS)活性分型[2|。高血压
病人可以分成两种类型:一种为水钠潴留血容量型
高血压(V型),约占30%;另一种为肾素介导型高
血压,简称肾素型高血压(R型),约占70%。血压
(BP)=心排出量(CO)×周围血管阻力(TPR)。V型
因水钠潴留使血容量多,心搏出量(CO)增多,因而
血压升高;另一型(R型)则因肾素增高,血管紧张素
增多,使周围血管收缩,周围血管阻力(TPR)增高,
血压升高。
现有降压药可以分成V型与R型药物。V型药
物能减少水钠、血容量,包括:利尿剂、d受体阻滞剂
或钙拮抗剂、醛固酮拮抗剂。R型药物能阻断肾素一
血管紧张素系统,包括:ACEI、ARB或p受体阻滞
剂。V型药物只对V型高血压有效;R型药只对R
型高血压有效。R型病人用了v型药物,利尿致血
容量减少,水钠量减少,反而使肾素增加,病情恶化。
因此在治疗高血压病人时,最好首先把病人分成V
型或是R型。有学者认为血浆肾素(plasmarenin
activity,PRA)<0.65p,g/(ml·h)为V型,PRA>0.65
Ixg/(ml·h)为R型或直接肾素<5斗g/ml为v型,>
5肛g/ml为R型。如果没有条件测定PRA或直接肾
素,可以先用利尿剂4周,如果血压下降良好则为v
型,如下降不好则为R型。
利尿剂的降压作用是公认的。在联合用药方面,
以利尿药为基础,加用其他类型的一线药物,效果会
比较理想。对无法分型(R或V型)的高血压患者
(或为过渡型患者),效果欠佳。利尿药与老药B受
体阻滞剂合用,利尿剂可减轻B受体阻滞剂所致的
水钠潴留,B受体阻滞剂又可减轻利尿剂所致的心
率加快作用,故互为协同作用。利尿剂与新药ACEI
或ARB联合,利尿药可激活RAS系统使肾素分泌
增加,因而提高了ACEI或ARB的降压作用:另外.
ACEI的保钾、镁作用抵消了利尿剂的排钾、镁作
用,从而达到协同作用。利尿剂在心衰的高血压病
人是最佳的选用药物,醛固酮拮抗剂安体舒通此时
应用更为合适。但利尿剂确实存在着对血糖、血脂、
电解质的影响,因而在临床使用上必须考虑此副作
用。
[参考文献]
[1] 编辑部述评.降血压降血脂预防冠心病(ALLHAT)和JNC一7的
评论意见[J].高血压杂志,2003,11(6):503—504.
[2]编辑部述评.介绍W方法治疗高血压[J].高血压杂志,
2003,11(6):505.
万方数据
本文档为【从循证医学角度审视利尿剂在抗高血压治疗上的作用】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。