半腱肌腱等长重建膝关节后外侧复合体
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半腱肌腱等长重建膝关节后外侧复合体
石仕元 曹国平 郑琦
【摘要】 目的通过研究膝关节外侧副韧带在股骨髁上的等长点,采用半腱肌腱等长重建膝关节
后外侧复合体,并探讨其临床结果。方法 自2001年2月至2005年2月,对18例膝关节后外侧复合
体陈旧性损伤患者采用自体同侧半腱肌腱等长重建。男12例,女6例;年龄19~52岁,平均39岁。术中
将半腱肌腱双折后从腓骨头外侧副韧带止点的骨隧道穿入,从胭腓韧带止点的骨隧道穿出;...
生堡置抖基志2Q鳗生§且筮2§鲞筮§期gh也』Q堕h!P,△女牲韭2鲤§,y!!:2§,盟Q:S
半腱肌腱等长重建膝关节后外侧复合体
石仕元 曹国平 郑琦
【摘要】 目的通过研究膝关节外侧副韧带在股骨髁上的等长点,采用半腱肌腱等长重建膝关节
后外侧复合体,并探讨其临床结果。
自2001年2月至2005年2月,对18例膝关节后外侧复合
体陈旧性损伤患者采用自体同侧半腱肌腱等长重建。男12例,女6例;年龄19~52岁,平均39岁。术中
将半腱肌腱双折后从腓骨头外侧副韧带止点的骨隧道穿入,从胭腓韧带止点的骨隧道穿出;然后分别
固定在其股骨外侧髁的等长点上。通过观察膝关节内翻和外旋的稳定性,判断膝关节后外侧结构的稳
定性。结果外侧副韧带腓骨附着点至股骨附着点的前方或前下方8~10mm处具有较好的等长性;而
腓骨后上方的胭腓韧带附着点与胭肌腱股骨附着点相对等长。重建术后随访12~24个月,平均14个
月。18例患者完全伸直位均无内翻不稳,屈膝30。位时膝关节I度内翻不稳2例。3例屈膝300和900位
小腿外旋增加50一80,平均6。;14例外旋和健侧相同;l例外旋减小。结论应用半腱肌腱等长重建膝关
节后外侧复合体能有效恢复膝关节后外侧结构的稳定性,手术创伤相对较小,是一种理想的重建方法。
【关键词】膝关节;韧带,关节;关节不稳定性
boH增tricrecons仃Ⅵc廿onofkneeposterolateraIcompIexwiththe∞miten曲osustendon删舶i—
yu觚,CA0G啪-pi,眵刀踟融Dep帆舢m0,D疗^op∞d汛,日凹够^ouRedCrossH唧i£面三b够^o“
3io003.Ch打m
【Abs位即t】Obj佻廿veTbexploretheisometricattachmentsiteoftllepostemlatemlstmctureinthe
femorallateralcondyleandintroduce出eme出odofkneeposterolateralcomplex(PLC)reconstnlc£ionwith
thesemitendin08ustendon.M柏odsIsometricreconstmctionofthechmnicPIJCiniuryofkneeiointin18
cases,wereperfomedwitllthesemitendinosustendonf南mFebmary2001toFebmary2005.0fa11patients,
therewere12malesand6females,averageagewas39years01d(range,19—52yearsold).Allcaseswere
chronicinjudes,withdurationof1.5—14montlls.3case8weresimplePLCin;ury,10caseswerePLCinjury
withposteriorcmciateligament(PCL)injury,2ofwhichhadundergonePCLreconstmctionabout6.5
months.3casescombinedwitllanteriorcmciateligament(ACL)iniury,2casescombinedwithACLand
PCLiniury.Toputinthedoublesemitendinosustendonf如mthebonytunnelofanatomicalinsenionoftlle
fibularcollateralligmentincaputfibulaeandputoutf而m出ebonytunnelofanatomicalinsertionofthe
popliter06bularligmentinthecaputfibulae,thenfixthemrespectiVelyin山eisometicbonytunnelofthe
femomllateralcondyle.ThepostemlateralstabilityofthekneewasevaluatedmailIly山mu小examination
v咖sinstability0fkneeandextemalmtationmngeofleg.ResllltsItwasrelativelyisometricf而mtlle
femoralattachmentsiteofthepoplitealtendontotheanatomicalinsertionoftllep叩literof西ularligmentin
thecaputfibulae.Thebetterisometricattachmentsitewasf而mtheanatomicalcaputfibulaeattachmemsite
to8—10mminf而ntoftlleanatomicalfemomlattachmentsiteoftllelateralcoUateml1igamem.Theaverage
follow—upperiodwas14montIls(12—24montlls).Therewasnov咖skneeinstabilityinfuUextension.At
30。nexion,one一肿devarusinstabilitywasfoundin2.At30。and90。nexion,extemalmtationrangein.
creasedby60in3cases,remainedthesamein14cases,anddecreaLsedin1 case,aIlcomparedwiththe
healthyside.GDnclusionThemethodpmvidedgoodstabilityforthekneeandacquiredsatisfactoryclinical
results.
【Key啪rds】l(1leejoint;“gaments,micular;JointiIlstabil崎
膝关节后外侧复合体(posterolateralcomplex,
PLC)也称后外侧结构。在临床上PLC损伤数量明显
少于膝前内侧和后内侧结构损伤,但也并不少见,且
容易漏诊。据统计,急性PLC损伤占膝关节所有韧
作者单位:310003杭州市红十字会医院骨科(石仕元、郑琦);杭州
市萧山区中医院骨科(曹国平)
-525·
·临床研究-
带损伤的2%⋯。PLC由静力性稳定结构和动力性稳
定结构共同组成,对膝关节后外侧起主要稳定作用
的结构为外侧副韧带、胭肌腱和胴腓韧带。PLC解剖
结构的复杂性导致其损伤后功能重建十分困难,虽
然国内外已报道了不同的重建方法,但重建效果不
一。如何用最简单的重建方法获得满意的膝后外侧
稳定性,始终是膝关节外科的研究方向。我们通过对
万方数据
·526· 生堡置科塞志2鲤鱼生8旦筮2§鲞筮8期£h也』Q韭hQP,△坠牲煎2四鱼,y!!.2鱼,盟!:S
外侧副韧带和胭腓韧带股骨侧等长点的测定,采用
双股半腱肌腱重建PLC,获得良好效果。
资料与方法
一、一般资料
本组为2001年2月至2005年2月间收治的病
例,共18例,男12例,女6例;年龄19~52岁,平均
39岁。均为陈旧性损伤,病程1.5~14个月。3例为单
纯的PLC损伤;10例合并后十字韧带(posteriorcm.
ciateligament,PCL)损伤,其中2例为PCL重建术后
6.5个月;3例合并前十字韧带(anteriorcmciatelig-
ament,ACL)损伤;2例同时合并ACL、PCL损伤。根
据术前X线检查结果,没有膝关节内翻病例。术前
膝关节有不同程度的疼痛、打软腿和步态异常症状。
主要通过内翻应力试验和俯卧位小腿外旋试验判断
PLC是否完全损伤,并在手术中得到证实。
二、手术方法
首先在关节镜下对所有损伤的十字韧带进行重
建。采用自体2~3股胭绳肌腱和微型钢板纽扣或骑
缝钉重建PCL[21;采用4股胭绳肌腱和微型钢板纽
扣或骑缝钉重建ACL。患侧胭绳肌腱供区不足时可
自健侧切取。
(一)手术人路:患者仰卧位,切口起自腓骨颈平
面,沿腓骨头前缘、股二头肌长头腱前缘向近侧切
开,长8~10cm,暴露髂胫束、股二头肌长头腱及腓
骨头。在髂胫束后缘切开,暴露股骨外侧髁、外侧副
韧带、胴腓韧带与胭肌腱,仔细解剖分离腓总神经
并加以保护。探查损伤的情况,确定手术方式。
(二)重建韧带的等长点观察和骨隧道的建立:
暴露股骨外侧髁的外侧副韧带与胭肌腱的附着部和
腓骨小头的外侧副韧带与胭腓韧带的附着部,切除
韧带残端。首先建立腓骨头侧外侧副韧带和胭腓韧
带的骨隧道,采用与双折的半腱肌腱截面口径相匹
配的骨钻(直径约4.5mm)从腓骨头外侧副韧带解
剖附着点向腓骨头内下方钻骨隧道,再从腓骨头后
上方相当于胭腓韧带附着点处向腓骨头外下方钻骨
隧道,两隧道远端出口应相距10mm左右。将丝线
一端穿过外侧副韧带骨隧道,另一端放置在股骨外
侧髁外侧副韧带解剖附着点前方或前下方8~10mm
处,屈伸膝关节,观察丝线的长度变化,找到等长点。
用直径4.5mm的骨钻向内、向前300方向建立重建
外侧副韧带的骨隧道,长约30mm;再改用直径2.5
mm的克氏针向股骨内侧髁穿通,注意不要穿入髁
间窝内。用同样的方法在胭肌腱的解剖附着点上建
立重建胭腓韧带的骨隧道,胭肌腱的解剖附着点与
胭腓韧带的腓骨附着点有较好的等长性。观察到胫
骨后外角至股骨外侧髁胭肌腱附着点在膝关节屈伸
过程中不存在等长性。
(三)肌腱的切取、植入和固定:在胫骨结节内下
方做3cm左右切口,暴露半腱肌腱,用取腱器套取
半腱肌腱,将其双折,两端用1号可吸收缝线予以编
织缝合后备用,如果不用阻滞螺钉固定,而是将韧带
固定于股骨内侧髁上,则需用3号不可吸收缝线予
以编织缝合后备用。先将编织好的肌腱从腓骨头外
侧副韧带隧道口穿人并从腓骨头内下方隧道出口穿
出,再从腓骨头外下方隧道出口穿入,从胭腓韧带附
着点隧道人口穿出(图1)。用长针将编织线从股骨
外侧髁骨隧道向内侧髁引出并拉紧缝线,在股骨外
侧髁上用阻滞螺钉固定(图2),或者在股骨内侧髁
上打结固定于小钢板、纽扣或自制骑缝钉上。修复后
外侧关节囊、股二头肌长头腱及髂胫束等软组织。
外侧副韧带等长止点
外侧副韧带解剖止点
重建后的胭腓韧带
重建后的外侧副韧带
图l PLC等长重建方法示意图
图2双股半腱肌腱重建PLC,近端用阻滞螺钉固定
三、术后康复和随访
术后在膝关节完全伸直位用可调支具固定4
周,积极行股四头肌的等长收缩锻炼。4周后开始调
节支具活动度,逐渐开始有限的主动屈伸膝关节活
万方数据
生堡置整杂志2Q竖生8且箍2鱼鲞筮8期£h边』Q丛丛P,△丛耻壁2Q竖,yQ!:2鱼,盟Q:8 ·527·
动。3个月后,在支具固定下负重行走。6个月后参加
正常的工作和体育运动。术后定期随访,检查膝关节
伸直和屈曲30。的内翻不稳程度及屈曲300位和90。
位小腿外旋的程度。
结 果
术中观察到外侧副韧带腓骨头附着点至其股骨
附着点的前方或前下方8~10mm处具有较好的等
长性,韧带在膝关节屈曲00、900、1200位均保持相对
等长;腓骨后上方胭腓韧带附着点至胴肌腱股骨附
着点之间也具有较好的等长性;胫骨后外侧角和胭
肌腱股骨附着点之间不具有等长性。
术后随访12~24个月,平均14个月。18例患者
完全伸膝位时均无内翻不稳;屈膝30。位,I度内翻
不稳2例。屈膝300位和900位,3例小腿外旋增加
50~80(平均60),14例小腿外旋与健侧相同,1例外
旋减少,但<50(表1)。膝关节屈膝活动度为1100~
135。,1例伸膝受限100。按照Lysholm膝关节功能
评定标准[3],对16例患者的术前、术后进行评分(表
1),另外2例在外院行PCL重建术后6.5个月的患
者,缺少术前的临床资料。
讨 论
一、PLC的结构和功能
膝关节PLC是膝关节后外侧区域肌腱、韧带和
关节囊等结构的总称,主要结构有外侧副韧带、胭肌
腱和胭腓韧带复合体,次要结构有膝关节后外侧关
节囊、豆腓韧带、弓状韧带、髂胫束、股二头肌腱及腓
肠肌外侧头。其中外侧副韧带、胴肌腱和胭腓韧带复
合体具有解剖学的稳定性,也是必须重建的韧带结
构。外侧副韧带主要防止膝关节内翻,同时也辅助防
止胫骨外旋和后坠;它起于腓骨头前外侧,止于股骨
外侧髁,为长约5cm的强韧圆索,屈膝时松弛,伸直
时紧张。我们对6具新鲜尸体标本进行测量观察,膝
关节在屈曲00、90。、120。位时长度变化为7.5~10.5
mm;在膝关节屈伸过程中,其腓骨小头解剖附着点
至股骨髁解剖附着点的前方或前下方8~10mm处
保持等长,有很好的等长性。腓骨小头胴腓韧带附着
点和股骨髁胴肌腱附着点之间也有很好的等长性。
胭肌腱复合体包括动、静两部分,前者有胭肌腱,后
者有胭腓韧带。胭腓韧带起于腓骨小头后上方,向上
呈扇形附着于胭肌肌肉肌腱交界处;宣芸等H1在50
具尸体标本上对其进行测量,前侧缘长(14.59±
2.84)mm,后侧缘长(7.75±2.00)mm,宽(8.56±1.52)
mm,厚(2.93±0.44)mm。它与胴肌腱协同作用以防
胫骨外旋,在对抗胫骨后移、内翻上也有辅助作用。
二、PLC损伤的临床诊断和治疗
PLC损伤的主要临床症状为膝关节的后外侧疼
痛,上、下楼梯或走坡路时打软腿,行走时不能扣锁
膝关节,呈内翻、外伸步态,有时出现保护性屈膝。诊
断的体检试验有后外侧抽屉试验、反轴移试验、外
旋一反屈试验、俯卧位小腿外旋试验、内翻应力试
验、后抽屉试验等。一般情况下,通过俯卧位小腿外
旋试验和内翻应力试验就可以诊断。俯卧位小腿外
旋试验可在300和90。两个屈膝角度进行,用力外旋
足部,测量足内侧缘与股内侧的夹角,和健侧相比
较>10。可确定为异常,如果300阳性、900阴性则提示
PLC损伤,如果300阳性、90。阳性提示PLC和PCL
均损伤。膝关节屈曲30。位内翻应力试验阳性提示
外侧副韧带损伤,如果膝完全伸直位外翻时也有明
显的不稳,应考虑合并十字韧带损伤。PLC损伤容易
诊断,但也很容易漏诊。单纯外侧副韧带损伤及PLC
损伤均少见,多数情况下合并十字韧带损伤,故对十
字韧带损伤患者应仔细检查PLC的完整性。
PLC损伤后引起膝关节后外侧不稳,膝关节内
旋时ACL压力增大,外旋时PCL压力增大,会导致
ACL、PCL修复重建的失败[5]。修复重建PLC,恢复后
外侧结构的稳定性显得十分重要。急性损伤时首选
全面解剖修补,疗效较陈旧性损伤更好。在无法修补
的情况下,提倡韧带结构重建。重建前应拍摄双下肢
表l手术前后屈膝300位小腿外旋较健侧增加的角度及Lysholm评分(互螺)
万方数据
·528· 生堡置抖塞志趔§生!月箍2§鲞箜8翅£h也』Q韭h鲤,△H耻§12Q煎,y!!.2§,盟Q8
全长负重位X线片以确定双下肢有无力线异常,如
有明显内翻畸形,应先行胫骨高位的外翻截骨术,以
免因应力与负荷过度而导致重建的PLC失败[6】。
三、PLC重建方法的探讨
PLC的重建目前尚无公认的方法,有代表性的
方法主要有以下几类:(1)Hughston等盯1应用外侧副
韧带、腓肠肌外侧头和胭肌腱的骨附着点带骨组织
一并切下往前上方移位紧缩的方法来治疗PLC的
损伤。(2)Miiller[81切取部分股二头肌长头腱或髂胫
束重建外侧副韧带和胭肌腱,胭肌腱附着于胫骨后
上角。(3)Veltri等‘61主张对有损伤的PLC均应解剖
重建,切取末端为蒂的股二头肌腱用螺钉固定在股
骨外侧髁上重建外侧副韧带,再分成两束,一束固定
在胫骨后上角,另一束固定在腓骨小头后上方。(4)
FaIleUi等‘9,101在1996年
了用远端带蒂的股二
头肌长头腱重建外侧副韧带和胭腓韧带,2002年
又报告了采用游离半腱肌重建外侧副韧带和胭腓韧
带,其股骨端重建于同一位置上。(5)赵金忠[1¨改进
了F舳elli等的重建方法,采用股二头肌长头腱,按
照外侧副韧带、胭肌腱和胭腓韧带的起止走行对
PLC进行了解剖重建。
归纳这些重建的方法,主要的区别在于:(1)哪
些韧带结构需重建;(2)重建的韧带附着点在什么位
置上;(3)用何种移植物。我们认为重建PLC的目的
在于防止胫骨外旋不稳和膝关节内翻不稳。重建的
附着点选择在等长点上更能保持膝关节屈伸过程中
的稳定性,而且外侧副韧带股骨附着点前移到等长
点上后还能增大阻抗胫骨外旋的力臂。自体胭绳肌
腱、股二头肌长头腱等都是理想的移植物。在重建哪
些韧带结构的问
上,外侧副韧带必须进行结构重
建,而胭肌和胭腓韧带复合体由于无法做到真正的
结构重建,各学者有不同的观点,主要意见在于重建
的韧带远端附着于腓骨上、胫骨上还是胫腓骨上均
重建。我们通过临床观察认为单纯等长重建在腓骨
上更具优势:(1)胭肌作为一个动力性稳定结构不能
解剖重建;(2)胫骨后外角至股骨外侧髁胭肌腱附着
点在膝关节屈伸过程中不存在等长性,而腓骨后上
方的胭腓韧带附着点和胭肌腱股骨附着点有很好的
等长性;(3)附着于胫骨后上角的移植物与股骨外侧
髁有明显的摩擦撞击,也容易引起韧带松弛而失效;
(4)可以省去胫骨隧道的准备,减少创伤。
参考 文 献
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科杂志,2004,24:141—145.
(收稿日期:2006—04—25)
(本文编辑:马英)
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