从循证医学角度审视利尿剂在抗高血压治疗上的作用

2004年9月 循证医学 Sep·2004 第4卷第3期TheJournalofEvidenee—BasedMedicine V01．4No·3=!：!!-=========!!!=============!=!!!!!!=========== ·述 评· 从循证医学角度审视利尿剂在抗高血压 治疗上的作用 陈富荣 (广东省心血管病研究所心血管内科，广州510100) [关键词】抗高血压；利尿剂；循证医学 [中图分类号]R541．305 【文献标识码】A [文章编号]1671—5144(2004)03—0131—02 Examiningthe effectivenessof hydragoguein antihypertensiontreatmentfromtheperspectiveof evidence-basedmedicine／／ChenFumng [Keywords]antihypertension；hydragogue；evidence—based medicine Author’SaddressDepartmentof Cardiology，Guangdong ProvincialCardiovascularInstitute，Guangzhou510100，P．R． China 利尿剂是最早的治疗高血压的药物之一．几十 年来。对利尿剂在治疗高血压方面的评价存在不同 的意见。2003年，美国高血压预防、检测、评估与治 疗联合委员会的第七次报告(JNC一7)发表以来，世界 各国对利尿剂治疗高血压的评论更为突出。抗高血压 老药利尿剂在高血压的治疗上相对比新药如钙拮抗 剂(calciumchannelsblocker，CCB)、血管紧张素转 换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor， ACEI)等好还是不好?成为当今临床医学专家争论 的焦点。 1历史的审视 作为最早用于治疗高血压的药物之一——利 尿剂，在降压治疗、尤其是治疗容量性高血压方面， 在20世纪五六十年代担当着“领导潮流”的作用。 利尿剂治疗高血压预防脑卒中效果十分显著。随着 时间的推移，七八十年代时发现对冠心病、心肌梗 【收稿日期】2004—03．04 [作者简介] 陈富荣(1947一)，男，广东南海人，主任医师，硕 士研究生导师，研究方向为心血管内科治疗学 和高血压临床研究。 塞的预防效果不如想象中的那么好。学者们归咎于 利尿剂有影响血糖、血脂、电解质及尿酸代谢的副作 用。近年来出现的新降压药如ACEI、ARB、CCB等 没有这些副作用。从理论上说，在治疗高血压的同 时，对预防冠心病应当有较大的效果。因此近十年 来。大部分临床学者推崇在治疗高血压药物选择方 面，利尿剂、B受体阻滞剂、CCB、ACEI、血管紧张 素Ⅱ受体阻断剂(angiotensinⅡreceptorblocker， ARB)都应作为一线药物应用，而且在联合用药方 面，更主张利尿剂与ACEI、ARB、B受体阻滞剂等合 用。1997年美国JNC一6和1999年中国高血压防治 指南也肯定了上述观点。去年美国JNC．7讨论会受 ALLHAT研究结果报告的影响。特别强调提出利尿 剂作为首选降压药物。ALLHAT结论认为“利尿剂 (氯噻酮)在防止高血压病人发生冠心病的效果上比 ACEI赖诺普利和CCB氨氯地平强，尽管氯噻酮有 引起血脂紊乱、低钾、新发糖尿病等副作用，但这些 副作用不严重，总的冠心病发病率还是下降了”这种 说法无法令人信服，因而导致了一年来，甚多临床高 血压学者对利尿剂的进一步评价。 2 ALLHAT研究剖析 ALLHAT是迄今为止最大规模的研究．共收入 42418名轻中度高血压病人，病人至少有一个危险 因子。双盲治疗包括利尿剂氯噻酮12．5～25mg／d (n=15255)，CCB氨氯地平2．5—10mg／d(n=9084)， ACEI赖诺普利10～14mg／d(n=9044)，多沙唑嗪1～ 8mg／d(n=9061)，多沙唑嗪组因效果不良，提前中 止研究，余下33357名病人随访4．9年。 ALLHAT研究产生的历史背景是这样的：多年 来有关药物治疗高血压预防心脑血管病的研究主要 使用利尿剂。利尿剂治疗高血压预防脑卒中效果十 分显著，但对冠心病的预防效果不如想象中的那么 万方数据 132 循证医学 2004年第4卷第3期 好[1]。人们普遍归咎于利尿剂有低钾、升血糖、升尿 酸等副作用。近年来出现的新降压药，如ACEI、钙 拮抗剂等没有这些副作用，从理论上说应对冠心病 的预防有较大的效果。然而，由于几个规模较小的 研究难以排除各个研究的偏差，达到显著性差异的 力度不够。因此需要一个较大规模的研究，比较新 药与利尿剂的效果。 为什么ALLHAT研究结果显示ACEI和CCB 的降压效果反比氯噻嗪组差呢?究其原因是研究设 计上的问题，而并非药物本身的问题：①此组研究 有相当数量的黑人参加，而黑人高血压患者对ACEI 的反应较差：②研究．凡三组药物用到最 大剂量，血压仍未达标时，应当加用第二线药物。二 线药物有：氨酰心安、可乐定或利血平。而利尿剂氯 噻酮加上这些二线药物如B受体阻滞剂(氨酰心 安)是很好的组合，但ACEI或CCB加上这些二线 药物却不是最佳的组合。此研究组占62％病人都用 了二线药物，所以若是说利尿剂的效果不如说是利 尿剂和B受体阻滞剂的综合疗效所致。要比较预防 冠心病的效果，必须各组治疗后血压相近。比较才 有意义。而此研究ACEI与CCB两组血压分别较利 尿剂组高0．8mmHg和2mmHg。循证医学早已证明 很少的血压差别，对心脑血管病的发生有很大的影 响。因此ALLHAT研究对利尿剂在抗高血压预防冠 心病方面作了过高的评价。 3如何掌握利尿剂在高血压治疗上的作用? 老药利尿剂、p受体阻滞剂与新药CCB、ACEI、 ARB等同时作为抗高血压的一线药物是恰当的。 ALLHAT研究本身也证明了62％的病人需要2种 以上降压药联合使用。因此迄今高血压治疗已经不 是讨论什么单药比哪一种单药好的时候了．应当重 点研究是什么样组合(复方)药最好。 然而，各种药物在高血压治疗的临床应用上仍 然有各自的特点，而并非哪一种比哪一种好。利尿 剂在治疗高血压上的特点仍需要熟练掌握。 Laragh认为高血压病人应按肾素一血管紧张素 (renin—angiotensinsystem，RAS)活性分型[2|。高血压 病人可以分成两种类型：一种为水钠潴留血容量型 高血压(V型)，约占30％；另一种为肾素介导型高 血压，简称肾素型高血压(R型)，约占70％。血压 (BP)=心排出量(CO)×周围血管阻力(TPR)。V型 因水钠潴留使血容量多，心搏出量(CO)增多，因而 血压升高；另一型(R型)则因肾素增高，血管紧张素 增多，使周围血管收缩，周围血管阻力(TPR)增高， 血压升高。 现有降压药可以分成V型与R型药物。V型药 物能减少水钠、血容量，包括：利尿剂、d受体阻滞剂 或钙拮抗剂、醛固酮拮抗剂。R型药物能阻断肾素一 血管紧张素系统，包括：ACEI、ARB或p受体阻滞 剂。V型药物只对V型高血压有效；R型药只对R 型高血压有效。R型病人用了v型药物，利尿致血 容量减少，水钠量减少，反而使肾素增加，病情恶化。 因此在治疗高血压病人时，最好首先把病人分成V 型或是R型。有学者认为血浆肾素(plasmarenin activity，PRA)<0．65p,g／(ml·h)为V型，PRA>0．65 Ixg／(ml·h)为R型或直接肾素<5斗g／ml为v型，> 5肛g／ml为R型。如果没有条件测定PRA或直接肾 素，可以先用利尿剂4周，如果血压下降良好则为v 型，如下降不好则为R型。 利尿剂的降压作用是公认的。在联合用药方面， 以利尿药为基础，加用其他类型的一线药物，效果会 比较理想。对无法分型(R或V型)的高血压患者 (或为过渡型患者)，效果欠佳。利尿药与老药B受 体阻滞剂合用，利尿剂可减轻B受体阻滞剂所致的 水钠潴留，B受体阻滞剂又可减轻利尿剂所致的心 率加快作用，故互为协同作用。利尿剂与新药ACEI 或ARB联合，利尿药可激活RAS系统使肾素分泌 增加，因而提高了ACEI或ARB的降压作用：另外． ACEI的保钾、镁作用抵消了利尿剂的排钾、镁作 用，从而达到协同作用。利尿剂在心衰的高血压病 人是最佳的选用药物，醛固酮拮抗剂安体舒通此时 应用更为合适。但利尿剂确实存在着对血糖、血脂、 电解质的影响，因而在临床使用上必须考虑此副作 用。 [参考文献] [1] 编辑部述评．降血压降血脂预防冠心病(ALLHAT)和JNC一7的 评论意见[J]．高血压杂志，2003，11(6)：503—504． [2]编辑部述评．介绍W方法治疗高血压[J]．高血压杂志， 2003，11(6)：505． 万方数据