_内经_理论指导内科杂症治疗举隅

2011年第 24卷第 4期 Gansu Journal of TCM,2011 Vol.24 No.4 《内经》不仅奠定了中医学独特的理论体系，更是一部 治病的法［1］。作为汉代以前临床医疗实践理论的汇编， 所涉及的病证有180多种，包括内、外、妇、儿、五官等各科， 其中以病证为名的篇章就有40多篇，不仅详述病证的临床 症状，分析病因病机，而且立法则，示方药，并对预后指明方 向，是后世中医学不断创新发展的基础，至今仍然具有重要 的实践价值。现结合临床就运用《内经》经典原理辨治内科 杂症的体会作一探讨，以就正于同道。 1 温肾排石法治疗肾、输尿管结石症 案 患者，女，45岁，2009年11月4日初诊。12天前 因左侧腰腹突发绞痛6小时来我院肾病内科就诊，经肾脏 彩超和双肾及输尿管造影检查诊断为左侧输尿管末端结 石。B超示：左侧输尿管末端膀胱入口处可见0.4cm的强回 声团，后伴声影；右肾多发性结石（最大0.4cm）。造影提示： 左侧肾盂膨大，输尿管起始段迂曲。住院经西医常规治疗 12天，左侧腰腹绞痛仍时有发作，复查B超提示结石仍在。 现因天气骤然变冷，凌晨5时突然发病。中医会诊：症见左 侧腰腹绞痛不已，面色白光白，形体瘦小；平素畏寒肢冷，腰 部发凉，遇寒则腰部时痛，小便清长，夜尿偏多，舌质淡胖苔 白厚，尺脉沉而无力。注射黄体酮、654-Ⅱ等西药多日，自感 口眼干燥，视物模糊。辨证为肾阳虚衰，气化失司。投温肾排 石中药内服，并建议停用西药。处方：黄芪30g，人参15g， 补骨脂15g，仙茅10g，淫羊藿10g，桂枝15g，木香9g，小 茴香15g，乌药10g，金钱草30g，海金砂20g，大黄8g，冬 葵子15g，王不留行15g，葶苈子15g，大枣6枚，白芍30g， 益母草30g，川牛膝15g，炙甘草6g。1剂/d，水煎分早、 中、晚服用，并嘱其多饮水，将每次尿液过滤观察结石排出 情况。4剂后复诊，自诉服药2剂时，腰腹疼痛消失，并先后 在尿液中发现数个直径为0.4cm大小的黑色结石。7剂后 再诊，精神良好，畏寒肢冷症状消失，腰腹疼痛未发作，舌淡 红苔薄白，尺脉有力，复查彩超所示双肾及输尿管未见结 石，临床痊愈。拟右归饮加黄芪、人参再服7剂善后。随访1 年，未复发。 按 肾、输尿管结石属中医“石淋”范畴，多以清热利 湿、行气化瘀通淋为法。在治疗中发现，中药排石，不能一味 的清利攻伐，应根据辨证加以补气、滋阴，甚则单用补益剂 排石［2］。这是由于肾结石的形成与肾阳虚衰，阴寒内盛，气 化失司有关。阳虚阴盛，气化无力，代谢失常，饮凝不化，久 积成石［3］。正如《素问·阴阳应象大论篇》所云：“阳化气，阴 成形……寒气生浊，热气生清。”《素问·灵兰秘典论篇》指 出：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”肾主水， 司气化，所谓“气化”是指肾气对膀胱所藏津液具有蒸化、升 清降浊、输布、形成尿液的功能，故谓“气化则能出焉”。明· 张介宾注解“津液之入者为水，水之化者由气，有化而入，而 后有出，是谓气化则能出焉”则更为精确。临证中也发现，肾 及输尿管结石症患者，一般尿频、尿急、尿痛等膀胱湿热的 淋证现不明显［4］，而是常因受寒或劳累致腰腹疼痛突然 发作不能缓解前来就诊。此类病人平素多伴有形寒肢冷，腰 部发凉，腰腿酸痛，小便清长，舌质淡嫩或胖大兼有齿龈，舌 苔多白，尺脉沉迟无力等肾阳不足的症状。依据《内经》“气 化则能出焉”的理论，在行气化瘀通淋排石的同时，温补肾 气则能增强肾阳的气化功能，有利于促进排石。 2 补气升阳法治疗眩晕病 案 某女，49岁，2010年4月19日初诊。头晕头痛反 复发作2年余，伴耳鸣、眼花、恶心欲呕、神疲倦怠、健忘等 症。头晕头痛以晨起为重，常感头部沉重不支，经常出现一 过性走路不稳。诸症遇劳加重，休息后缓解，平素月经量多， 近2年来，经期紊乱，先后不定。自服贞芪扶正冲剂、归脾丸、 复方阿胶浆等补气养血药效果不明显。平素血压正常，多种 理化检查均排除器质性病变。舌质淡嫩，舌体颤动，舌苔白 微腻，脉沉细弱，两寸不及。诊断为上气不足之眩晕，治当补 气升阳，健脾养血，投东垣益气聪明汤加味：黄芪45g，人参 15g，升麻6g，葛根15g，蔓荆子15g，白芍15g，黄柏6g， 柴胡6g，当归15g，川芎10g，桂枝 12 g，半夏 12 g，生姜 6g，茯苓15g，白术15g，大枣6枚，甘草6g。1剂/d，水煎 分早、中、晚服用。服药4剂，诸症明显减轻，舌质淡红，苔转 薄白，脉较前有力。原方续服6剂，诸症消失。随访6个月， 眩晕至今未再发作。 按 因气虚清阳不升引起的头晕、目眩、耳鸣等症称为 上气不足症，是与中气不足、下气不足相对而言的气虚的一 种表现［5-6］。运用《内经》“上气不足”原理，采用具有补气升 阳作用的益气聪明汤，随症加减治疗，每获良效。《灵枢·口 问》篇指出：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之 苦倾，目为之眩。”上气不足，则脑髓空虚，不养耳目，故见头 《内经》理论指导内科杂症治疗举隅 王 斌 嘉峪关市第一人民医院，甘肃 嘉峪关 735100 摘 要 《内经》中所阐述的诊疗学理论十分丰富，运用《内经》经典理论指导实践，能明确临证思路和方法，可显 著提高中医治疗内科杂症的临床疗效。 关键词 《内经》；内科杂症；中医治疗学；输卵管结石症；眩晕病；痤疮；便秘 中图分类号：R221 文献标识码：B 文章编号：1004- 6852( 2011) 04- 0057- 02 !!!!!!!!"! "!!!!!!!!"! " ·经验交流· 57 2011年第 24卷第 4期 Gansu Journal of TCM,2011 Vol.24 No.4 晕、耳鸣、头部沉重不支、目眩诸症。《东垣试效方》所载益气 聪明汤由黄芪、人参、甘草、升麻、葛根、蔓荆子、白芍、黄柏 组成，具有益气升阳，聪明智慧之功，用于治疗久病或因克 伐，脾胃虚弱，气虚鼓动无力而导致的气血不能充养脑窍的 头晕头重、耳鸣、目眩、健忘、神疲倦怠等上气不足症状。明· 薛己在《内科摘要》中指出：“此药能令广大聪明”，清·费伯 雄著《医方论》言：“此方重脾胃而兼治肝肾，立意最精”。据 文献报道，益气聪明汤在消除疲乏、眩晕，改善睡眠，提高记 忆力和视力，增加脑血流量等方面均有较好的疗效［7］。 3 清解肺胃、辛散开闭法治疗痤疮 案 某女，24岁，2010年10月11日初诊。面部丘疹暗 疮反复发作4年余。面额、两颊、下颌、胸背散在米粒大红色 丘疹，偶见脓疱，间杂黑头粉刺，面部色素沉着，大便每4日 排解1次，黏滞不爽，舌尖部红起芒刺，苔白腻，脉右寸关浮 弦有力。证属肺胃湿热毒蕴结，宜清解肺胃，佐以辛散开闭 散结。处方：桑白皮10g，枇把叶15g，蒲公英20g，败酱草 30g，紫花地丁15g，黄芩10g，生薏苡仁30g，麻黄6g，生 石膏30g，皂角刺15g，白芥子12g，僵蚕12g，大黄6g，莪 术10g，甘草6g。1剂/d，水煎分早、中、晚服用。服药7剂 后，丘疹开始部分消退，排便通畅，每1～2天1次。再服上方 7剂，皮疹基本消退，未起新疹，色素沉着变淡。随访3月未 复发，临床治愈。 按 痤疮多发于男女青春期，面部前额、两颊、鼻梁T 界及口鼻三角区为常发部位，胸背、颈部也可出现。以丘疹、 脓疱、结节有时可挤出白色碎米样粉汁为特征，久治不愈形 成硬结样暗疮，病变部位色素沉着，毛孔粗大甚至瘢痕。《素 问·生气通天论篇》有“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”的论 述，阐明了粉刺、痤疮产生的病因病机。劳作时阳气动而疏 泄，腠理开张，易出汗。若遇冷风、湿气侵袭，则阳气粹然凝 滞，腠理闭合，汗泄不畅，结于肌腠，而导致粉刺、痤疮、汗 疹、疖肿之类皮肤病。正如宋·王冰注说：“阳气发泄，寒水制 之，热悱内郁，郁于皮里，甚为痤疖，微作疿疮。”明·张介宾 进一步注解为“形劳汗出，坐卧当风，寒气薄之，液凝为皶， 即粉刺也。惹郁而稍大，乃成小疖，是名曰痤。”说明汗出当 风，毛孔闭塞，肺胃阳热不得宣泄是形成痤疮的主要病理基 础，文献报道肺经风热型约占70%［8］。根据《内经》粉刺、痤 疮发病原理，临证时以清解肺胃为主，辅以辛散开闭散结之 法，方选枇杷清肺饮［9］、五味消毒饮合麻杏石甘汤加减治 疗，辄获良效。 4 疏泄肝胆法治疗肝胆气滞型妇女习惯性便秘 案 某女，28岁，2010年4月2日初诊。大便秘结10 余年。常4～5日不便，便质硬，每次排便异常艰难，自服多种 排便药疗效均不稳定，近日因排便用力努挣导致肛裂而 就诊，伴心烦易怒、口苦，舌前部质红并有轻度裂纹，苔薄 白，脉左关弦实有力。辨证属肝胆气滞，疏泄失常，胃肠之气 郁滞不降，血虚肠燥之证，拟小柴胡汤合增液承气汤加减： 柴胡24g，黄芩12g，半夏12g，当归25g，白芍25g，生地 黄15g，玄参30g，麦门冬15g，厚朴10g，枳实10g，大黄 (后下)6g，郁李仁15g，益母草30g，莪术12g，桃仁10g， 炙甘草6g。1剂/d，水煎分2次服用，共7剂。服药2剂后， 排便质软通畅。二诊时大便每日1次，伴随症状消失，舌体 裂纹消失，舌质仍红，左关脉稍弦，生地黄加至25g，继服7 剂。三诊去大黄再服7剂，大便保持通常，1～2天排便1次， 质软，肛裂愈合。随访6个月未发作。 按 肝胆气滞型习惯性便秘属气秘范畴，临床较为常 见。此型便秘以排便艰难或排便不畅，排便时间延长为主 症，常常伴有胸胁胀满、心烦喜呕、口苦、舌苔白、脉弦等肝 胆气滞的临床表现，且病史较长，常规治法难以见效。《素 问·五脏别论篇》指出：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。” 肛门的启闭功能，依赖五脏之气的调节，而其启闭正常与 否，又影响着脏腑气机的升降，故为五脏使。魄门与五脏之 间关系密切，魄门的启闭需依赖于心神的主宰，肝气的条 达，脾气的升提，肺气的宣降，肾气的固摄，方能不失其常 度，可见，肝气的疏泄条达是人体正常排便的重要前提之 一。另外，《伤寒论》第230条：“阳明病，胸胁鞕满，不大便而 呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气 因和，身濈然汗出而解”。肝胆主气机疏泄，妇人常因邪郁少 阳或情志不遂，致肝胆气滞，枢纽不利，疏泄失常，阳明胃肠 腑气失降而导致便秘［10］。运用《内经》原理，以疏泄肝胆，降 胃肠腑气之法，遵《伤寒论》用小柴胡汤加减治疗，达到疏泄 肝胆气机，运转枢纽，通达内外，条达上下，通降胃肠腑气而 治疗便秘的目标［11］。 《内经》所蕴藏的诊疗学理论十分丰富［1］。例如依据 “诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，采用补气、温阳、散寒之 法，辨证治疗小便清长、大便稀溏如水及鼻涕、痰液、脓液、 带下清稀等病症；依据“有故无殒，亦无殒也”，确立治疗妊 娠病证的原则为“有邪可以攻邪，对孕妇及胎儿无损。衰其 大半而止，过者死”；依据“阳气者，精则养神，柔则养筋”原 理，用温补肾阳之法治疗阳气不足的精神倦怠、筋脉拘挛。 此类例证不胜枚举。可见，运用《内经》经典理论指导临床可 显著提高中医辨治内科杂症疗效。 参考文献 ［1］ 王庆其.内经选读［M］.北京：中国中医药出版社，2007：20. ［2］ 周文德，温建余.补肾排石汤治疗尿路结石 42例［J］.云南中 医中药杂志，2007，28( 10)：26. ［3］ 李均展，李刚.尿石病证举隅［J］.中医药学报，2009，37( 6)： 78- 79. ［4］ 陈治国.温阳通利治疗泌尿系结石 31例［J］.浙江中医杂志， 2008，43( 3)：159. ［5］ 胡玉灵，徐秀芝.浅谈上气不足症之治疗［J］.内蒙古中医药， 2010，29( 1)：55- 56. ［6］ 陈慧娲.陈宝贵治疗眩晕的经验［J］.河北中医，2010，32(10)： 1445- 1446. ［7］ 高小刚，刘菁.益气聪明汤化裁治疗老年期自觉衰老症疗效 观察［J］.实用中医内科杂志，2007，21( 4)：60. ［8］ 崔蕊.痤疮治验举隅［J］.吉林中医药，2010，30( 7)：618. ［9］ 马友.枇杷清肺饮治疗痤疮 120例［J］.中国民间疗法，2010， 18( 7)：31. ［10］裴永清.伤寒论临床应用五十论：增订本［M］.北京：学苑出版 社，2005：113- 114. ［11］袁晓琳，马健.小柴胡汤加减治疗妇女习惯性便秘［J］.时珍 国医国药，2007，18( 3)：675. 收稿日期：2010- 12- 02 作者简介：王斌( 1966—)，男，主治医师。研究方向：中医内科 杂症的治疗。 58