甲旁亢共识

甲旁亢共识 甲旁亢合理应用共识 慢性肾脏病(CKD)，特别是肾功能不全患者常常存在着矿物质代谢的紊乱，其可以引起全身多系统的损害，包括骨病和心血管疾病。根据K/DOQI指南的建议，从CKD3期就应开始进行有关的检测和治疗。监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平。 继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，其不仅可引起骨骼的严重损害，而且可以加重钙、磷代谢异常，引起皮肤瘙痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。 活性维生素D是治疗SHPT的重要药物，不仅有利于继发性甲旁亢相关骨病的治疗，也有利于SHPT所致的其他全身脏器损害的好转。但是使用活性维生素D不加监测，又会导致一系列不良后果。因此，必须合理使用活性维生素D，并严格监测血iPTH、钙、磷和钙磷乘积(Ca×P)等。 一、 CKD患者校正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平的目标值 根据CKD的不同分期，要求血iPTH及钙、磷水平维持在目标值范围(表1)。钙磷乘 2222积应,55mg/dl(4.52mmol/L)。 二、继发性甲旁亢的治疗原则 (一)降低血磷 1、限制饮食中磷的摄入:每日摄入量控制在800,1000 mg以内。 2、磷的结合剂的使用:用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者。 (1)含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷作用。(为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500 mg/d，包含饮食在内的总钙摄入量应低于2000 mg/d)。 (2)有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可选择不含钙的磷结合剂，如RenageL(Sevelamer HCL)、碳酸镧等。 (3)如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷[,2.26 mmol/L(,7 mg/dl)]，可短期(3,4周)使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。 3、充分透析:增加透析频率和时间有助于磷的清除。 (二)调整血钙 CKD各期患者均应维持血钙在靶目标值范围。对于对于低血钙伴有低钙症状或iPTH高于目标值范围者，可补充钙剂或使用活性维生素D制剂，同时须防止高血钙。透析患者血钙浓度,2.54 mmol/L(10.2 mg/ml)时应采取措施，如减少或停用含钙制剂及活性维生素D、使用低钙透析液(1.25 mmol/L或更低)等。 (三)活性维生素D的应用 应根据iPTH水平，合理应用活性维生素D。在应用过程中密切监测iPTH、钙、磷水 平，调整药物剂量。 (四)经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT(iPTH持续,800 pg/ml)，并且有顽固的高钙血症和(或)高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。 三、继发性甲旁亢时活性维生素D的合理应用 (一)作用机制 1(直接作用:作用于甲状旁腺，降低PTH基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制PTH的合成与分泌。 (间接作用:促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈性抑制PTH分泌。 2 (二)适应证 1(CKD 3、4、5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围时(CKD3期,70 pg/ml，CKD4期,110 pg/ml，CKD5期,300 pg/ml)，需给予活性维生素D制剂。 22 2(活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使Ca×P,55 mg/dl。 3(无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。 (三)活性维生素D的使用方法 目前国内的活性维生素D制剂有1,25(OH)D及1-ct羟维生素D，下面就1,25(OH)2D3233 的应用方法推荐如下。 1(小剂量持续疗法:主要适用于轻度SHPT患者或中重度SHPT患者维持治疗阶段。 用法:0.25 μg 每天1次，口服。 剂量调整: (1)若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25%,50%，甚至隔日服用。并根据iPTH水平，不断逐渐调整剂量，避免iPTH水平的过度下降及反跳，直至以最小剂量维持iPTH在目标值范围。 (2)如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的50%，治疗4,8周后iPTH仍无下降或达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。 2(大剂量间歇疗法(冲击疗法):主要适用于中重度SHPT患者。 用法:iPTH 300,500 pg/ml，每次1,2 μg 每周2次，口服;iPTH 500,1000 pg/ml，每次2,4 μg，每周2次，口服;iPTH,1000 pg/m，每次4,6 μg，每周2次，口服。 剂量调整: (1)如果经治疗4,8周后，iPTH水平没有明显下降，则每周1,25(OH)D的剂量增23加25%,50%。 (2)一旦iPTH降到目标范围，1,25(OH)D剂量减少25%,50%，并根据iPTH水平，23 不断调整1,25(OH)2D3剂量。最终选择最小的1,25(OH)D剂量间断或持续给药，维持iPTH23 在目标范围。 (四)应用活性维生素D治疗时，血iPTH、钙、磷水平的监测 1(CKD3、4期患者: (1)血钙、磷:在最初治疗的3个月内至少每月测定1次，以后可改为每3个月测1次; (2)血清iPTH:在最初治疗的6个月内至少每月测定1次，以后可改为每3个月测1次。 2(CKD5期患者: (1)血钙、磷:在最初治疗的1,3月内至少每2周测定1次，以后可改为每月测1次; 2)血清iPTH:在治疗的前3个月内至少每月测定1次(最好每2周测1次)，当达 ( 到目标范围后，可每3个月测1次。见表2。 3(在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性维生素D冲击治疗或体内血钙、磷、iPTH变化大时，应根据病情相应增加对血钙、磷和iPTH的监测频率，及时调整治疗。 (五)应用活性维生素D常见的不良反应及其对策 1(常见不良反应:血钙及血磷升高。此外，活性维生素D应用不当可使iPTH过度抑制，则可能导致动力缺失型骨病发生。 2(对策: (1)严密监测血钙、磷、iPTH及钙磷乘积水平。 (2)若有血磷升高，首先积极降磷。 (3)如血钙,2.54 mmol/L(10.2 mg/ml): ?应减少或停用含钙的磷结合剂;有条件时使用不含钙的磷结合剂; ?严重高血钙时应减量或停用活性维生素D，待血钙恢复正常再重新开始使用; ?对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液(1.25 mmol/L或更低)透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血压。 (4)建议活性维生素D于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。