2017神经内科学主治知识备考：脑血栓形成

2017神经内科学主治知识备考：脑血栓形成　　脑血栓形成是脑梗死最常见的类型。是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死出现局灶性神经系统症状。　　【病史采集】　　(一)起病较缓慢，常在夜间睡眠，安静休息的状态下出现症状，逐渐加重或呈阶段性进展。　　(二)多见于50岁以上的中老年患者，平素有动脉硬化或反复发作的一过性脑缺血病史，青年患者要注意是否有风湿，钩端螺旋体病或其它原因所致脑脉管炎。　　(三)神经系统局限性受损征(如偏瘫、失语)比较明显，而意识障碍往往较轻。　　【物理检查】　　1、颈内动脉血栓　　(1)起病缓慢：侧枝循环良好，可无症状。侧枝循环不良(脑瘤型症状)进行性颅高压征，双侧性进行性痴呆。　　(2)起病急：侧枝循环良好─TIA、癫痫、失语，一过性偏瘫。侧枝循环不良──表现完全性率中，出现三偏征。　　2、大脑前动脉血栓　　(1)大脑前动脉主干及分出前交通动脉前阻塞，一般无临床症状。　　(2)大脑前动脉主干在分出前交通动脉后阻塞：双侧肢体额叶性共济失调，对侧肢体痉挛性偏瘫，肢瘫下肢重于上肢，可有排尿困难，伴有轻度感觉障碍，主侧半球可有运动性失语和肢体实用症，并常出现精神症状。　　(3)眶动脉和额极动脉阻塞因侧枝循环良好可无症状，有时可出现短暂性肢体共济失调，肌张力减低，腱反射亢进和强握反射。　　(4)胼缘动脉阻塞：对侧下肢瘫及感觉障碍，伴小便障碍，旁中央动脉阻塞出现对侧下肢单瘫。　　3、大脑中动脉血栓　　(1)中央支阻塞：对侧上下肢同等程度瘫，可出现肌萎缩。　　(2)分出中央动脉后主干阻塞：以面、舌及上肢瘫为主的偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，主侧半球有混合性失语。　　(3)额顶升动脉阻塞：以面、舌、上肢为主偏瘫，偏身感觉障碍，皮层性感觉障碍，主侧半球出现运动性失语。　　(4)顶后动脉阻塞：感觉性失语，失用、失算，视觉空间定向障碍，失认等。　　(5)颞后动脉闭塞：命名性失语，感觉性失语。　　4、椎基动脉血栓：轻者可无症状，重者有：　　(1)头痛：眩晕、恶心、呕吐、呃逆。　　(2)眼球运动障碍，复视，面瘫，吞咽困难，声嘶，耳聋，咀嚼困难。　　(3)偏瘫，偏身感觉障碍，四肢瘫与感觉障碍。　　(4)颅神经长束受损交叉性瘫。　　(5)意识障碍(系网状结构受损)。　　(6)出现霍纳(Horner)氐征。　　(7)一侧或双侧性共济失调。　　(8)黑蒙，眼花等。　　5、小脑后下动脉血栓(延髓背外侧综合征)　　(1)病灶侧面部痛温觉消失。　　(2)病灶侧软腭及声带麻痹。　　(3)病灶侧肢体共济失调。　　(4)病灶对侧肢体驱干痛触觉消失。　　(5)病灶侧出现霍纳氏征。　　(6)眼球震颤。　　6、大脑后动脉血栓(较少见)　　(1)主干血栓：偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，丘脑综合征以深感觉障碍为主，自发性疼痛，感觉过敏，命名性失语，可有病侧动眼神经麻痹。　　(2)大脑后动脉皮层动脉阻塞：偏盲，主侧半球有失读及感觉性失语。　　(3)距状裂动脉阻塞，皮层性偏盲。　　(4)旁正中动脉阻塞Weber综合征：同侧动眼神经麻痹(眼脸下垂，眼球外斜，眼球向上，内收及向下运动不能，瞳孔扩大，对光反射消失)对侧偏瘫。　　暂时性完全性遗忘症多是大脑后动脉血栓所致。　　7、腔隙性脑梗塞：是脑实质深穿支梗塞病灶,限于1.5-2.0cm以下脑梗塞，目前已分出22种临床表现。　　(1)有长期高血压，动脉硬化，心脏病史多在50岁发病。　　(2)起病缓慢，症状数小时或数天达高峰。　　(3)临床症状较轻，多无头痛呕吐及意识障碍。　　(4)神经系统体征较局限，单纯性面，舌瘫或单纯运动瘫或感觉障碍，共济失调性轻偏瘫，呐吃-手笨拙综合征等。　　(5)脑脊液，脑电图，血管造影均无异常。　　(6)CT扫描可确诊在基底节，丘脑，桥脑深穿支供血区，有0.2～2.0cm低密度区。　　8、分水岭梗塞：指两条动脉供血之间边缘带部位缺血性损害。　　(1)基底节区分水岭梗塞：有高血压，风心病等病史。急性，亚急性起病，无意识障碍，无头痛，头昏，恶心，呕吐，起病时血压高或低，体征较局限，CT扫描有典型表现，有前、后、上、下外侧，混合等型。　　(2)皮层分水岭梗塞，症状基本同上，CT表现有前、后和皮层下型。　　(3)脑脊液：压力多正常，缺血范围较广泛时，压力也可增加，蛋白质和细胞数多数正常。　　(4)入院前先作CT扫描，必要时核磁共振。脑血管造影能直接显示脑血管的形态，动脉有无闭塞或狭窄等。　　【治疗原则】　　(一)药物治疗　　1、低分于右旋糖酐：250-500毫升静脉注射，或丹参10～20毫升静脉注射，每日一次，可连续用10～14天。　　2、无禁忌症可应用肝素、PSS、抗血栓酶等抗凝剂。　　3、急性期后可用胞二磷胆碱250-500毫克加入5%葡萄糖500毫升静滴，可适当应用复方氨基酸、新鲜血浆。　　4、钙离子拮抗剂，如尼莫地平、尼莫通、脑溢嗪、西比林、心痛定等口服。　　5、其它如潘生丁50～75毫克,每日3次,阿斯匹林0.3～0.6克，每日1～2次。　　6、病变范围较大者，可酌情短期内甘露醇及皮质激素(如地塞米松)，可减轻或预防脑水肿的发生。　　7、护脑药，同脑出血。　　(二)针灸，理疗，体疗：在恢复期应用。　　(三)手术治疗：对于颅外颈内动脉狭窄和阻塞，可酌情施行手术治疗。颅内动脉闭塞可采用颅内颅外动脉吻合术，大脑中动脉完全栓塞也可考虑手术治疗。　　三、疗效评定：　　(一)治愈：同脑出血。　　(二)好转：同脑出血。